DISCUSSIE
Hoewel PF een urologisch letsel is dat niet vaak voorkomt, wordt de incidentie ervan waarschijnlijk onderschat, omdat patiënten uit verlegenheid misschien geen medische behandeling zoeken op de spoedeisende hulp. Dit feit, in combinatie met de slechte gezondheidszorg in Brazilië, kan het lange tijdsverloop verklaren dat in deze studie werd waargenomen tussen het optreden van het trauma en de ziekenhuisopname, die varieerde van 2 tot 504 uur (gemiddeld 18,5 uur). Zelfs met een behandelingsvertraging van 21 dagen, stelden we geen statistisch verschil vast tussen het tijdstip van PF reparatie en complicaties zoals ED of kromming van de penis.
Er zijn verschillende oorzaken van PF beschreven in de literatuur in verschillende regio’s van de wereld. De meest voorkomende etiologie in Westerse landen is geslachtsgemeenschap (4, 7). In Oosterse landen is er een hogere incidentie van gevallen die in verband worden gebracht met manipulatie van de penis als gevolg van de praktijk van “thagaandan” waarbij de patiënt het distale deel van de penisschacht buigt terwijl het proximale deel op zijn plaats wordt gehouden om geforceerde detumescence te bereiken (2). Andere praktijken, zoals masturbatie, vallen op een penis in erectie, en rollen in bed zijn ook gemeld als oorzaken in eerdere studies (8). El Atat et al. (9) beschreven hun ervaring met 300 gevallen van penisfracturen en de etiologie was masturbatie in 180 gevallen (60%), omrollen in bed in 63 gevallen (21%), en geslachtsgemeenschap in 57 gevallen (19%). In onze studie stelden we vast dat seksuele activiteit het meest voorkomende mechanisme van trauma was, hoofdzakelijk vertegenwoordigd door geslachtsgemeenschap (88,5%). Zoals opgemerkt in een eerder artikel van onze groep, vertoonden de ‘doggy style’ en ‘man-on-top’ posities meer associaties met ernstige laesies, zoals bilaterale fracturen van het corpus cavernosum en urethrale laesies (10).
PF komt vaker voor bij jongere individuen, met gemiddelde leeftijden meestal in het vierde decennium (7, 11). In onze serie varieerde de leeftijd van de patiënten van 18 tot 69 jaar (gemiddeld 38,2 jaar).
Het recidief van PF is nog zeldzamer, met weinig gevallen beschreven in de internationale literatuur (12). Wij vonden slechts drie (1%) patiënten met refractuur. Allen presenteerden de tweede episode met letsel op hetzelfde punt als de primaire reparatie, maar contralaterale betrokkenheid werd slechts in één geval waargenomen.
Voor de meeste auteurs is de diagnose van PF bij uitstek klinisch, zonder noodzaak voor aanvullende tests, aangezien er een typische klinische presentatie is. De typische triade van hematoom, detumescence, en knappend geluid is een belangrijke diagnostische bevinding bij de initiële evaluatie van deze patiënten. Volgens Zargooshi (2) is er, gezien de uitstekende nauwkeurigheid van de klinische diagnose, geen behoefte aan bijkomende diagnostische tests. Bij 352 van de 362 geopereerde patiënten werd intraoperatief PF vastgesteld en bij 10 was er alleen veneus penileus letsel. De diagnose van PF in deze 10 gevallen werd gesteld door onze coassistenten in opleiding, die zelf de patiënten opereerden. In een studie uitgevoerd door Koifman et al. (4), introduceerden de auteurs het concept van penistrauma met lage verdenking van PF bij de beoordeling van twijfelgevallen. Dit nieuwe concept beschrijft patiënten met een stomp trauma van de penis in erectie en geen pijn of onmiddellijke detumescence van de penis na de traumatische gebeurtenis, de aanwezigheid van een licht tot matig hematoom; en resultaten van lichamelijk onderzoek, waaronder palpatie van de niet-beschadigde corpora cavernosa. Een recente meta-analyse toont aan dat 31 auteurs geen beeldvorming gebruikten, 22 auteurs gebruikten verschillende beeldmodaliteiten om de diagnose te bevestigen: USG, cavernografie, RGU en MRI (13). In onze studie vertoonden alle patiënten een penis hematoom bij opname, geassocieerd met detumescence in 82,6% van de gevallen en een knappend geluid in 76,3%. Slechts 6,6% twijfelgevallen ondergingen USG en 0,7% ondergingen MRI van de penis (figuur-4). RGU kan vals-negatieve resultaten opleveren in maximaal 28,5% van de gevallen (14). Hoewel de RGU in 25 van onze gevallen werd uitgevoerd, zijn wij van mening dat aanvullend onderzoek niet nodig is bij verdenking op een urethrale laesie, waarbij de techniek waarbij de penis wordt ontvlochten een uitstekende belichting van de urethra en het corpus cavernosum in al hun uitgebreidheid oplevert. Urethrale laesies worden gemakkelijk ontdekt in de intraoperatieve periode. Het bewijs hiervan is dat bij de laatste 13 patiënten slechts in één geval RGU werd uitgevoerd.
Figuur 4 Patiënt met een twijfelachtig klinisch beeld van PF ondergaat een MRI-onderzoek van het penislichaam, waarbij op axiale en sagittale beelden (A+B) een ruptuur van de basis van het rechter corpus cavernosum met matig hematoom wordt aangetoond. Echografie toont een ruptuur van de basis van het rechter corpus cavernosum met een licht hematoom bij een andere patiënt met een twijfelachtig klinisch beeld van PF (C).
Hoewel volgens de meeste series de diagnose van PF alleen wordt gesteld door klinische bevindingen, kan USG worden gebruikt om de diagnose te bevestigen en de plaats van de albuginea ruptuur te lokaliseren en de aanwezigheid van urethrale laesie uit te sluiten.
Dit maakt het mogelijk om via een kleine huidincisie toegang te krijgen tot de exacte plaats van het letsel, waardoor de complicaties van degloving en postectomie worden vermeden (15) Mazaris (16), presenteerde hun ervaring met onmiddellijke chirurgische reparatie van acht patiënten met PF, met behulp van een middellijn ventrale incisie op de raphe penile. Bij zes patiënten werd de diagnose bevestigd door USG. Volgens de auteurs levert deze benadering goede vroege en late resultaten op en heeft zij het voordeel van directe toegang tot zowel de corpora cavernosa als de anterieure urethra, met een minimale huidincisie. Meer recent beschreef Mao (17) een studie met 46 gevallen van PF die werden behandeld met een coronale proximale cirkelvormige incisie in 16 gevallen en een lokale longitudinale incisie in de andere 30, volgens de plaats van de breuk op USG. Veertien van de 16 gevallen van circulaire degloving incisie vertoonden postoperatief voorhuidoedeem op korte termijn, maar in geen van de gevallen van lokale incisie werden postoperatieve complicaties waargenomen. De auteurs concluderen dat lokale longitudinale incisie voldoende is om de tunica albuginea te herstellen, zonder de bloedtoevoer of de lymfe reflux te beïnvloeden, met een laag percentage complicaties. Zij pleiten echter voor een degloving wanneer bilaterale letsels van de corpora cavernosa en urethraal letsel aanwezig zijn. Circulaire sub-coronale incisie en degloving van de penis met postectomie bij onbesneden patiënten was de gestandaardiseerde techniek in onze studie. We vonden postoperatieve huidnecrose in twee van de 288 gevallen, wat slechts 0,6% van onze totale steekproef uitmaakte.
De aanwezigheid van urethraal letsel geassocieerd met PF werd gerapporteerd als 3-38% (18). Het wordt gewoonlijk geassocieerd met een hoogenergetisch trauma dat resulteert in bilaterale betrokkenheid van de corpora cavernosa. El-Ass-my et al. (19) rapporteerden 14 gevallen van urethraal letsel en alle laesies bevonden zich op hetzelfde niveau als het corpus cavernosum, die gedeeltelijk waren in 11 gevallen en volledig in drie. Alle patiënten hadden een normale urinestroom behalve één, die een relatieve vernauwing van de urethra ontwikkelde die regelmatige dilatatie gedurende één maand vereiste. Onder 312 gevallen van PF, Derouiche et al. (20) voerden een retrospectieve studie uit van een serie van 10 gevallen van urethraal letsel waarbij geen urethrale strictuur werd waargenomen na reconstructie.
In onze studie werden urethrale letsels waargenomen in 18,7% van de gevallen, waaronder 39 (13,5%) gedeeltelijke letsels en 15 (5,2%) totale letsels. De volledige scheuring van de urethra ging in alle gevallen gepaard met bilateraal letsel in het corpus cavernosum. Slechts twee (3,7%) patiënten hadden complicaties na de urethrale reconstructie (urethro-cutane fistel en subcutaan abces grenzend aan het anastomosegebied).
De chirurgische behandeling van PF kan leiden tot verschillende seksuele complicaties op lange termijn. Zargooshi (2) evalueerde 352 PF geopereerde patiënten, en acht hadden seksuele klachten bij follow-up, waaronder premature ejaculatie, ED, hypodesire stoornis, angst, depressie en echtelijke conflicten. El Atat et al. (9) beschreven hun ervaring met 300 gevallen van PF en observeerden complicaties bij 40 patiënten (13,3%), van wie 14 (23,3%) peniskromming ontwikkelden, 10 penile nodules hadden (3,34) en twee leden aan erectiestoornissen (0,6%). In onze studie, van de 61 patiënten die deelnamen aan een follow-up van ten minste zes maanden, ontwikkelden negen (14,7%) ED en hadden acht (13,1%) peniskromming.
Enige beperkingen van deze studie moeten worden vermeld: De gegevens zijn beperkt door het retrospectieve karakter van de studie, maar voor zover wij weten, is dit de op drie na grootste case-serie die in de literatuur is gepubliceerd.