De casus

Een 26-jarige vrouw meldt zich op de spoedeisende hulp met de mededeling dat haar man haar heeft mishandeld. Ze klaagt over hoofdpijn en keelpijn. Als ze direct wordt ondervraagd, zegt ze: “Hij heeft me zo erg gewurgd dat ik dacht dat ik doodging. Ik had misschien een black out voor een minuut. Het doet echt pijn om te slikken.”

Strangulatie is een vorm van verstikking, gekenmerkt door afsluiting van de bloedvaten en luchtwegen van de hals als gevolg van externe druk. Er is een onderscheid tussen verwurging en verstikking, wat een inwendige obstructie van de luchtweg is. Er bestaat een misvatting dat wurging altijd fataal is, en patiënten zullen vaak een “verstikkings”-episode beschrijven na een niet-fatale wurging.

Wurging en huiselijk geweld

Wurging is geïdentificeerd als een van de meest dodelijke vormen van huiselijk geweld. Het is een van de beste voorspellers voor latere moord. Voorafgaande wurging verhoogt de kans op moord door wurging met meer dan zeven keer.1 Voor daders is wurging de ultieme vorm van macht en controle. Omdat er echter vaak geen zichtbare verwondingen zijn, minimaliseren patiënten, artsen en rechtshandhavers vaak de mogelijke gevolgen voor de gezondheid van gemelde wurgingen.

Pathofysiologie

De vasculatuur van de hals is relatief onbeschermd en kwetsbaar voor verwonding en vasculaire occlusie. De toepassing van 4,4 pond druk op de halsaders veroorzaakt veneuze uitstroombelemmering vanuit de hersenen en dus stagnerende hypoxie. Een druk van 11 pond op de halsslagaders kan bewustzijnsverlies veroorzaken in ongeveer 10 seconden. Compressie van de luchtpijp vereist aanzienlijk meer kracht: 33 pond druk voor occlusie en 35 pond om het tracheale kraakbeen te breken.2

Strangulatie kan fataal zijn in slechts vier tot vijf minuten. Naast hypoxie als gevolg van vasculaire occlusie zijn ook andere mechanismen voorgesteld. Druk op het carotislichaam kan bradycardie en daaropvolgende hartstilstand veroorzaken. Vertraagde sterfte kan worden veroorzaakt door dissectie van de halsslagader, aspiratie, postobstructief longoedeem, acuut ademnoodsyndroom, of tracheale verwonding.

In gevallen van huiselijk geweld en seksueel geweld komt wurging met de hand (met de handen of andere lichaamsdelen zoals een knie) het meest voor. Wurging komt beduidend minder vaak voor, maar leidt vaker tot zichtbare verwondingen.

Clinische bevindingen

Vaak leidt wurging niet tot zichtbare lichamelijke bevindingen.3 Het ontbreken van duidelijk letsel, samen met de radeloze mentale toestand van deze patiënten, leidt vaak tot een onderwaardering. Het is belangrijk om een grondig onderzoek uit te voeren, omdat de bevindingen subtiel kunnen zijn en zich op moeilijk te zien plaatsen kunnen bevinden, zoals de hoofdhuid, achter de oren en aan de binnenkant van de mond.

In de 50 procent van de patiënten die zichtbare verwondingen hebben, zijn verwondingen aan de huid de meest voorkomende. Vage kneuzingen veroorzaakt door de vingertoppen van de aanvaller, vingernagelafdrukken (soms zelf toegebracht), en petechiën kunnen worden gezien. Subconjunctivale bloedingen kunnen ook voorkomen.

Patiënten kunnen dysfagie en odynofagie hebben. Stemveranderingen zijn aanwezig in ongeveer de helft van de wurgingsgevallen; vraag de patiënt of zijn stem normaal klinkt. Pijn bij beweging van de tong kan wijzen op verwonding van het epiglottis. Hoewel ongewoon, kunnen hyoïdfracturen of breuken van het tracheale kraakbeen leiden tot crepitus gevolgd door een snelle luchtwegobstructie.

Patiënten die gewurgd zijn, kunnen zich presenteren met longklachten, die vaak ten onrechte worden toegeschreven aan hyperventilatie. Aspiratie of postobstructief longoedeem kunnen leiden tot tachypneu en hypoxie.

Occlusie van of letsel aan één halsslagader kan neurologische stoornissen veroorzaken aan de contralaterale zijde. Deze omvatten veranderingen in het gezichtsvermogen, ptosis, droop van het gezicht, en eenzijdige zwakte.4 Als wurging leidt tot hypoxie, kunnen patiënten mentale statusveranderingen en incontinentie hebben. De dood heeft dagen na wurging toe te schrijven aan hypoxic encephalopathy.

Miscarriage kan ook wegens foetale hypoxia.3