Lachen is uniek voor de mens.2 Het is ook uniek voor elk individu; de lach van elke persoon is stereotiep en karakteristiek.3 In de meeste gevallen is lachen een uiting van vrolijkheid met typische gezichtsbewegingen en klonische samentrekkingen van de uitademingsspieren. Lachstoornissen kunnen optreden wanneer deze uitdrukking uit de hand loopt of ongepast is.

Er zijn veel belangrijke vragen over de aard van de lach en het optreden ervan als ziekte. Met name de neuropathologie van het lachen blijft slecht gedefinieerd. Lachen lijkt het gevolg te zijn van een verscheidenheid van neurologische letsels. Wij rapporteren een ongewoon en extreem geval van een patiënt die gedurende meer dan twee decennia het grootste deel van de dag onwillekeurig lachte en ongepaste hilariteit vertoonde. Wij bespreken verder de literatuur over het ontstaan en de neuropathologische basis van het gedrag en stellen een benadering voor van klinische lachstoornissen.

DISCUSSIE

Al meer dan twee decennia kon deze patiënt zijn lachen niet inhouden, zelfs niet als hij geen humor waarnam. Zijn onderzoek onthulde geheugenstoornissen, frontale-executieve disfunctie, en een loopstoornis met pathologische reflexen van de onderste extremiteiten, consistent met zijn bifrontale encefalomalacie en hydrocephalus. Zijn onwillekeurige lachen was secundair aan pseudobulbar palsy en kan vergemakkelijkt zijn door disinhibitie van de anterieure cingulate gyrus.

Inzicht in de oorsprong en de aard van het lachen vergemakkelijkt het begrijpen van de stoornissen van het lachen. Lachen bij de mens heeft geen vergelijkbaar equivalent bij andere dieren. Het vermogen om te lachen ontstaat ongeveer in de derde of vierde maand van het leven, lang na het vermogen om te huilen en te glimlachen. Lachen heeft niet dezelfde oorsprong en hetzelfde doel als glimlachen.6 De glimlach is ontstaan uit de stille, ontblootte tanden vertoning bij primaten en brengt sociale verwantschap, geruststelling, sympathie, of begroeting over.2 Lachen, daarentegen, is ontstaan uit de ontspannen, open mond vertoning bij primaten en komt voor tijdens ruw-en-tuimel spel bij chimpansees.

Lachen is het fysiologische tegendeel van huilen. Hoewel de bovenste helft van het gezicht niet te onderscheiden is van het huilende gezicht, zijn het onderste gezicht en het ademhalingspatroon het omgekeerde van huilen. Bij lachen is er sprake van het openen van de mond, het naar achteren en omhoog trekken van de mondhoeken, het licht optrekken van de bovenlip, en diepe inademingen gevolgd door korte, onderbroken spasmodische uitademingen (expiratoire clonus).7 Deze bewegingen vinden hun oorsprong in een bulbar, lager hersenstamcentrum voor lachen dat onder hogere cerebrale controle staat; lachen komt niet voor bij anencefalische kinderen.7

Lachen is ook het psychologische tegendeel van huilen. Het brengt een gebrek aan angst over, een erkenning dat het “gevaar” niet echt is.2 Lachen heeft een ontvankelijke sociale context nodig waarin assertief gedrag, zoals kietelen of ruw spel, wordt herkend als schijnagressie of schijnernst. Bij mensen kan de waardering van de incongruentie van schijnagressie geleid hebben tot de waardering van incongruentie in vrolijkheid of humor. Een incongruente relatie tussen wat wordt waargenomen en wat wordt verwacht is de essentie van humor.1 Lachen kan dienen om de sociale exploratie van perceptieve/cognitieve mismatch te bevorderen, het vermogen om dingen in een ander licht te zien. Bovendien is lachen lonend voor de humorist en moedigt het hem of haar aan om door te gaan met het verstrekken van incongruente informatie.8

Stoornissen van het lachen zijn te onderscheiden van stoornissen van de vrolijkheid of humor, zoals moria of witzelsucht. Moria (dwaze of dwaze euforie) en witzelsucht (een neiging tot ongepaste grappen) komen voor bij frontale kwabstoornissen zoals neurosyfilis.7,9 Patiënten met deze stoornissen hebben een gewoonte van grappen en kwinkslagen, maar ze zijn paradoxaal genoeg ongevoelig voor humor. De rechter orbitofrontale regio is mogelijk het neuro-anatomische substraat voor dit gedrag.9 De meest voorkomende lachstoornissen zijn geassocieerd met pseudobulbar palsy.7,10 Hoewel minder vaak dan pathologisch huilen, kan pathologisch lachen bij pseudobulbar palsy worden uitgelokt door triviale stimuli, het kan incongruent zijn met de onderliggende stemming, en het kan worden vermengd met huilen. Kenmerken van pseudobulbar palsy kunnen zijn: dysarthrie, dysfagie, bifaciale zwakte, verhoogde mandibulaire reflex, behouden of verhoogde palatale reflexen, en zwakke tongbewegingen, maar behouden hoesten, geeuwen, lachen en huilen. Pseudobulbar affect is secundair aan bilaterale onderbreking van supranucleaire innervatie van bulbar motor kernen van de lagere gezichts- en hersenstam centra.11 Bilaterale beroertes, multiple sclerose, en ernstig hersentrauma, meestal groter in de rechter hemisfeer, zijn de meest voorkomende oorzaken van dit syndroom.7,10-12

Pathologisch lachen kan ook het gevolg zijn van unilaterale hersenletsels in afwezigheid van pseudobulbar palsy. Ceccaldi et al.11 meldden ongepast lachen gedurende 1 tot 2 maanden na unilaterale subcorticale infarcten in het striatocapsulaire gebied,11 en andere onderzoekers melden lachen na unilaterale beroerten in het lenticulocapsulaire gebied en in het rechter pontomesencephalische gebied.13,14 Een plotselinge lach, “le fou rire prodromique”, kan voorafgaan aan acute beroerten waarbij het linker inwendige kapsel-thalamus is betrokken,15 de linker basale ganglia,16 of het ventrale pons, vooral aan de linkerzijde.17,18 Lachen gaat soms vooraf aan andere manifestaties van tumoren rond de hersenstam, zoals een trigeminusneurinoom of een clivaal chordoom in het prepontine cisterne dat pontomesencephalische structuren comprimeert.19,20 Letsels van de fossa posterior hebben gelach veroorzaakt bij het uitlokken van een intentietremor of bij het initiëren van oogbewegingen.21 Ten slotte kan voorbijgaande lach zelden het gevolg zijn van unilaterale laesies buiten de capsulaire en ventrale pontinale gebieden, zoals een hemangiopericytoom dat op de rechter pedunkel drukt en een rechter glioblastoom in de prerolandische cortex.22,23

Gelastische (lach)aanvallen zijn een andere neurologische oorzaak van lachen. Ictale lachbuien zijn stereotiep, worden niet door externe stimuli uitgelokt, en duren meestal minder dan 30 seconden. Gelastische aanvallen zijn meestal afkomstig van de linker hemisfeer, terwijl dyscrastische (huil) aanvallen meestal afkomstig zijn van de rechter hemisfeer.24 Gelastische aanvallen zijn meestal het gevolg van hypothalamus hamartomen, soms met afgifte van gonadotropines en andere hormonen.25-28 Deze aanvallen kunnen afnemen door resectie van het hamartoom, maar niet door focale corticale resectie.29,30 Hypothalamus uitbreiding van andere tumoren kan ook lach aanvallen veroorzaken.31 Daarnaast kunnen gelastische aanvallen complexe partiële aanvallen zijn die hun oorsprong vinden in de temporale kwab of in de frontale kwab (anterieure cingulate).26,32 Elektrische stimulatie in de temporale regio’s kan lachuitbarstingen veroorzaken die gepaard gaan met gevoelens van vrolijkheid of het subjectieve gevoel van merriment.26 In andere studies zijn gelachstoten afkomstig uit de linker frontale regio,33 de rechter frontale regio,34 de linker anterieure cingulate gyrus,26 of de rechter anterieure cingulate gyrus.35

Normaal lachen kan het gevolg zijn van een aantal andere aandoeningen (tabel 1). Angelman syndroom is een genetische aandoening die gewoonlijk wordt veroorzaakt door maternale deleties op 15q11-q13 en wordt gekenmerkt door mentale retardatie, epileptische aanvallen, microcefalie en andere dysmorfe kenmerken, stijve, marionetachtige bewegingen en frequente lachuitbarstingen.36,37 Hoewel het meestal optreedt tussen de leeftijd van 2 en 16 jaar, kan Angelman syndroom optreden bij volwassenen tot 53 jaar en kan het verband houden met linker frontale hypoperfusie.38,39 De ziekte van Alzheimer wordt geassocieerd met ongepast lachen bij maar liefst 14 procent van de patiënten, mogelijk als gevolg van de aanwezigheid van subcorticale atrofie.40 Yamada et al.41 rapporteerden een 54-jarige vrouw met pathologisch bewezen ziekte van Pick die stom was behalve voor episodes van spontaan grinniken die incongruent waren met de situatie. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob,42 alfa thalassemie met mentale retardatie,43 de ziekte van Parkinson,10 en de ziekte van Wilson kunnen zich manifesteren met pathologisch lachen.10 Tenslotte, bij REM gedragsstoornis, komen lachbuien ’s nachts voor, vaak tijdens een fase van bijgemengde REM en gelijktijdige lage voltage gemengde frequentie hersengolven.20

Deze verschillende condities geassocieerd met pathologisch lachen suggereren een neuro-anatomisch circuit voor de productie van lachen (zoals getoond in figuur 3). Ten eerste, de anterieure cingulate gyrus begiftigt ervaringen met emotioneel bewustzijn en staat gedeeltelijk onder frontale corticale controle.44 De anterieure cingulate is ook betrokken bij de expressie van emotie, met name emotionele vocalisaties zoals lachen. Ten tweede, de amygdalae in de temporale kwabben feed back naar de anterior cingulate voor de emotionele kleuring van percepties, en de temporale (parahippocampal en fusiforme) cortex integreert percepties met eerdere ervaringen. Ten derde, de caudale hypothalamus, het centrale coördinatie centrum voor interne emotionele veranderingen, is een effector van lachen.7 Ten vierde, het ventrale pontomedullary centrum voor lachen coördineert emotionele vocalisatie, gezichtsuitdrukking, en expiraties.7,45 Tenslotte, bilaterale corticobulbar traktaten tonisch onderdrukken lachen en tegenwerken extrapyramidale verbindingen voor emotionele expressie. Bovendien kunnen unilaterale capsulaire laesies tijdelijk synkinetisch lachen produceren van cross-over van geactiveerde maar beschadigde vrijwillige motorische paden naar deze extrapyramidale paden voor lachen.15

Wij postuleren dat onze patiënt ongewoon ernstig pathologisch lachen had van pseudobulbar palsy plus bilaterale vrijlating van de anterieure cingulate gyrus van frontale corticale controle. Dit model verschilt van huilen in het hogere niveau van corticale integratie dat nodig is voor lachen.7 Dit model kan ook testbare voorspellingen genereren met betrekking tot specifieke laesies die pathologisch lachen zouden kunnen veroorzaken.

De hier gepresenteerde formulering biedt een kader om te beginnen met het begrijpen van de stoornissen van het lachen. Belangrijke klinische onderscheidende kenmerken zijn

Pathologisch lachen is voor de meeste patiënten verontrustend en vraagt om ingrijpen. De Pathologische Lach- en Huilschaal is een betrouwbaar instrument om de respons op behandeling te kwantificeren en te monitoren.5 Pathologisch lachen kan reageren op tricyclische antidepressiva, zoals nortriptyline (25-100 mg/week).5 Recente studies geven aan dat fluoxetine, fluvoxamine, sertraline en andere selectieve serotoninereceptorremmers onvrijwillig lachen kunnen verbeteren, zoals bij onze patiënte.46,47 Behandeling met antidepressiva is vooral nuttig bij patiënten met pathologisch lachen als gevolg van pseudobulbar palsy door cerebrovasculaire ziekte of multiple sclerose.10 Antiepileptische stemmingsstabilisatoren zoals carbamazepine, valproaat of gabapentine hebben een bescheiden succes gehad bij het verminderen van het lachen, tenzij het het gevolg is van gelastische aanvallen. Andere therapeutische mogelijkheden zijn lithium, andere antimanische therapie, en chirurgische behandeling van focale laesies. Het is duidelijk dat er meer moet worden gedaan aan de behandeling van dit syndroom.

ACKNOWLEDGMENTS

Dit werk werd eerder gepresenteerd op de negende jaarlijkse bijeenkomst van de American Neuropsychiatric Association, Honolulu, HI, 1-3 februari 1998.

TABEL 1. Oorzaken van pathologisch lachen