Bij bestudering van de medische literatuur zijn geen rapporten gevonden over het lokale gebruik van medicatie bij de behandeling van OMG. Of uveïtis nu wordt veroorzaakt door systemische ziekte of door schildklier-gerelateerde ophthalmopathie, lokale ontsteking is een bijdragende factor. Lokale ontsteking kan reageren op anti-inflammatoire medicatie. Myasthenie is niet het directe gevolg van een ontsteking, maar veeleer van een antilichaam-gemedieerde zwakte. De symptomen van myasthenie worden veroorzaakt door de productie van antilichamen die niet noodzakelijkerwijs lokaal is, zodat van lokale injecties met corticosteroïden niet wordt verwacht dat ze de productie van circulerende antilichamen tegen de acetylcholinereceptor verminderen. Dit is wellicht de voornaamste reden waarom tot op heden weinig gepubliceerde studies de toediening van een plaatselijke behandeling voor MG hebben onderzocht. Agius beweert echter dat OMG geassocieerd kan zijn met de structuur van het oogspierantigeen en/of een verminderde gevoeligheid voor risicofactoren . Soltys et al. meldden dat, bij auto-immuun MG, de neuromusculaire juncties in extraoculaire spieren gevoeliger zijn voor complement-gemedieerde schade dan die van andere spieren. Lokale factoren lijken dus een belangrijke oorzaak te zijn van OMG. Hoewel talrijke kwesties nog moeten worden opgehelderd, lijkt de plaatselijke injectie van dexamethason een doeltreffende behandelingsoptie te zijn. Het lokale gebruik van dexamethason is eenvoudig, gemakkelijk en vrijwel zonder risico’s.

Belangrijker is dat lokale injecties van dexamethason in de klinische praktijk goede resultaten hebben opgeleverd. In onze prospectieve kleinschalige casestudie, die 14 gevallen omvatte, werd in 11 gevallen medicijnonafhankelijke remissie bereikt; in 1 geval werd medicijnafhankelijke remissie bereikt, 1 geval verbeterde; in 1 geval trad geen verbetering op. Het totale genezingspercentage was 85,7%. Hoewel het mechanisme van lokale hormoontherapie voor OMG onduidelijk blijft, kan het klinische effect niet worden ontkend.

Onder de talrijke studies die orale medicamenteuze therapie voor OMG hebben onderzocht, zijn er maar weinig die strabismus, ptosis, of gekwantificeerde metingen van het bereik van oogbewegingen als uitkomsten hebben onderzocht . Kupersmith et al. rapporteerden over het gebruik van prednison en pyridostigmine voor de behandeling van patiënten met OMG. Een maand na de behandeling was de mate van strabismus niet significant veranderd in de pyridostigmine-groep en was afgenomen van 12,2 PD tot 5,5 PD in de prednison-groep. Onder de 51 patiënten die reageerden op prednison behandeling, ondervonden 26 een terugkeer van de symptomen wanneer de dosis prednison werd verminderd. Na 2 jaar follow-up meldden slechts 12 van de 55 patiënten in de prednisongroep dat de symptomen volledig waren verlicht. Geen enkele patiënt in de pyridostigmine groep was volledig verlicht. Park et al. volgden 20 patiënten met MG die duidelijk paralytisch strabisme als beginsymptoom hadden gedurende 45,4 ± 39,7 maanden. Na systemische medicamenteuze therapie (hormoon en cholinesterase inhibitor) hadden slechts 6 patiënten (21,4 ± 11,1) goed gereageerd op de behandeling en meldden het verdwijnen van de diplopie. Vier patiënten (14,3%) hadden gedeeltelijke reacties, en 18 gevallen (64,3%) hadden lichte of geen reactie op de behandeling; 10 gevallen (35,7%) bleven last houden van strabismus van > 15 PD. Zes gevallen ondergingen een strabismusoperatie. Vanikieti et al. voerden een retrospectieve studie uit naar het effect van oraal prednison en/of pyridostigmine voor OMG bij kinderen. Slechts 13 (21,67%) van 60 kinderen met blepharoptosis bereikten medicijnonafhankelijke remissie, en slechts 3 (7,9%) van 38 patiënten met ophthalmoplegie bereikten medicijnonafhankelijke remissie. Ongeveer 50% van de patiënten reageerde niet of nauwelijks op orale medicatie. We vatten de resultaten van deze studie en eerdere rapporten over orale hormonale therapie voor OMG samen in Tabel 3.In tegenstelling tot die eerdere rapporten over het gebruik van orale medicatie, toont onze studie aan dat lokale injectie van dexamethason een beter behandelingsresultaat heeft voor OMG.

In onze studie gaven we de voorkeur aan het rechtstreeks injecteren van het geneesmiddel in de aangetaste extraoculaire spieren, meestal de mediale rectus, en onderzochten we de duur van de remissie voor verschillende symptomen. Wij geloven dat deze benadering kan helpen bij het identificeren van de optimale therapeutische aanpak waarmee het herstel van extraoculaire verlamming kan worden bespoedigd. Onder de patiënten die uiteindelijk herstelden van ptosis, was de tijd tot herstel ≤ 1 week. De gemiddelde tijd tot herstel van diplopie was 1,75 ± 0,62 weken; de gemiddelde tijd tot herstel van oculaire ductie was 4,55 ± 2,44 weken. Het herstel van extraoculaire verlamming is nog steeds het moeilijkst, en kan enkele maanden duren. Wij stelden vast dat het herstel van de extraoculaire verlamming het moeilijkst is, wat verscheidene maanden kan duren, en de hersteltijd is gerelateerd aan de mate van spierverlamming. De hersteltijd is gerelateerd aan de mate van spierverlamming. In vergelijking met systemische steroïden beginnen lokale dexamethasoninjecties sneller bij OMG-patiënten. Orale steroïden geïnduceerde klinische verbetering begint gewoonlijk binnen 2 tot 4 weken, met een duidelijke verbetering die 6-8 weken vergt .

Notably, hoewel de directe injectie van extraoculaire spieren werd gekozen, was de volgorde van symptoomherstel waargenomen bij patiënten van onze studie vergelijkbaar met die waargenomen bij patiënten die orale medicamenteuze therapie kregen .We merkten ook op dat de nekspier die het verst van het injectiepunt lag het snelst herstelde. Wij zochten naar de reden voor dit fenomeen. Nan et al. meldden dat een enkele subtenon injectie van triamcinolon acetonide (TA) in staat was om zich te verspreiden over de hele wereld, met inbegrip van het waterige, iris-ciliair lichaam, glasvocht, neuroretina, retinaal pigment epitheel, en vaatvlies, met therapeutische concentraties gehandhaafd gedurende ten minste 30 dagen. Roesel et al. constateerden soortgelijke resultaten bij het gebruik van perioculaire corticosteroïdeninjecties, toegediend via de subtenonroute of als een injectie in de orbitale vloer, voor de behandeling van uveïtis. Op basis van bovenstaand onderzoek speculeren wij dat perioculaire corticosteroïdinjecties gemakkelijk zouden kunnen diffunderen in aangrenzende spierweefsels en aldus therapeutische concentraties zouden kunnen bereiken. Recente studies hebben gerapporteerd dat hoge-dosis intraveneuze methylprednisolon therapie bij patiënten met OMG of milde GMG een snellere verbetering bereikt met een betere werkzaamheid dan orale prednison. De injectie van dexamethason in de perioculaire of extraoculaire spieren kan via het circulerende bloed ook andere delen van het lichaam bereiken. Dit vermogen tot verspreiding kan de snelle verlichting van nekgerelateerde symptomen verklaren die in deze studie werd waargenomen. Sub-tenon injecties kunnen dezelfde behandelingseffecten bereiken als extraoculaire spierinjecties, terwijl het risico op spierbloedingen en lokaal letsel wordt verminderd.

Hoewel de meeste patiënten goede resultaten hadden, merkten we dat twee oudere patiënten met ernstige blepharoptosis slechte resultaten hadden (Patiënten 7 en 13). Naast het feit dat sommige patiënten niet gevoelig zijn voor hormonen, merken wij ook op dat de resultaten van de systemische orale medicatietherapie aantonen dat de behandeling van OMG bij kinderen beter lijkt te zijn dan die bij ouderen . Of hetzelfde probleem zich voordoet bij lokale therapie moet nog verder worden afgewacht.

Voor OMG die met systemische medicatie wordt behandeld, is voortgezette corticosteroïdtherapie meestal noodzakelijk om recidief en conversie naar GMG te voorkomen. Gezien de bijwerkingen van hormonen, hebben wij geen continue injectietherapie toegediend aan patiënten bij wie de symptomen waren verdwenen. In deze studie bleven 10 van de 14 patiënten (71,3%) stabiel tijdens de follow-up periode nadat de behandeling was gestopt. Sommige studies suggereren dat patiënten die immuunintervaltherapie krijgen tijdens het vroege stadium van OMG minder kans hebben om systemische ziekte te ontwikkelen . Agius meldde dat OMG te wijten kan zijn aan een verhoogde antilichaamproductie en de uitbreiding van antigene moleculaire doelwitten. De duur van de initiële fase van immuunaanval op de neuromusculaire junctie kan een belangrijke determinant zijn van de ernst van de ziekte. Wij speculeren dat de doeltreffendheid van topische corticosteroïden bij het verlichten van de OMG-symptomen de kans op herhaling en verergering van de ziekte kan verminderen. De dramatische resultaten van deze studie kunnen ook het gevolg zijn van een statistische fout, veroorzaakt door de korte observatietijd en het kleine aantal gevallen. Concluderend kan worden gesteld dat de langetermijneffecten van lokale hormoontherapie op OMG nader moeten worden bestudeerd.

Deze studie had enkele beperkingen. Ten eerste, het mechanisme van lokale hormooninjectie in de behandeling van OMG is niet duidelijk. Ten tweede is er geen klinische vergelijking met systemische geneesmiddelen. Bovendien is het aantal geïncludeerde gevallen in deze studie klein. Als systemische immuunziekte, blijft MG vaak in de loop van de tijd bestaan, ondanks tijdelijke remissie. Daarom zijn verdere studies nodig om de optimale injectieplaats, het optimale tijdsinterval tussen de injecties en de optimale behandelingskuur te bepalen. De stabiliteit van het bereikte curatieve effect, het recidiefpercentage en het conversiepercentage zullen op grotere schaal en gedurende een langere periode moeten worden onderzocht.