Schone vangurine
Schone vangurinemonsters (CCU) worden verkregen door een steriele container onder de urethra te houden met de luier uit, totdat een urinelozing begint, waarbij huidcontact met de monstercontainer moet worden vermeden. De urinelozing kan worden gestimuleerd zoals beschreven in een later deel van dit overzicht.
Besmettingsgraad is een belangrijke factor bij het bepalen van de afnamemethoden, aangezien geschat wordt dat 30% van de besmette monsters echte UTI’s maskeert. De gerapporteerde besmettingspercentages verschillen aanzienlijk per aanpak en lopen sterk uiteen tussen de bronnen. De gepubliceerde percentages zijn samengebracht in tabel 1 om ze gemakkelijk te kunnen vergelijken.
NICE beveelt schone vangstmonsters en SPA aan als de diagnostisch meest nauwkeurige monsternemingsmethoden. Zoals tabel 1 laat zien, zijn er verschillende bronnen die aantonen dat katheterisatie een lagere contaminatiegraad heeft dan monsterneming met schone vangst, maar in directe vergelijking steekt schone vangst goed af bij katheterbemonstering met een contaminatiegraad van 5%, vergeleken met 8% voor kathetermonsters . In bronnen zonder directe vergelijking kan perineale reiniging ook het besmettingspercentage verlagen dat vergelijkbaar is met dat gepubliceerd voor katheterbemonstering, zoals hieronder besproken.
Besmettingspercentages lijken te verschillen per geslacht met 10,5% van de mannelijke monsters en 16,4% van de vrouwelijke monsters die besmet zijn . Andere bronnen vinden ook dat de contaminatie significant hoger is bij vrouwen en bij personen van 0-3 maanden en ouder dan 12 jaar of als het urinemonster thuis wordt verzameld.
SPA wordt over het algemeen gebruikt als vergelijkingsmateriaal voor de contaminatiepercentages, omdat hierbij de minste blootstelling is aan niet-steriele plaatsen, zoals de distale urethra. Wanneer schone vangstmonsters rechtstreeks met SPA worden vergeleken, varieert de sensitiviteit van 75 tot 100% en de specificiteit van 57 tot 100%. Een afzonderlijk onderzoek van schone vangstbemonstering vergeleken met SPA als gouden standaard meldde een sensitiviteit van 88,9% en een specificiteit van 95,0%, met vals-positieve percentages van 5% en vals-negatieve percentages van 12% vergeleken met SPA.
Natuurlijk is schone vangstbemonstering tijdrovend, met een mediane tijd om te bemonsteren van 30,5 min en een interkwartielbereik van 11-66 min. Vijfenzeventig procent van de CCU’s worden verkregen binnen 1 uur en 25% van deze binnen 7 minuten . Het is ook betrekkelijk gemakkelijk om een monster van een urinemonster te “missen”, hetgeen in ongeveer 16% van de pogingen gebeurt. Een combinatie van deze factoren kan bijdragen tot een mislukte afname, waarbij gezinnen in 20% van de gevallen afzien van een poging. Als een monster niet binnen 1 uur wordt verkregen, is het onwaarschijnlijk dat de extra tijd die wordt genomen zal leiden tot een succesvol monster, een nuttige parameter om rekening mee te houden op drukke afdelingen waar patiënten niet naar huis kunnen gaan in afwachting van een monster.
Schone vangstmonsters zijn, zoals verwacht, gemakkelijker te verkrijgen bij oudere kinderen. De DUTY-studie (Diagnosis of UTI in Young Children) vond een significant verschil in afnamemethode per leeftijd in eerstelijnsgezondheidszorggevallen in het VK: van 2884 kinderen van < 3 jaar werd 26,3% van de monsters afgenomen met behulp van schone vangst versus 96,7% van de kinderen van 3-5 jaar.
Perineale reiniging
De praktijk verschilt tussen centra met betrekking tot de vraag of en hoe het perineum moet worden gereinigd voordat een schone vangstmonster wordt afgenomen, waarbij sommige centra zoutoplossing, zeep of chloorhexidine gebruiken.
Interventiestudies hebben aangetoond dat een onderwijspakket voor het personeel waarin het belang van reiniging werd benadrukt, geen verandering bracht in de besmettingspercentages op een afdeling spoedeisende hulp, maar naarmate de maandelijkse klinische activiteit toenam, nam ook de waarschijnlijkheid van besmetting toe, wat suggereert dat het een vermijdbare gebeurtenis is. Een gerandomiseerd onderzoek naar reinigen met zeep versus niet reinigen bij 350 patiënten vond significant lagere besmettingspercentages in de reinigingsgroep (7,8%) versus de niet-reinigingsgroep (23,9%). In een andere studie werd gemeld dat perineale reiniging de besmettingspercentages verbeterde met een besmettingspercentage van 5% na reiniging, lager dan de meeste gerapporteerde percentages.
Een studie gericht op gerichte reiniging bij onbesneden jongens vond geen verandering in de besmettingspercentages. Een systematische review gaf echter algemene steun voor perineale reiniging en verzameling van een mid-stream sampling in plaats van een initiële stream sampling.
Bag sampling
Bag sampling houdt in het bevestigen van een steriele plastic zak aan het perineum, meestal met kleefstof rond de opening van de zak, zodanig dat de urine in de zak valt.
Hoewel bag sampling actief wordt afgeraden door de AAP, blijft het een veel gebruikte methode van sampling, vooral in de gemeenschap. Het is de voorkeursmethode in Europa: van de 1129 ondervraagde kinderartsen koos 53% een zakje als eerste keuze voor zuigelingen < 3 maanden en 59% voor kinderen van 4-36 maanden, terwijl in de VS 25% van de monsters van 3066 zuigelingen werd verzameld met een zakje, 70% met een katheter, 3% met een SPA en 2% met een schone vangst. Het gemak van zakbemonstering leent zich goed voor een gemeenschapssetting.
Er is een zorg van de clinicus dat de kleefkracht van de zak op de gevoelige huid matige tot ernstige pijn veroorzaakt wanneer beoordeeld op visuele pijnschalen . Een studie onder Franse artsen meldde dat het verwijderen van de zak voor vrouwen “even pijnlijk tot pijnlijker” was dan het verwijderen van de katheter en voor mannen “even pijnlijk tot minder pijnlijk”. In rapporten over de praktische aspecten van het afnemen van monsters wordt opgemerkt dat het zakje van de huid wegtrekt wanneer het vol en zwaar is, wat leidt tot monsterverlies.
De besmettingspercentages in tabel 1 zijn hoger dan voor schone vangstmonsters, maar de percentages zijn niet gecorreleerd met de tijd die nodig is om het monster te verkrijgen. De AAP-richtlijn stelt dat zakculturen “een onaanvaardbaar hoog percentage vals-positieven hebben en alleen geldig zijn wanneer zij negatieve resultaten opleveren”, en vermeldt dat het percentage vals-positieven varieert van 88 tot 99% van de tests .
In centra waar suprapubische aspiratie zelden wordt uitgevoerd, kunnen kathetermonsters als referentiestandaard worden gebruikt. Bij een directe vergelijking met katheterstalen bij dezelfde kinderen was 7,5% van de zakmonsters vals-positief en 29% vals-negatief, vergeleken met een vals-positief percentage van 18% en een vals-negatief percentage van 24% in een andere studie.
Pad sampling
Pad sampling houdt in dat een absorberend materiaal in de luier van het kind wordt ingebracht waaruit later, na het urineren, urine wordt geaspireerd. Er bestaan speciaal voor dit doel ontworpen pads, zoals de Newcastle urine collection pad (UCP).
De belangrijkste voordelen van de pad collectie zijn dat het proces passief is en minder inspanning van de ouders vergt met minder verstoring van het kind. Er is minder kans op het missen van een monster in vergelijking met het verzamelen van schone vangst, met een algemeen succes van 96%. Het is de voorkeursmethode van ouders.
In directe vergelijking is de tijd die nodig is om een padmonster te verkrijgen korter dan voor schone vangst, met een mediaan van 30 vs. 107,5min, maar deze duur is vergelijkbaar met de 30,5 min mediane verzameltijd voor schone vangstbemonstering gerapporteerd door andere publicaties. Eén bron meldt een langere mediane verzameltijd voor padbemonstering van 45 min.
UCP’s vangen en houden een aanzienlijke hoeveelheid cellulair materiaal vast, waardoor het aantal cellen bij microscopie afneemt, maar dipstick-tests voor bloed en leukocytenesterase blijven betrouwbaar. Verschillende bronnen hebben aangetoond dat microscopie van padmonsters een lager aantal witte cellen oplevert.
Sommige centra gebruiken watten in plaats van specifieke UCP’s. Dit is problematisch omdat wattenbolletjes antibacteriële eigenschappen hebben. In één onderzoek werd aangetoond dat E. coli niet door watten werd beïnvloed, maar dat het aantal kolonies Enterococcus faecalis na 30 minuten contact met de watten tot 75% daalde, en dat het organisme na 2 uur volledig was verdwenen. Watten zijn ook van invloed op virale studies: absorptie van CMV op katoen en het remmende effect van formaline verminderen de CMV-tellingen bij een snelle kweek, maar veranderen de PCR-resultaten niet.
Besmetting is de grootste zorg bij het gebruik van UCP’s, waarbij langdurig contact tussen het kompres en het perineum de kans op besmetting met huid- of darmflora vergroot. Maatregelen om dit risico te verminderen zijn uitgeprobeerd, waaronder het gebruik van vochtgevoelige alarmsignalen, die besmetting niet verminderen, en het om de 30 minuten verwisselen van de onderlegger. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie gaf elke 30 minuten vervangen van het kompres een contaminatiegraad van 3%, vergeleken met 29% wanneer een enkel kompres op zijn plaats werd gelaten.
De kans op contaminatie van het monster is significant groter gebleken bij pads dan bij schone vangstmonsters, waarbij pads in 12,2-26,3% van de gevallen contamineerden tegenover 1,8-6,4% bij schone vangstmonsters. In de DUTY-studie met 2740 monsters van schone vangst vs. 2277 monsters van luierpads was de risicoverhouding van verontreiniging 6,66 voor pads. De kans op besmetting van het monster werd niet verhoogd door de vertraging in de tijd die nodig was om de monsters in de laboratoria te krijgen, noch door de aanwezigheid van luieruitslag. De kans op besmetting was echter wel groter bij vrouwelijke patiënten of bij ouders die thuis monsters afnamen met een van beide methoden. In dezelfde studie was het besmettingspercentage met coagulase-negatieve stafylokokken in maandverbanden 1,8 maal hoger dan voor schone vangurine, maar besmetting met fecale organismen (E. coli en Enterococcus) was niet significant verhoogd. De prevalentie van gediagnosticeerde UTI’s was lager voor luierbroekjes (1,3%) dan voor schone vangstmonsters (2,3%), wat suggereert dat UTI’s in luierbroekjesmonsters worden gemist als gevolg van contaminatie. De aanwezigheid van plaveiselepitheelcellen op microscopie helpt besmetting te voorspellen in schone vangsturine (wat aangeeft dat de urine over de huid is gegaan), maar niet in luierbroekjesmonsters (waar langdurig huidcontact is) en als zodanig moet de aan- of afwezigheid van plaveiselcellen worden genegeerd bij luierbroekjesmonsters.
Uranalyse van luierbroekjesmonsters
In de pediatrische praktijk wordt urine gewoonlijk steriel verzameld voor een mogelijke bacteriekweek, maar er zijn andere redenen waarom urine kan worden verzameld. Als steriliteit niet vereist is, kan padverzameling voordelig zijn.
Er is aangetoond dat pads geen klinische gevolgen hebben voor nitriet-, glucose-, ketonen-, ureum-, elektrolyten-, creatinine-, osmolaliteits-, calcium-, fosfaat-, magnesium-, uraat-, oxalaat-, pH-waarden, toxicologie voor drugs of abuse, catecholamines, aminozuren, organische zuren en glycosaminoglycanen. Pads vertonen een goede concordantie met andere methoden van bemonstering voor diagnostische metabolieten in de urine bij patiënten met stofwisselingsstoornissen, waaronder fenylketonurie, cystinurie, mucopolysaccharidosen II en III, organische zuurstoornissen en veranderde urine die ureumcyclusstoornissen simuleren.
Het is echter belangrijk op te merken dat sommige luiermaterialen en wattenballen selectief creatinine en eiwitten absorberen. De binding van albumine aan maandverbanden is zeer variabel en kan oplopen tot 10-40% van de monsterinhoud, waarbij retinaal bindend eiwit zich ook aan maandverbanden hecht binnen 15 minuten na contact . De eiwitretentie neemt toe naarmate de urine langer in het kompres blijft, tot 20-30% na 90 minuten.
In-out katheterisatie
In-out katheterisatie beschrijft het tijdelijk inbrengen van een urinekatheter om een monster te verkrijgen, waarbij de katheter vervolgens wordt verwijderd. Theoretische voordelen zijn dat contaminatie door koloniserende bacteriën in de distale urethra wordt vermeden in vergelijking met urinemonsters en dat de kans op complicaties kleiner is dan bij suprapubische aspiratie. De beste werkwijze is om de eerste paar druppels urine, die een grotere kans op besmetting met urethrale bacteriën hebben, weg te gooien, maar dit werd in de meeste bronnen niet beschreven. Een gerandomiseerde vergelijking van vroege of late bemonstering vond een significant hogere monstercontaminatie als de eerste druppels verzamelde urine werden gekweekt.
De testprestaties voor kweken uit in-out katheterisatie zijn beter dan voor niet-invasieve methoden, waarbij urine verkregen voor kweek door middel van een katheter een gevoeligheid van 95% en een specificiteit van 99% heeft, vergeleken met urine verkregen via SPA.
Eén studie onderzocht de klinische impact van een contaminatiegraad van 9,1% bij katheterbemonstering. Zij vonden dat de odds ratio’s van ongewenste voorvallen 4,9 waren voor onnodig terugroepen voor verder testen, 4,8 voor onnodige behandeling, 15,6 voor onnodige verlengde behandeling, 4,1 voor onnodig radiologisch onderzoek en 12,4 voor onnodige ziekenhuisopname . Wanneer SPA wordt uitgevoerd om uit een kathetermonster gekweekte organismen te bevestigen, heeft het een vals-positief percentage van 71% van kathetermonsters vastgesteld .
Significante complicaties zijn zelden beschreven, met voorbijgaande microscopische hematurie in 17% . Uit één studie bleek dat eerdere katheterisatie een risicofactor was voor septikemie bij pasgeborenen.
De perceptie van de practicus is dat katheterisatie pijnlijk is en de meeste onderzochte Europese centra gebruiken een of andere vorm van analgesie. Intermitterende zelfkatheterisatie wordt echter goed verdragen door kinderen met intacte sensatie, wat suggereert dat het niet inherent pijnlijk is. Het vertrouwen van het personeel is naar verluidt laag: de helft van de ondervraagde artsen en verpleegkundigen in opleiding hebben geen opleiding gehad in het katheteriseren van kinderen.
Suprapubische afname
Suprapubische afname wordt uitgevoerd door het inbrengen van een 22G naald door de voorste buikwand en in de blaas, meestal met behulp van echogeleiding, waarbij de urine wordt opgezogen in een spuit.
Suprapubische sampling wordt vaak beschreven als de gouden standaard voor urine sampling vanwege de theoretische minimale kans op besmetting, waarbij bacteriën die de distale urethra koloniseren als normale flora worden vermeden.
Hoewel SPA ook als de meest invasieve en pijnlijke methode wordt beschouwd door behandelaars en ouders. In contemporaine scoring door ouders en verpleegkundigen bij zuigelingen < 60 dagen oud, werd het beoordeeld als pijnlijker dan catheterisatie .
Patiënt selectie en voorbereiding zijn ook belangrijk. Er was geen verschil in succes met of zonder geleiding in één onderzoek als de patiënten voorgehydrateerd waren en een duidelijke dofheid hadden bij suprapubische percussie: het succes bij de eerste poging was 60% in beide groepen, oplopend tot 87% onder geleide vs. 80% zonder geleide als 3 pogingen werden gedaan. In één studie met blaasmetingen waren er geen succesvolle pogingen als de antero-posterior diameter van de blaas op echografie < 2 cm was.
Bij neonatale patiënten gaf een ongeleide benadering 64,7% succes bij de eerste tap. Begeleiding kan van minder voordeel zijn bij de neonatale populatie met een succespercentage van 75% geleide versus 74% ongeleide bij patiënten jonger dan 28 dagen .
Complicaties zijn zeldzaam, en komen voor met een percentage van slechts 0.22% van 4985 SPA’s uitgevoerd in één studie. Andere studies hebben echter aspiratie van darmlumeninhoud in 1 op 140 aspiraties waargenomen . Microscopische hematurie is waargenomen gedurende 24 uur na aspiratie bij 3,6% van de patiënten.
Elke groei op urine gekweekt uit SPA kan worden beschouwd als significant gezien de steriele aard van de procedure , maar sommige centra passen nog steeds een kweekdrempel toe, maar op een lager niveau dan voor bemonstering via andere routes. De Italiaanse vereniging voor kindernefrologie beveelt een drempelwaarde aan van 1 × 104 kve/ml voor katheter- of SPA-monsters, 5 × 104 kve/ml voor schone vangstmonsters en 1 × 105 kve/ml voor zakmonsters. De American Academy of Paediatrics stelt 5 × 104 kve/ml voor als drempelwaarde voor UTI bij kinderen (ongeacht de wijze van afname) jonger dan 2 jaar, gebruikt in combinatie met pyurie om te bepalen of het organisme een echte kweek is, of een contaminant als pyurie afwezig is. Laboratoriumnormen voor het VK adviseren dat 103 kve/mL van een enkele soort “diagnostisch kan zijn voor UTI” en dat 104-105 kve/mL “indicatief is voor UTI in een zorgvuldig afgenomen monster”.
Stimulatie van urinelozing
Niet-invasieve tests berusten op spontane urinelozing door het kind. Stimulering van de urinelozing kan helpen om tijdig monsters te nemen, zodat er minder tijd is voor besmetting.
Bij pasgeborenen, bij wie de centrale inhibitie van spinale reflexbogen minder ontwikkeld is, kan de urinelozing worden gestimuleerd door de baby rechtop onder beide oksels te houden met de benen bungelend, suprapubisch op de buik te tikken met 100 tikken/min gedurende 30 s, gevolgd door cirkelvormige lumbosacrale massage gedurende 30 s, afwisselend gedurende maximaal 5 minuten. Het is aangetoond dat dit de urinelozing bevordert, vooral als het 30 minuten na de voeding wordt uitgevoerd. Gebruik van deze techniek bij zuigelingen < van 7 dagen oud leidde tot urinelozing binnen 5 min bij 90% van de zuigelingen.
In een populatie met een gemiddelde leeftijd van 6-7 dagen, gaf deze techniek een mediane opvangtijd van 45 s met succes in 86,3% . In een directe vergelijking van zuigelingen < 10 dagen oud, 78% voegde in 5 min met stimulatie vs 33% van de controles zonder stimulatie .
De effectiviteit van de techniek neemt af met de leeftijd. In een oudere populatie van < 6 maanden, voegde 49% binnen 5 min. na stimulatie met een mediane opvangtijd van 45 s. Een andere studie vond dat in een populatie met een mediane leeftijd van 10 maanden, het succespercentage 27% was, met de meeste succesvolle pogingen binnen 2 min. Zij vonden ook dat de kans op succes afnam naarmate het gewicht van het kind toenam.
Suprapubische en lumbosacrale stimulatie is niet de enige methode van urinestimulatie die is onderzocht. De “Quick-Wee” techniek is gerapporteerd waarbij gekoelde (2,8°), met zoutoplossing doordrenkte gaasjes op het suprapubische gebied worden gewreven. Bij kinderen in de leeftijd van 1-12 maanden plaste 31% van de kinderen, indien zij gedurende 5 minuten werden gestimuleerd, tegen 12% van de niet-gestimuleerde controlepatiënten. Er werden minder mogelijke opvangkansen gemist: slechts 2 in de stimulatiegroep vs. 5 in de controlegroep . Er werd geen verschil gerapporteerd in de contaminatiegraad, die ongeveer 27% bedroeg, wat vergelijkbaar is met andere schone vangstmonster studies . Het gebruik van echografie om de volheid van de blaas te bepalen voor de stimulatiepoging leidde niet tot een verbeterde staalafname binnen de 5 min.