Introduction

Hoewel een radioloog specifiek gevraagd kan worden om een liesmassa in beeld te brengen, wordt een aanzienlijk aantal massa’s in de liesstreek incidenteel ontdekt tijdens cross-sectionele beeldvorming voor andere indicaties. Een recente toename van beide soorten gevallen in onze instellingen heeft geleid tot een herziening van de complexe anatomie van dit gebied, waardoor de notie wordt versterkt dat een goed begrip van de samenstellende structuren van elk anatomisch gebied de sleutel vormt tot een nauwkeurige interpretatie van beelden en tot het begrip van het scala van mogelijke pathologische aandoeningen. In dit artikel beschrijven wij de complexe anatomische en embryologische kenmerken van de lies, aan de hand van anatomische illustraties en bijbehorende doorsnedebeelden. De vijf hoofdgroepen van pathologische aandoeningen die zich manifesteren als massa’s in deze regio worden kort besproken en geïllustreerd.

Normale Anatomie

De brede klinische term inguinale regio omvat twee aangrenzende maar anatomisch verschillende gebieden: het lieskanaal en de femorale driehoek.

Het lieskanaal

Het kanaal zelf.-

Het kanaal is eenvoudigweg de mediale helft van de verdikte onderste vrije rand van de externe schuine anastomose (ook bekend als het liesligament), die terug op zichzelf krult om een goot te vormen die U-vormig is in doorsnede (,Fig 1). De goot bevat de zaadstreng (ronde ligament bij de vrouw) en zijn fasciale bekledingen.

Fasciale bekledingen van de navelstreng.-

Conceptueel weerspiegelen de fasciale regelingen in de regio de passage van de testis, de zaadstreng (of ronde ligament), en neurovasculaire structuren door de musculaire en fasciale lagen van de voorste buikwand tijdens het foetale leven. Deze structuren passeren de diepe liesring (die ongeveer halverwege de achterwand van het ligament ligt, lateraal van de inferieure epigastrische slagader), doorkruisen het kanaal, en komen tevoorschijn door de oppervlakkige liesring (superieur en mediaal van de schaamknobbel) (,,,,Fig 2).

Elke fasciale laag biedt een andere laag of bedekking voor de zaadstreng; er zijn dus drie bedekkingen van de streng, van buiten naar binnen: (a) externe spermatische fascie (afgeleid van externe oblique aponeurosis), (b) cremaster spier en fascie (afgeleid van de interne oblique en transversale spieren van de buik), en (c) interne spermatische fascie (afgeleid van transverse fascie).

De streng zelf.-

De inhoud van de zaadstreng (,Fig 3) bestaat uit (a) de ductus (vas) deferens en de bijbehorende slagader, (b) de testiculaire slagader en veneuze (pampiniforme) plexus, (c) de genitale tak van de genitofemorale zenuw, (d) lymfevaten en sympathische zenuwvezels, en (e) vet en bindweefsel dat de streng en de bekledingen ervan in verschillende hoeveelheden omgeeft (,Fig 3). De ilioinguinale zenuw loopt langs de voorzijde van het snoer.

De Femorale Driehoek

Dit gebied is conceptueel eenvoudiger dan het inguinale kanaal. De grenzen zijn als volgt: het liesligament (superieur); de mediale grens van de lange adductorspier (mediaal); de mediale grens van de sartoriusspier (lateraal); en de iliopsoas, pectineus, en lange adductorspieren (bodem).

Het belangrijkste kenmerk van de driehoek is de femorale schede (,Fig 4). Deze schede is een condensatie van de diepe fascia (fascia lata) van het bovenbeen en bevat, van lateraal naar mediaal, de femorale slagader, de femorale ader en het femorale kanaal. Het femurkanaal is een ruimte mediaal van de ader die veneuze expansie mogelijk maakt en een lymfeklier bevat (knoop van Cloquet). Andere kenmerken van de femorale driehoek zijn de nervus femoralis, die lateraal van de schede ligt, en de grote vena saphena, die door een opening in de diepe fascie (de vena saphena opening) naar de gewone vene femoralis gaat. De oppervlakkige lieslymfeknopen, die in verticale en horizontale groepen zijn gerangschikt, vormen een ruwe T-vorm. De lymfeklieren die de steel van de T vormen, lopen samen met de grote vena saphena; de lymfeklieren die de dwarsbalk van de T vormen, lopen parallel met het ligamentum inguinalis. Tenslotte ligt de slijmbeurs iliopectineus tussen de conglomeraatspier iliopsoas en het kapsel van het heupgewricht, waardoor deze regio vrij kan bewegen bij buiging en strekking van het bovenbeen.

Embryologie van het lieskanaal

Hoewel complex, kan de embryologische kennis die nodig is om de anatomische en pathologische kenmerken van het lieskanaal te begrijpen, worden gecentreerd rond twee hoofdstructuren: het gubernaculum testis en de processus vaginalis. Het gubernaculum testis is een streng van vezelig en gespierd weefsel die aanwezig is bij de foetus. Het hecht inferieur aan de huid van de foetale lies, die later het scrotum of labium majus vormt, en in superieure zin aan de onderste pool van de foetale gonade (,Fig 5). Bij de man helpt hij bij de afdaling van de testis door het lieskanaal en in het scrotum en laat hij bij de volwassene geen overblijfsel achter.

Bij de vrouw raakt hij in het midden vast aan de baarmoeder, met twee uitkomsten: (a) de eierstok wordt verhinderd in het lieskanaal af te dalen, en (b) anterior spanning op de baarmoeder resulteert in de normale anatomische positie van anteversie en anteflexie. De volwassen homologen van het gubernaculum bij de vrouw zijn het ovariumligament (dat zich in mediale richting uitstrekt van de eierstok naar de baarmoeder) en het ronde ligament.

De processus vaginalis peritonei (bij de vrouw het kanaal van Nuck genoemd) is een buisvormige plooi peritoneum die in het lieskanaal invagineert vóór het gubernaculum en de afdalende testis, en eindigt in het scrotum (,Fig 5). Het bovenste deel sluit zich gewoonlijk bij of vlak voor de geboorte, en de verwijding verloopt geleidelijk in neerwaartse richting. Bij de man blijft het scrotale deel patent, en vormt de tunica vaginalis testis; bij de vrouw wordt de hele processus normaal uitgewist.

Pathologische groepen

De belangrijkste pathologische aandoeningen die zich manifesteren als massa’s in de lies vallen in vijf grote groepen uiteen: aangeboren afwijkingen, niet aangeboren hernia’s, vasculaire aandoeningen, infectieuze of inflammatoire processen, en neoplasma’s. Elke groep wordt besproken en geïllustreerd met correlatieve beelden.

Aangeboren afwijkingen

Zoals besproken, gaan tijdens de ontwikkeling de testis en de processus vaginalis schuin door de lagen van de voorste buikwand om het scrotum te bereiken. Hoewel deze opstelling speciaal is ontworpen om de kans op herniatie van andere buikinhoud te minimaliseren, is zij niet feilloos. Aangeboren hernia’s zijn meestal indirect, en de hernia-inhoud omvat darmlussen, omentalisvet, of peritoneale vloeistof. Het vocht kan zich nestelen in een restant van de processus vaginalis of het kanaal van Nuck dat niet in verbinding staat met de buikholte of het scrotum (,,,Fig 6). De descentie van de testikels kan in het lieskanaal worden onderbroken, wat kan leiden tot een niet ingedaalde testis (met een verhoogd risico op maligniteit). Retractiele testikels kunnen tijdelijk tussen het lieskanaal en het scrotum liggen en als een knobbel verschijnen.

Niet aangeboren hernia’s

Hernia’s van buik- of bekkeninhoud in dit gebied kunnen in twee hoofdcategorieën worden verdeeld: lies- en dijbeenhernia’s. De liesbreuk komt het meest voor en kan worden onderverdeeld in directe en indirecte hernia’s.

Een directe hernia gaat mediaal over in de inferieure epigastrische vaten door een defect in de driehoek van Hesselbach (een potentieel zwak punt van de voorste buikwand begrensd door het liesligament inferior, de inferieure epigastrische slagader superolateraal, en de conjoint tendon mediaal) (,,,,Fig 7).

Een indirecte hernia ontstaat ter hoogte van de diepe liesring, lateraal van de inferieure epigastrische vaten. Hij volgt de weg van het lieskanaal inferomediaal.

Een femorale hernia ligt in het femorale kanaal, mediaal van de femorale ader. Door de nauwheid van de femorale ring (de opening die de hals van een femorale hernia vormt), is de kans groter dan bij een liesbreuk dat deze ingeklemd raakt. Herniografie kan worden uitgevoerd om een beeld te krijgen van de herniazak en de inhoud. US maakt ook directe visualisatie mogelijk van darmlussen in peristaltiek, de “heen en weer” beweging van peritoneale vloeistof binnen de hernia, en echogeen omental vet (,,,,Fig 8). Hernia’s gediagnosticeerd op CT of MR beeldvorming zijn gewoonlijk incidentele ontdekkingen; de relatie van de hernia tot de hypogastrische vaten zoals gezien op CT of MR beeldvorming maakt het echter mogelijk gemakkelijk onderscheid te maken tussen directe en indirecte herniawegen.

Vasculaire Condities

Hematomen en valse aneurysma’s van de femorale slagader verschijnen als liesmassa’s en zijn erkende complicaties van femorale arteriële catheterisatie. Echte aneurysma’s zijn veel zeldzamer en komen voor in atherosclerotische femorale vaten. Een vals aneurysma heeft geen endotheliale bekleding en verschilt van een hematoom doordat het ingekapseld is en een directe verbinding met het arteriële lumen heeft. De turbulente vasculaire stroom door het kanaal is gemakkelijk te zien met Doppler US; US-geleide therapeutische opties zijn compressie of trombine injectie. Varicoceles kunnen zich uitstrekken tot in het lieskanaal, en karakteristieke veneuze stroming wordt het best gediagnosticeerd met US tijdens een Valsalva manoeuvre (,Fig 9). Zeldzamere vasculaire liesmassa’s zijn varices van de grote vena saphena en posttraumatische arterioveneuze fistels.

Infectieuze of inflammatoire processen

Het heupgewricht vormt de bodem van de lies, en een inflammatoir gewrichtsproces kan verschijnen als een liesmassa. Bijvoorbeeld, de iliopectineale slijmbeurs kan ontstoken raken en resulteren in een pijnlijke liesmassa (,,,Fig 10), net als grote gewrichtseffusies en synoviale proliferatieve ziekten zoals synoviale osteochondromatose (,Fig 11). Abcessen kunnen ontstaan in de lies en kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van necrotische tumoren of hematomen met beeldvormend onderzoek alleen. Amerikaanse verschijnselen van deze pathologische aandoeningen zijn variabel en variëren van hypoechoïsch vocht tot echogene massa’s. Hematomen verschijnen hyperattenuerend op de CT, en de MR beeldvormingsverschijnselen zijn afhankelijk van de leeftijd van de bloedproducten. Abcessen en necrotische tumoren kunnen beide randversterking vertonen op CT-scans en MR-beelden. US kan worden gebruikt om een percutane aspiratiebiopsie te leiden.

Neoplasmen

Zoals in elke regio, kunnen neoplasmen in de lies worden verdeeld in goedaardige en kwaadaardige laesies. Primaire tumoren kunnen ontstaan uit elk van de samenstellende structuren: bindweefsel (met inbegrip van pees, kraakbeen en bot), spierweefsel, vetweefsel, bloedvaten en lymfoïd weefsel. Uitzaaiingen komen het vaakst voor in de lymfeklieren of het botweefsel. De meest voorkomende goedaardige tumor van het lieskanaal is een lipoom (,,,Fig 12); tumoren die voortkomen uit de ductus deferens zelf zijn uiterst zeldzaam. Kwaadaardige tumoren komen meestal voor in het liesgebied door directe uitbreiding vanuit aangrenzende structuren en zijn ofwel primair of metastatisch (,Fig 13). Inwendige lymfekliermetastasen zijn meestal het gevolg van primaire kanker van het onderste deel van de vagina, de vulva, de penis, het onderste deel van het rectum, de anus en de onderste ledematen (,Fig 14). Met CT- en MR-beeldvorming kan de oorsprong van de tumor worden beoordeeld, hoewel beeldvormingsverschijnselen van solide tumoren betrekkelijk aspecifiek zijn.

Conclusie

Een goede kennis van de anatomie en embryologie van het liesgebied maakt de lokalisatie en karakterisering van massa’s in dit complexe gebied betrekkelijk eenvoudig. Hierdoor kunnen radiologen de belangrijkste beeldvormingsmodaliteiten waarover zij beschikken efficiënter gebruiken.