Abstract
Endometriose is een chronische gynaecologische aandoening die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van endometriumweefsel buiten de baarmoeder. De ziekte treft meestal de eierstokken, de baarmoederbanden, de eileiders en het cervix-vaginale gebied. Betrokkenheid van de urinewegen is zeldzaam en maakt ongeveer 1%-2% van alle gevallen uit, waarvan 84% in de blaas. Wij melden een geval van geïsoleerde lumbale ureterale stenose ten gevolge van endometriose bij een 37-jarige patiënte. De patiënte kwam naar onze observatie met klachten van lumbale rugpijn en presenteerde zich met ernstige koorts. Bij het urologisch onderzoek werd monolateraal links een positief Giordano-teken gevonden. Bloedonderzoek toonde duidelijke lymfocytose en een verhoogde waarde van C-reactief proteïne. Urologische echografie toonde hydronefrose van de eerste graad in de linker nier en afwezigheid van beelden gerelateerd aan stenen bilateraal. Uro-CT scan toonde ureterale stenose op de overgang tussen de iliacale en pelvische tractus. Wij brachten de patiënt naar de chirurgie en voerden laparoscopische excisie van de paraureterale massa uit, endoscopische mechanische ureterale dilatatie, en stenting. Het histologisch onderzoek toonde klierstructuren, bekleed met eenvoudig epitheel en omgeven door stroma. Immunohistochemisch onderzoek van het klierepitheel toonde positiviteit voor oestrogeen- en progesteronreceptoren en bovendien waren stromale cellen positief voor CD10. De bevinding suggereerde een zeer zeldzame diagnose van geïsoleerde lumbale ureterale endometriose.
1. Inleiding
Endometriose is een aandoening die wordt gekenmerkt door de ectopische aanwezigheid en groei van functioneel endometriumweefsel, klieren, en stroma, buiten de baarmoeder .
Het wordt geclassificeerd afhankelijk van het aantal, de grootte en de oppervlakkige en/of diepe locatie van endometriale implantaten, plaques, endometriomen en/of verklevingen, als volgt: stadium I (minimaal, 1-5 punten), stadium II (mild, 6-15 punten), stadium III (matig, 16-40 punten), en stadium IV (ernstig >40 punten), volgens de herziene classificatie voor Endometriose van de American Society for Reproductive Medicine (American Society for Reproductive Medicine, 1996) .
Geschat wordt dat ongeveer 10% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd door deze ziekte wordt getroffen. Veel voorkomende symptomen zijn acute of chronische bekkenpijn en abnormale bloedingen .
Bekkenpijn kan worden uitgedrukt in een breed scala combinatie van type, zoals dysmenorroe, dyspareunie, dysurie, dyschezia, en niet-menstruele chronische bekken-abdominale spierpijn .
Zoals door vele auteurs wordt gesuggereerd , lijkt het risico van endometriose toe te nemen voor reproductieve gezondheidsfactoren die verband kunnen houden met een verhoogde blootstelling aan menstruatie (d.w.z, kortere cycluslengte, langere duur van de vloeiing, of verminderde pariteit). Het risico lijkt af te nemen voor persoonlijke gewoonten die verband kunnen houden met verlaagde oestrogeenniveaus (d.w.z. roken en lichaamsbeweging).
De ziekte tast meestal de eierstokken aan (tot 88% van alle gevallen), baarmoederbanden, eileiders, rectum, cervicaal-vaginaal gebied, en urinewegen. Betrokkenheid van de urinewegen is zeldzaam voor 1%-2% van alle gevallen, waarvan 84% wordt gevonden in de blaas.
Echter, endometriose kan worden aangetroffen in andere buikorganen zoals de lever, alvleesklier, darmkanaal, milt, galblaas, de buikwand, de navel neusslijmvlies, of het centrale zenuwstelsel.
Wij melden een geval van geïsoleerde lumbale ureterale stenose als gevolg van endometriose bij een 37-jarige vrouwelijke patiënte.
2. Case Presentation
Een 37-jarige vrouwelijke patiënte presenteerde zich met lumbale rugpijn, en hevige koorts. Ze had een medische voorgeschiedenis van recidiverende nier-ureterische kolieken die gepaard gingen met koorts, bekkenpijn en meteorische darmen en allergie voor meerdere geneesmiddelen (ciprofloxacine, derde-generatie cefalosporine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen). Zij meldde de eerste menstruatie toen zij 10 jaar oud was, en daarna een regelmatige menstruatie. Bovendien onderging zij een keizersnede voor foetale indicatie (foetale nood) tijdens haar enige zwangerschap. Het urologisch onderzoek vond monolateraal links positief teken van Giordano, linker nier gebied, en costovertebrale hoek gevoelig voor palpatie. De ureterale triggerpoints aan de linkerkant waren positief bij diepe palpatie en de buik was pijnlijk maar tractabel.
Bloedonderzoek toonde neutrofilie en urine-analyse toonde >1.000.000 van kolonievormende eenheden van E. coli.
Antibiotische therapie met amoxicilline + clavulaanzuur 1 gr × 2/die e.v. en corticosteroïd 4 mg/die i.m. werd toegediend.
Urologische echografie (figuur 1) toonde links eerstegraads hydronefrose en de Uro-CT-scan (figuur 2) bevestigde de eerstegraads hydronefrose van de linkernier en toonde een 15 mm lange ureterale stenose op de overgang tussen de iliacale en de pelvische tractus.
Linker nier van normale grootte, met toegenomen dikte en parenchymale echogeniciteit als gevolg van waarschijnlijk een ontstekingsproces, met hydronefrose van de eerste graad.
Uro-CT: (a) en (b) bevestiging van de eerstegraads hydronefrose van de linkernier.
Verder onderzoek werd verricht met Uro-MRI (figuur 3) die een ureterale hyperintense vaste massa van 12 mm onder de bifurcatie van de linker gemeenschappelijke iliacale slagader liet zien.
Uro-MRI: (a) en (b) ureterale hyperintense vaste massa onder de bifurcatie van de linker gemeenschappelijke iliacale slagader.
Om een zeldzame vorm van endometriose te vermoeden en volgens de gynaecologieconsulent, voerden wij dosering van tumormarkers en hormonale niveaus uit, die de waarden vertoonden die in tabel 1 worden gerapporteerd, met een ontdekte stijging alleen in 17 β estradiolwaarde.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
We hebben de patiënte laparoscopisch geopereerd, waarbij het endometriotisch-achtig weefsel werd gedebulteerd. Een hedendaagse ureteroscopie en ureterale stenting werd uitgevoerd.
Histopathologische bevindingen suggereerden een diagnose van endometriose.
Macroscopisch, was het weggesneden specimen 1,5 cm in grootte. Het werd formaline gefixeerd, paraffine ingebed, en gesneden in 4 μm secties voor het histologisch onderzoek met hematoxyline en eosine kleuring. Microscopisch werden in het spierweefsel endometriumklieren van variabele grootte zichtbaar, bekleed door een cilindrisch epitheel ingebed in een endometriumachtig stroma (Figuren 4(a) en 4(b)). Immunohistochemie toonde nucleaire kleuring voor oestrogeen en progesteron receptoren (ER en PR) in de klieren en in het endometrium stroma (figuur 4 (d)). Ook CD10-kleuring werd diffuus aangetroffen in het endometriumachtige stroma (figuur 4(c)).
(a) Endometrium-type klieren ingebed in een endometriumachtig stroma waren duidelijk binnen spierweefsel (hematoxyline- en eosinekleuring; oorspronkelijke vergroting, × 100). (b) Hogere vergroting van de klieren, waarbij cilindrisch epitheel te zien is dat de klieren bekleedt (hematoxyline- en eosinekleuring; oorspronkelijke vergroting, × 200). (c) CD10-kleuring in het endometriale stroma (CD10-kleuring; originele vergroting, ×100). (d) Nucleaire kleuring voor oestrogeenreceptor in de epitheliale en stromale cellen van de endometriotische focus (oestrogeenreceptorkleuring; originele vergroting, ×200).
De patiënte werd 4 dagen postoperatief uit het ziekenhuis ontslagen. Ultrasonografie en bloedonderzoeken 15 dagen postoperatief waren allemaal binnen het normale bereik. De stent werd 3 maanden na de operatie verwijderd. Bij echografische controle was de hydronefrose volledig verdwenen.
3. Discussie
Aetiopathogenese van endometriose blijft nog steeds controversieel; immuun-, hormonale-, genetische-, en omgevingsfactoren lijken een rol te spelen. Onder de verschillende theorieën die zijn voorgesteld om de pathogenese van de ziekte te verklaren, is de meest populaire die voorgesteld door Sampson in 1927.
Volgens deze theorie stromen tijdens retrograde menstruatie eutopische endometriumcellen door de buizen naar de peritoneale holte, hechten zich aan de peritoneale wand, prolifereren, en vormen endometriotische laesies. Hoewel deze theorie tot dusver niet werd weerlegd, lijkt zij niet definitief te zijn, omdat retrograde menstruatie kon worden waargenomen bij 90% van de endometriosevrije vrouwen in de vruchtbare leeftijd met perifere eileiders zonder dat de ziekte werd veroorzaakt. Een andere theorie stelt dat endometriotische haarden zouden kunnen ontstaan uit endometriale cellen die in de veneuze of lymfatische circulatie van de baarmoeder terechtkomen; andere auteurs daarentegen suggereren dat endometriose zou kunnen ontstaan uit een verplaatsing van het primitieve weefsel waaruit endometriale cellen ontstaan, veroorzaakt door een verkeerde organogenese van het voortplantingskanaal (embryonale afstammingsleer).
Er bestaat ook de mogelijkheid dat de ziekte voortkomt uit een proces van metaplasie van cellen van het viscerale en abdominale peritoneum (coelomische oorsprong), als gevolg van voortdurende prikkeling door nog onbekende stimuli .
In het geval dat wij eerder hebben beschreven, stellen wij de hypothese dat de endometriotische focus op de linker lumbale ureterale kan zijn afgeleid van endometriaal afval refluxed door retrograde menstruatie, of via de baarmoedervat circulatie. Volgens deze manier van ontwikkelen is het vrij ongewoon dat wij geen andere endometriotische implantaten in het buikvlies of op andere plaatsen in het bekken hebben gevonden, noch fibrose en verklevingen tussen bekkenorganen. Om deze reden is een andere mogelijke hypothese om de geïsoleerde linker lumbale ureterale endometriose (die wij waarnamen) te verklaren, dat deze te wijten zou kunnen zijn aan Müllerian-afgeleide progenitorcellen die, na bepaalde stimuli, evolueerden om het typische implantaat te vormen.
Afhankelijk van de plaats en de uitbreiding van het endometriotisch implantaat, kunnen we kortweg een onderscheid maken tussen oppervlakkige peritoneale, ovarium, en diepe infiltrerende endometriose (DIE); Deze laatste vorm, gekenmerkt door infiltratie over meer dan 5 mm buiten de wand van het bekkenperitoneum, waarbij gewoonlijk uterosacrale ligamenten, rectovaginale ruimten, het bovenste derde deel van de achterwand van de vagina, de darm en de urinewegen betrokken zijn, wordt gemeld door Nezhat et al.
Onze casus komt overeen met die beschreven door Traşcă et al. , omdat we aspecifieke symptomen, pseudotumorale ontwikkeling, en de onmogelijkheid om een preoperatieve etiologische diagnose vast te stellen hebben waargenomen. De bijzonderheid van ons geval is dat de endometriotische implantaten voornamelijk de lumbale urineleider betreffen, zonder enige andere locatie; dit is zeer zeldzaam gezien het feit dat ureterale endometriose gewoonlijk het bekkenkanaal van de urineleider betreft. Tenslotte moet endometriose worden beschouwd als een oorzaak van monolaterale ureterohydronefrose zonder aanwijzingen voor stenen bij een vrouwelijke patiënte in de reproductieve leeftijd, ook al zal het een afgelegen en zeldzaam geval zijn.
Conflict of Interests
De auteurs melden geen belangenconflict. Alleen de auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud en het schrijven van de paper.