Case study: Een 69-jarige blanke man werd doorverwezen voor transesofageale echocardiografie (TEE) twee dagen na een urgente coronaire bypass transplantatie. In de eerste 24 postoperatieve uren was de pleurale en pericardiale drainage bijna 3 L, gedurende welke tijd de bloeddruk werd ondersteund met inotrope middelen. De volgende dag was de thoraxdrainage minimaal, een transthoracaal echocardiogram was onopvallend, en de patiënt werd geëxtubeerd. Kort daarna werd de patiënt hypotensief en dyspneïsch. TEE toonde een grote gelokaliseerde effusie met lineaire adhesies en trombus die beide atria samendrukte, evenals een grote pleurale effusie. Er was een duidelijke ademhalingsvariatie in de Doppler-snelheden over de tricuspidalis- en mitralisklep. Bij de thoracotomie werd 1 liter bloed uit de pericardiale ruimte verwijderd, de bloeding op de plaats van de aortacanulatie werd gehecht en de patiënt herstelde zonder problemen.

De behandeling van effusieve en constrictieve pericardiale aandoeningen is vaak eenvoudig en bevredigend, maar frustratie en onvoorziene uitdagingen wachten op de onoplettende clinicus. De symptomen en tekenen van pericardiale ziekte, soms onmiskenbaar (zoals bij de hierboven beschreven patiënt), kunnen worden overschaduwd door extracardiale manifestaties van een systemische aandoening; op andere momenten zijn ze sluipend en verhullen ze hun ware aard. Pericardiale vernauwing imiteert levercirrose en myocardiaal falen en kan vrijwel niet te onderscheiden zijn van restrictieve cardiomyopathie. Een ander belangrijk probleem is het gebrek aan placebogecontroleerde onderzoeken waaruit een geschikte therapie kan worden geselecteerd en aan richtlijnen die helpen bij belangrijke klinische beslissingen; als gevolg daarvan moet de arts sterk vertrouwen op zijn klinisch oordeel. Tenslotte zijn de therapeutische opties in de meeste gevallen beperkt tot ontstekingsremmers, drainage van pericardvocht en pericardiectomie. Ondanks algemene overeenstemming over hoe deze maatregelen moeten worden toegepast bij patiënten met een zeer milde of ernstige ziekte, is er weinig consensus over de behandeling van het grote aantal gevallen met klinische verschijnselen tussen deze twee uitersten.

Effusieve pericardiale aandoening

Patiënten die zich voor het eerst met een pericardiale effusie presenteren, worden gewoonlijk in het ziekenhuis opgenomen om de oorzaak van de effusie vast te stellen en te observeren op de ontwikkeling van een harttamponade. Ziektespecifieke en aanvullende therapie wordt gegeven aan diegenen bij wie pericarditis een manifestatie is van een systemische ziekte. Bacteriële pericarditis wordt bijvoorbeeld behandeld met geschikte systemische antibiotica, chirurgische exploratie en drainage. Pericardiale effusie die persisteert of recidiveert tijdens antituberculosetherapie reageert soms op de toevoeging van corticosteroïden.1 Dialysegeassocieerde effusieve pericarditis verbetert gewoonlijk door intensivering van de dialyse en regionale heparinisatie of door over te schakelen op peritoneale dialyse. Uremische en dialyse-geassocieerde effusies kunnen ook baat hebben bij pericardiale instillatie van corticosteroïden,2 maar wanneer ze hardnekkig worden, is pericardiectomie soms noodzakelijk. Daarentegen reageren myxedemateuze pericardiale effusies snel op schildklierhormoonvervanging.

In afwezigheid van tamponade of vermoede purulente pericarditis, zijn er weinig indicaties voor pericardiale drainage (figuur 1). Grote effusies (indien geassocieerd met pericarditis) die niet reageren op niet-steroïdale ontstekingsremmers, corticosteroïden of colchicine,3 en onverklaarbare effusies, vooral wanneer tuberculose wordt vermoed of wanneer ze >3 maanden aanwezig zijn, rechtvaardigen een pericardiocentese. Uit gegevens blijkt dat pericardiale drainage bijna de helft van de patiënten met idiopathische chronische pericardiale effusie geneest; bovendien wordt de aanzienlijke incidentie van onvoorziene harttamponade geëlimineerd.4 Soms vereist een verdenking van maligniteit of systemische ziekte pericardiale drainage en biopsie. Routinedrainage van grote effusies (20 mm echovrije ruimte in diastole) heeft echter een zeer laag diagnostisch rendement (7%) en geen therapeutisch voordeel.5

Echocardiografie bevestigt snel de aanwezigheid en de hemodynamische gevolgen van een effusie. De echocardiografische “tekenen van tamponade” (rechteratrium- en ventriculaire collaps, vena cavale plethora, respiratoire variatie in de afmeting van de hartkamer, en transvalvulaire en veneuze stroomsnelheden) die zijn geïntroduceerd om deze beoordeling te maken, hebben echter tot verwarring geleid over de definitie van tamponade. Kamerinstorting wijst op een voorbijgaande negatieve transmurale druk (d.w.z. verhoogde pericardiale druk ten opzichte van intracardiale druk) en dit treedt gewoonlijk op voordat hemodynamische verlegenheid klinisch duidelijk wordt. Inderdaad, rechter hartkamer collaps komt vaak voor bij patiënten met matige en grote pericardiale effusie en is zwak gecorreleerd met klinische kenmerken van tamponade. In een grote prospectieve serie waarin klinische tamponade de referentiestandaard was, had de bevinding van enige kamercollaps een hoge (92%) negatief voorspellende waarde, terwijl de positief voorspellende waarde (58%) verlaagd was.6 De positief en negatief voorspellende waarden waren hoog (respectievelijk 82% en 88%) voor abnormale rechter veneuze stromen (systolische predominantie en expiratoire diastolische omkeringen), maar dit laatste kon bij meer dan een derde van de patiënten niet worden beoordeeld. Tijdens cardiale tamponade nemen de stroomsnelheden van de tricuspidalis- en pulmonale klep duidelijk toe bij inspiratie en nemen de stroomsnelheden van de mitralis-, aorta- en pulmonale vene af in vergelijking met normale controles en met patiënten met asymptomatische effusies. Aanverwante aandoeningen kunnen echter zowel het ontstaan (bijv. pleurale effusie, chronisch obstructieve longziekte, linkerventrikeldisfunctie) als het verdwijnen (bijv. rechterventrikelhypertensie) van de echocardiografische tekenen van tamponade veroorzaken. Bij de beslissing om een effusie te draineren moet daarom niet alleen rekening worden gehouden met de echocardiografische bevindingen, maar ook met de klinische presentatie en de risico-batenverhouding van de ingreep. Zoals in de casusbeschrijving wordt geïllustreerd, vertonen postoperatieve pericardiale effusies atypische kenmerken (b.v. posterieure lokalisatie, basaal hematoom, LV diastolische collaps) en vereisen ze een hoge verdenkingsindex. Transesofageale echocardiografie of CT-beeldvorming kan nodig zijn voor de juiste diagnose.7

Milde tamponade of tamponade van lage druk (d.w.z. centrale veneuze druk <10 mm Hg, geen pulsus paradoxus, normale arteriële bloeddruk) vereist geen pericardiocentese, vooral wanneer deze idiopathisch is, een virale oorsprong heeft of reageert op een specifieke therapie (bijv. schildklierhormoon). Het andere uiterste is hyperacute tamponade (meestal traumatisch of iatrogeen), waarvoor onmiddellijke pericardiocentese nodig is; het is opmerkelijk dat cardiale tamponade als gevolg van “nieuwe” percutane coronaire interventies en tijdelijke pacemakerdraden geen zeldzaam verschijnsel is (∼0,2%).8 Compressie als gevolg van effusieve pericardziekte die tussen deze twee uitersten in valt, vereist echter pericardiocentese, open chirurgische drainage of pericardiectomie. Intraveneuze zoutoplossing moet worden toegediend aan patiënten met een harttamponade die wachten op pericarddrainage in een poging om het intravasculaire volume te vergroten. Dobutamine of nitroprusside wordt gebruikt om de cardiale output te verhogen nadat het bloedvolume is vergroot, maar alleen als tijdelijke maatregel. Vagale reflexen bij complicaties van tamponade of pericardiocentese worden behandeld met atropine. Positieve drukbeademing moet worden vermeden.

Ofschoon de situatie onmiddellijk levensbedreigend is, moet ervaren personeel de pericardiocentese uitvoeren in een instelling die is uitgerust voor radiografische, echocardiografische en hemodynamische bewaking om het succes en de veiligheid van de procedure te optimaliseren. Monitoring van het hartritme en de systemische bloeddruk is een minimumvereiste; invasieve hemodynamica en meting van de pericardiale druk zijn nuttig voor de diagnose, met name in twijfelgevallen. Monitoring van het lokale ECG vanaf de naaldpunt wordt niet door alle auteurs aanbevolen. Indien een dergelijke bewaking wordt toegepast, is het echter van essentieel belang dat het apparaat gebruik maakt van equipotentiale aarding. Het gebruik van 2D echobegeleiding heeft de veiligheid van de procedure verhoogd.9

Verwijdering van kleine hoeveelheden pericardvocht geeft aanzienlijke symptomatische en hemodynamische verbetering vanwege de steile relatie tussen pericarddruk en volume. Verwijdering van al het pericardvocht normaliseert de pericarddruk, de atrium- en ventriculaire diastolische en arteriële druk, en de cardiale output, tenzij er sprake is van een bijkomende hartziekte of gelijktijdige constrictie (d.w.z. effusieve-constrictieve pericarditis). Drainage van het pericardvocht met een dunwandige katheter met meerdere gaatjes (5F tot 8F) beperkt het trauma tot een minimum, maakt meting van de pericardiale druk en toediening van geneesmiddelen in het pericard mogelijk en helpt heraccumulatie van pericardiaal vocht te voorkomen (maar garandeert dit niet). De katheter kan enkele dagen in de pericardiale ruimte blijven en via de katheter kunnen scleroserende middelen, steroïden, urokinase en specifieke chemotherapeutische middelen worden toegediend.10

Hoewel pericardiocentese gewoonlijk goed wordt verdragen, zijn na drainage pulmonaal oedeem, circulatiecollaps en acute RV- en LV-disfunctie gemeld.11,12 Patiënten moeten worden gecontroleerd (vitale functies, seriële echocardiogrammen) voor recidiverende tamponade, vooral degenen met hemorragische effusies, die kunnen optreden ondanks de aanwezigheid van een intrapericardiale katheter. Verdunde heparine of fibrinolytica kunnen in de katheter worden ingebracht om stolling of afzetting van fibrine te voorkomen. Patiënten moeten in het algemeen 24 uur op een intensive care afdeling worden geobserveerd. Belangrijke complicaties van pericardiocentese zijn scheuring van een kransslagader, perforatie van het myocard (de dunwandige kransslagaders en rechter hartkamers zijn bijzonder gevoelig voor hevige bloedingen) of de long, hypotensie (vaak reflexmatig), en aritmie (zowel atriale als ventriculaire).

Hoewel pericardiocentese effectieve verlichting kan geven, kan percutane ballonpericardiotomie, subxiphoide pericardiotomie, of het chirurgisch creëren van een pleuropericardiaal of een peritoneaal-pericardiaal venster noodzakelijk zijn. Pericardiale drainage kan ook langs chirurgische weg worden bewerkstelligd, hetzij via een subxiphoide incisie, met video-ondersteunde thoracoscopie, via thoracotomie, of percutaan, met een ballonkatheter.

De voordelen van naaldpericardiocentese zijn onder andere de mogelijkheid om zorgvuldige hemodynamische metingen uit te voeren, en de relatief eenvoudige logistieke en personele vereisten. Een pericardiocentese is af te raden bij <1 cm effusie, loculatie, of aanwijzingen voor fibrine en adhesie. Open chirurgische ingrepen bieden verschillende voordelen, waaronder volledige drainage, toegang tot pericardweefsel voor histopathologische en microbiologische diagnoses, de mogelijkheid om gelokaliseerde effusies te evacueren, en het ontbreken van traumatisch letsel door het blind inbrengen van een naald in de pericardiale ruimte. De keuze tussen naaldpericardiocentese en chirurgische drainage hangt af van de middelen van de instelling en de ervaring van de arts, de pathogenese van de effusie, de behoefte aan diagnostische weefselmonsters, en de prognose van de patiënt. Een pericardiocentese met naald is vaak de beste optie wanneer de pathogenese bekend is en/of de diagnose tamponade twijfelachtig is, en chirurgische drainage is optimaal wanneer de aanwezigheid van tamponade zeker is maar de pathogenese onduidelijk is. Erkend moet worden dat chirurgische benaderingen (subxiphoide pericardiotomie of thoracoscopische drainage), uitgevoerd met gebruikmaking van plaatselijke verdoving, gepaard gaan met weinig morbiditeit. Ongeacht de methode van verwijdering, moet pericardvocht worden verzonden voor hematocriet en celtelling; glucose; uitstrijkjes, cultuur en cytologie.

Recidiverende effusies (die in tot 40% van de gevallen optreden) kunnen worden behandeld met een herhaalde pericardiocentese, intrapericardiale instillatie van middelen met scleroserende of cytostatische werking (bijv. tetracycline, bleomycine, thiotepa), het operatief creëren van een pericardiaal venster, of pericardiectomie. Sclerotherapie geeft goede resultaten wat betreft het voorkomen van recidief (∼70% tot 90% na 30 dagen), maar is pijnlijk en wordt mogelijk niet verdragen. Een pleuropericardiaal venster biedt een groot gebied voor vochtherabsorptie en wordt vaak uitgevoerd om kwaadaardige effusies te behandelen. Bij ernstig zieke patiënten kan een pericardiaal venster percutaan worden gemaakt met een ballonkatheter. Subtotale pericardiectomie heeft de voorkeur wanneer verwacht wordt dat de patiënt >1 jaar zal overleven.

Constrictieve pericarditis

Constrictieve pericarditis is het gevolg van een verdikt, met littekens bedekt en vaak verkalkt pericard dat de diastolische ventriculaire vulling beperkt. Idiopathische pericarditis en pericardiale betrokkenheid door cardiaal trauma (inclusief chirurgie), mediastinale bestraling, tuberculose en andere infectieziekten, neoplasma’s en nierinsufficiëntie zijn veel voorkomende antecedenten, hoewel acute pericarditis door de meeste oorzaken constrictieve pericarditis kan veroorzaken.

Chronische constrictieve pericarditis wordt minder vaak aangetroffen dan in het verleden, terwijl subacute constrictieve pericarditis steeds vaker voorkomt. Postoperatieve constrictieve pericarditis is een belangrijke, maar relatief zeldzame oorzaak van constrictie met een gerapporteerde incidentie van 0,2%.13 Bij asymptomatische patiënten moeten inspanningstests en, indien beschikbaar, maximaal O2-verbruik worden gekwantificeerd, moet de veneuze jugulaire druk zorgvuldig worden geschat en moeten leverfunctietests worden gemeten. De aanwezigheid van een stijgende veneuze jugulaire druk, de noodzaak van diuretische therapie, aanwijzingen voor leverinsufficiëntie of een verminderde inspanningstolerantie wijzen op de noodzaak van een operatie.

Pericardiale verdikking, calcificatie en abnormale ventriculaire vulling veroorzaken karakteristieke veranderingen (bijv. afvlakking van het LV achterwand endocardium, abnormale septale beweging, voortijdige opening van de pulmonale klep, verwijde atria) op het echocardiogram. Hoewel deze bevindingen niet specifiek genoeg zijn om klinisch bruikbaar te zijn, sluit een normaal onderzoek de diagnose zo goed als uit.14 Bovendien zijn transvalvulaire en veneuze stroomsnelheden diagnostisch doeltreffend en spelen ze een belangrijke rol in de zeldzame maar klinisch cruciale noodzaak om restrictieve cardiomyopathie te onderscheiden van constrictieve pericarditis. Het is belangrijk de respiratoire variatie van de stroomprofielen te onderzoeken, aangezien constrictieve pericarditis-golfvormen vaak een duidelijke respiratoire variatie vertonen (bij patiënten met een zeer hoge linkeratriumdruk kan een vermindering van de voorspanning nodig zijn om de variatie waar te nemen), terwijl restrictieve cardiomyopathie-golfvormen over het algemeen onveranderd zijn15 (figuur 2). Naast conventionele Doppler zijn weefselbeeldvorming, kleuren-M-mode en myocardiale snelheidsgradiënten van de achterste LV-wand tijdens de diastole voorgesteld om het onderscheid te maken tussen restrictieve cardiomyopathie en constrictieve pericarditis. De toegevoegde waarde van deze nieuwere methoden moet nog worden vastgesteld, maar hun belang neemt toe wanneer de respiratoire veranderingen niet eenduidig zijn.16,17 Bovendien zijn patiënten met gemengde vernauwing en restrictie, uitgesproken zwaarlijvigheid, chronisch obstructieve longziekte, en andere aandoeningen die de respiratoire variatie van de transvalvulaire stroomsnelheden kunnen vergroten, over het algemeen niet vertegenwoordigd in de kleine series die zijn gepubliceerd. Dus, hoewel Doppler echocardiografische studies veelbelovend zijn, vereist het vermogen om restrictieve cardiomyopathie met zekerheid te onderscheiden van constrictieve pericarditis aanvullend onderzoek (bv. CT, MRI, histologie, chirurgische inspectie). Desalniettemin beginnen we de evaluatie van een dergelijke patiënt meestal met een volledig Doppler-echo-onderzoek.

Pericardiectomie is de definitieve behandeling voor constrictieve pericarditis, maar is niet gerechtvaardigd bij zeer vroege constrictie (occult en functionele klasse I) of bij ernstige, gevorderde ziekte (functionele klasse IV), wanneer het risico van chirurgie buitensporig is (operatieve mortaliteit 30% tot 40% tegenover 6% tot 19%) en de voordelen geringer zijn.18 19 De vernauwing kan van voorbijgaande aard zijn met een verloop van weken tot enkele maanden bij patiënten die herstellen van acute effusieve pericarditis. Bij deze patiënten moet de procedure worden uitgesteld totdat duidelijk is dat het vernauwingsproces niet van voorbijgaande aard is. Symptomatische verlichting en normalisering van de hartdruk kunnen na pericardiectomie enkele maanden duren, maar treden eerder op wanneer de operatie wordt uitgevoerd voordat de ziekte te chronisch is en wanneer de pericardiectomie bijna voltooid is. Volledige of uitgebreide pericardresectie is wenselijk, hoewel recente gegevens suggereren dat in sommige gevallen de voorkeur kan worden gegeven aan subtotale pericardiectomie.20 Gegevens van de Mayo Clinic suggereren dat ondanks de verminderde perioperatieve mortaliteit de late overleving van hedendaagse patiënten na pericardiectomie inferieur is aan die van een leeftijd- en geslachtsgematchte groep van historische controles. Het langetermijnresultaat werd voorspeld door drie variabelen in een recente stapsgewijze logistische regressieanalyse; specifiek was de prognose slechter met toenemende leeftijd, New York Heart Association-klasse, en een postirradiatiepathogenese.19

Pericardiectomie wordt gewoonlijk uitgevoerd via een mediane sternotomie, hoewel sommige chirurgen de voorkeur geven aan toegang via een thoracotomie. Ondanks een afname blijft het risico op mortaliteit ∼6% tot 19%. Zware calcificatie en betrokkenheid van het viscerale pericard verhogen het risico. LV systolische disfunctie kan optreden na decorticatie van een ernstig vernauwd hart. Hoewel de LV-disfunctie gedurende enkele maanden behandeling nodig kan hebben, verdwijnt deze gewoonlijk volledig. Bij zeer geselecteerde patiënten kan orthotope transplantatie worden overwogen.

Medische therapie van constrictieve pericarditis heeft een kleine maar belangrijke rol. Bij sommige patiënten verdwijnt constrictieve pericarditis spontaan of als reactie op verschillende combinaties van niet-steroïdale ontstekingsremmers, steroïden en antibiotica21 ; bij de overige patiënten is medische therapie aanvullend. Specifieke antibioticatherapie (bijv. antituberculose) moet vóór de operatie worden gestart en na de operatie worden voortgezet. Preoperatieve diuretica moeten spaarzaam worden gebruikt met het doel de verhoogde jugulaire druk, oedeem en ascites te verminderen, niet te elimineren. Postoperatief moeten diuretica worden toegediend als spontane diurese niet optreedt; het kan weken tot maanden duren voordat de centrale veneuze druk na pericardiectomie weer normaal is. De LV ejectiefractie kan postoperatief afnemen, om pas maanden later weer normaal te worden. In de tussentijd kunnen digoxine, diuretica en vasodilatatoren nuttig zijn. Diuretica en digoxine (in aanwezigheid van atriale fibrillatie) zijn nuttig bij patiënten die geen kandidaten zijn voor pericardiectomie vanwege hun hoge operatierisico.

Preventie van pericardiale vernauwing bestaat uit de juiste behandeling van acute pericarditis en adequate pericardiale drainage. Hoewel instillatie van fibrinolytica (bijv. urokinase 400 000 U per instillatie tot 1 600 000 U; streptokinase 250 000 IU per instillatie tot 1 000 000 IU) veelbelovend is, is instillatie van corticosteroïden vaak ineffectief.22

Evaluatie van patiënten met effusieve en constrictieve pericardiale ziekte biedt clinici de mogelijkheid om observaties aan het bed en niet-invasieve tests te integreren om snel tot een beheersplan te komen.

Footnotes