Abstract

Achtergrond: De natuurlijke geschiedenis zonder behandeling van een grote serie hemifaciale spasme (HFS) patiënten is niet goed gedocumenteerd. Doelstelling: Het doel van deze studie was het karakteriseren van de natuurlijke geschiedenis en de klinische uitkomst bij patiënten met HFS. Methoden: De eerste bezoeken van alle 2.155 patiënten en de diagnose van HFS vonden plaats tussen 2001 en 2010. Bij 1.775 van de patiënten werden drukvaten geïdentificeerd op magnetische resonantie beeldvorming. Hiervan excludeerden we 1.469 patiënten (82,8%) die microvasculaire decompressie kregen, 101 (5,7%) die de kliniek bleven bezoeken voor botulinetoxine-injecties, en 9 (0,5%) die overleden of aan andere ziekten leden. Tweeënnegentig (5,2%) van de patiënten werden niet meer opgevolgd; de overige 104 werden 5-42 jaar (gemiddeld 12 jaar) opgevolgd na het begin van de symptomen van HFS. Resultaten: De aandoening was verergerd bij 11 (10,6%) van de 104 patiënten en stationair bij 40 (38,5%) gedurende 6-42 jaar (gemiddeld 13 jaar). Tien (9,6%) verbeterden gedeeltelijk gedurende 7-18 jaar (gemiddeld 11 jaar). Drieënveertig (41,3%) waren in remissie tussen 2 maanden en 23 jaar (gemiddeld 6,4 jaar) na het begin en vereisten geen verdere behandeling gedurende 5 maanden tot 13 jaar (gemiddeld 5,7 jaar). Conclusie: Deze studie biedt nuttige informatie aan HFS-patiënten voor het begrijpen van de ziekte en het bepalen van de behandeling.

© 2017 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Hemifaciale spasmen (HFS) worden gekenmerkt door unilaterale, paroxysmale, onwillekeurige bewegingen die optreden in de spieren die worden geïnnerveerd door de ipsilaterale aangezichtszenuw. De onwillekeurige contracties beginnen gewoonlijk in de musculus orbicularis oculi en breiden zich geleidelijk uit naar de andere spieren die betrokken zijn bij de gelaatsuitdrukking. Aangezien HFS het aangezicht kan aantasten, leidt een langdurige ziekte vaak tot sociaal isolement. Dergelijke problemen beïnvloeden steevast het zelfbeeld van de patiënt en zijn tevredenheid met verschillende aspecten van het leven. HFS is toegeschreven aan compressie van de aangezichtszenuw door een ectopische anatomische of pathologische structuur die resulteert in ephaptische transmissie .

Tot op heden is er consensus bereikt dat de meeste patiënten behandeling nodig hebben omdat HFS zelden spontaan remiteert . De meeste studies hebben behandeling met medicijnen onbevredigend gevonden . Anderzijds hebben vele studies de doeltreffendheid van botulinumtoxinetherapie of microvasculaire decompressie (MVD) bij de behandeling van HFS vastgesteld .

Veel patiënten zijn nieuwsgierig naar wat er zal gebeuren als zij niet worden behandeld. Zij besteden ook veel tijd aan het nadenken over het al dan niet ondergaan van een behandeling vanwege de kosten, beperkingen en risico’s die daaraan verbonden zijn. Bovendien verwachten zij spontaan te verbeteren omdat er spasme-vrije intervallen zijn.

De natuurlijke geschiedenis zonder behandeling van een grote serie HFS patiënten is nooit goed gedocumenteerd. Eerder onderzoek heeft de klinische uitkomst na botulinum toxine therapie of MVD gerapporteerd. In de studie van Mauriello en Aljian over 13 HFS patiënten met botulinum toxine injecties, werden 7 continu behandeld en 1 had 1 injectie met goede resultaten, maar had niet voldoende last om terug te komen voor herinjectie. Er waren geen patiënten in remissie. In de studie van Mauriello et al. werden 55 van 119 patiënten behandeld met botulinum toxine injecties, en 5 (4,2%) ervoeren een duidelijke spontane oplossing van hun aandoening na het ontvangen van de injecties gedurende 1-9 jaar. In de studie van Defazio e.a. werden 70 van 86 patiënten verder behandeld met botulinumtoxine-injecties en 2 (2,3%) ervoeren een volledige en langdurige verlichting van de symptomen. Bij patiënten die met MVD zijn behandeld, melden veel onderzoekers een succespercentage van ongeveer 85-95% postoperatief. Met andere woorden, dit betekent dat 5-15% van de MVD-patiënten remissie ervaart.

We bestudeerden de 104 opeenvolgende patiënten van een totale serie van 2.155 gediagnosticeerd tussen 2001 en 2010, om het natuurlijke beloop van onbehandeld HFS over een periode van 5 jaar te onderzoeken.

Methoden

Patiënten

Deze studie werd uitgevoerd op de polikliniek in een tertiair verwijzingsziekenhuis voor een cross-sectionele validatie. Institutional Review Board goedkeuring werd verkregen.

Alle 2.155 patiënten werden aanvankelijk bezocht tussen 2001 en 2010, en werden gediagnosticeerd met HFS na een neurologische evaluatie volgens de gepubliceerde criteria. Hiervan werden 205 patiënten geselecteerd. De inclusiecriteria waren: (a) primair HFS gediagnosticeerd door een ervaren neurochirurg (K.P.), (b) bevestiging van vasculaire compressie van de aangezichtszenuw op magnetische resonantie beeldvorming (MRI), (c) geen voorafgaande botuline toxine therapie of chirurgische behandeling sinds de initiële diagnose. Andere gezichtsbewegingsstoornissen (zoals myokymie of blepharospasme) en secundaire HFS werden eveneens uitgesloten.

De medische dossiers van de 205 opeenvolgende patiënten met HFS werden beoordeeld. De geanalyseerde gegevens omvatten demografische en klinische gegevens, d.w.z. geslacht, leeftijd, leeftijd bij aanvang van het symptoom, duur van het symptoom, ernst van het symptoom bij het eerste bezoek, locatie van het symptoom, drukkende vaten, voorgeschiedenis, status van behandeling en verloop van het symptoom. De ernst van de spasmen werd onderverdeeld in 4 groepen met behulp van het SMC-graderingssysteem. Het verloop van de symptomen werd gemeten in categorieën van “verergerd in frequentie, duur en intensiteit,” “stationair,” “gedeeltelijk verbeterd,” en “in remissie (weinig of geen spasmen)” volgens de subjectieve interpretatie van de patiënten. Patiënten die niet langer werden gevolgd, werden telefonisch gecontacteerd. Dit resultaat werd bepaald door herinnering van de ernst van de symptomen door de patiënt sinds het begin van de symptomen, niet door direct medisch onderzoek.

Bij 113 van de 205 patiënten werd follow-up bereikt, maar de andere 92 konden niet worden gecontacteerd. Negen van deze 113 werden uitgesloten; 6 overleden en 3 leden aan andere ziekten zoals dementie en maligniteit. Dit is samengevat in figuur 1.

Statistische analyse

Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS software v18.0. De relatie tussen symptoomverloop en algemene en klinische kenmerken werd geanalyseerd met behulp van de χ2-test en ANOVA-analyse.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 62 jaar (range 34-86 jaar) bij de initiële diagnose van HFS. De gemiddelde leeftijd bij het begin van HFS was 50 jaar (range 22-76 jaar). De gemiddelde duur van de symptomen was 10,1 jaar (range 0,2-42,0 jaar). Meer klinische kenmerken zijn gedetailleerd in tabel 1.

De aandoening werd gevolgd gedurende 5-42 jaar (gemiddeld 12 jaar) vanaf het begin van de symptomen. Bij 11 (10,6%) van de 104 patiënten verergerde de aandoening gedurende 6-42 jaar (gemiddeld 16 jaar); 40 (38,5%) bleven gedurende 6-23 jaar (gemiddeld 12 jaar) onbeweeglijk. Tien (9,6%) verbeterden gedeeltelijk gedurende 7-18 jaar (gemiddeld 11 jaar). Drieënveertig (41,3%) waren in remissie tussen 2 maanden en 23 jaar (gemiddeld 6,4 jaar) na het begin en vereisten geen verdere behandeling gedurende 5 maanden tot 13 jaar (gemiddeld 5,7 jaar) (tabel 2).

De belangrijkste redenen dat deze patiënten conservatief werden gevolgd, ondanks het feit dat zij geen verbetering vertoonden, waren: het was hun eigen keuze op grond van andere gezondheidsaandoeningen, de kosten die ermee gemoeid waren, hun angst en bezorgdheid in verband met beperkingen en risico’s, en hun aanpassing aan de symptomen.

Zevenendertig patiënten bleven andere behandelingen krijgen, zoals acupunctuur, medicatie inclusief kruiden, en fysiotherapie, maar geen botuline toxine therapie of MVD. Achtendertig patiënten kregen geen behandeling meer omdat ze onvoldoende reageerden, en 29 kregen geen behandeling.

Er waren geen significante verschillen tussen het symptoomverloop en de algemene en klinische kenmerken (tabel 3).

Discussie

Er is een algemene consensus onder onderzoekers dat de meeste patiënten langdurig MVD moeten krijgen of botulinetoxinetherapie moeten blijven ondergaan omdat HFS zelden spontaan remiteert. De natuurlijke geschiedenis van de patiënten die geen botulinum toxine therapie of MVD hebben gehad, is echter niet opgehelderd.

Onze studie werd uitgevoerd om het bewijs voor begeleiding van de behandeling te identificeren. Bovendien bieden onze gegevens een grotere steekproef en een langere follow-up van patiënten met HFS. Zoals eerder vermeld, bestreken wij 104 opeenvolgende patiënten gedurende 5-42 jaar (gemiddeld 12 jaar) vanaf het begin van de symptomen. De resultaten toonden aan dat bij 51 (49,1%) van deze 104 patiënten de aandoening gedurende 6-42 jaar (gemiddeld 13 jaar) was verergerd of gestabiliseerd, en dat 43 (41,3%) patiënten tussen 2 maanden en 23 jaar (gemiddeld 6,4 jaar) na het begin in remissie waren, en geen verdere behandeling nodig hadden gedurende 5 maanden tot 13 jaar (gemiddeld 5.7 jaar).

De follow-up studies van andere onderzoekers waren na botulinum toxine therapie; onze resultaten zijn consistent met die van hen in het ondersteunen van de invaliderende aard van HFS en de noodzaak van behandeling bij het relatief hoge percentage patiënten bij wie HFS blijft bestaan. In tegenstelling daarmee beschrijven onze resultaten een hoger percentage patiënten in remissie. In de andere studies waren er geen patiënten in remissie en ervoeren slechts 2,3-4,2% symptoomverlichting.

In de studie van Tunç et al. werd een grotere verbetering na botulinum toxine therapie ervaren door patiënten met idiopathische HFS dan door die met neurovasculaire HFS. Om dit te verklaren, suggereerden de auteurs dat de idiopathische vorm van HFS geassocieerd is met biochemische of fysiologische afwijkingen die een grotere plasticiteit hebben dan de anatomisch zichtbare laesies die neurovasculaire HFS veroorzaken. Demyelinisatie wordt gezien in HFS, en het is mogelijk dat in anatomisch duidelijke HFS, demyelinisatie en ook de denervatie van de aangedane spieren uitgebreider zijn.

In een andere studie, Burchiel en Slavin stelden een theorie voor die verschillende gezichtspijnsyndromen kan verklaren als opeenvolgende stadia van hetzelfde ziekteproces. Typische trigeminusneuralgie kan na verloop van tijd transformeren in atypische trigeminusneuralgie, indien onbehandeld. Deze transformatie gaat gepaard met veranderingen in het karakter van de pijn en de ontwikkeling van sensorische stoornissen. Indien men aanneemt dat de ontwikkeling van trigeminusneuralgie verband houdt met de geleidelijke mechanische compressie van de zenuwwortel door het aangrenzende bloedvat, dan zou de onbehandelde ziekte een daaropvolgende verslechtering van de zenuwfunctie met zich meebrengen die zich, althans theoretisch, zou moeten presenteren als zowel negatieve (progressieve sensorische disfunctie) als positieve (neuropathische pijnen) verschijnselen .

Samenvattend kan worden gesteld dat HFS dikwijls gepaard gaat met een geleidelijke verslechtering van het spasmepatroon en een verkorting van de spasme-vrije intervallen. Toch hebben geen eerdere studies onderzocht waarom patiënten met neurovasculaire HFS verschillende uitkomsten hebben. Hoewel het onduidelijk is waarom dit gebeurt, suggereren onze bevindingen dat de mate en snelheid van demyelinisatie en de denervatie van de aangedane spieren verschillend zijn, afhankelijk van individuele kenmerken. Als deze redenering juist is, is verder onderzoek nodig om de bijdragende factoren te verduidelijken.

Een andere kwestie betreft spasme-vrije intervallen en werkelijke verbeteringen in spasme. Uit onze gegevens blijkt dat 35 (81,4%) van 43 patiënten in remissie meer dan 3 jaar spasmevrij waren, maar dit werd niet verduidelijkt. Toekomstige trials moeten deze evaluatiestandaard onderzoeken.

Limitaties van onze studie zijn het retrospectieve karakter van onze analyse en het gebruik van een zelfbeoordelingsschaal voor patiënten in plaats van een beoordeling op basis van waarnemers om het symptoomverloop bij HFS-patiënten te bepalen. Wij includeerden patiënten uit slechts 1 ziekenhuis en sloten patiënten uit die botulinum toxine therapie of MVD hadden gekregen. De proefpersonen in onze studie omvatten slechts 5,9% van de 1.775 patiënten met CVS bij wie op MRI drukvaten waren geïdentificeerd. Patiënten die werden uitgesloten kunnen later een chirurgische ingreep hebben ondergaan vanwege een verergering van de symptomen; dit in aanmerking nemend, zou het remissiepercentage van 41% van de populatie waarschijnlijk lager zijn. De meeste proefpersonen verkozen geen chirurgische ingreep of botulinumtoxinetherapie wegens andere gezondheidsaandoeningen, de kosten die ermee gepaard gingen, hun angst en bezorgdheid in verband met de beperkingen en risico’s die ermee gepaard gaan, en hun aanpassing aan de symptomen ondanks de ernst van de spasmen.

Ondanks deze beperkingen bevelen wij aan dat een nauwkeuriger diagnose noodzakelijk is en dat soms, vooral in het beginstadium, weloverwogen tot chirurgie moet worden besloten.

Conclusie

Alle patiënten met HFS moeten voldoende ziektegerelateerde informatie krijgen aangeboden om hen in staat te stellen een weloverwogen en goed geïnformeerde beslissing te nemen. Onze studie verschaft nuttige informatie voor het begrijpen van de ziekte en het bepalen van de behandeling.