Abstract

De prevalentie en risicofactoren van abcessen en cellulitis onder een community steekproef van injectie drugsgebruikers (IDUs) werden onderzocht. Deelnemers werden geïnterviewd, en degenen met symptomen werden onderzocht. Van 169 IDU’s hadden 54 (32%) abcessen (n = 35), cellulitis (n = 5), of beide (n = 14); 27% had zijn eigen abcessen geluxeerd; en 16% had zichzelf behandeld met antibiotica die ze op straat hadden gekocht. IDU’s die skin-popped hadden (subcutaan of intramusculair geïnjecteerd) hadden een grotere kans op een abces of cellulitis dan degenen die alleen intraveneus hadden geïnjecteerd (odds ratio, 4,9; 95% betrouwbaarheidsinterval, 2,2-11). De kans op abcessen en cellulitis nam toe met de frequentie van skin-popping en nam af met de duur van het injecterend drugsgebruik. Abcessen komen extreem veel voor onder IDU’s in San Francisco. Skin-popping is een belangrijke risicofactor, en zelfbehandeling is gebruikelijk.

Abscessen en cellulitis zijn een veelvoorkomend probleem onder injecterende drugsgebruikers (IDUs). Weinig eerdere studies hebben de prevalentie en risicofactoren voor abcessen onder IDUs onderzocht. In dit cross-sectionele onderzoek onder straatgerekruteerde IDU’s hebben we de prevalentie van abcessen en cellulitis onder IDU’s geschat door alle deelnemers te onderzoeken die symptomen van lokale infectie rapporteerden. Wij onderzochten ook de risicofactoren voor deze infecties en schatten de prevalentie van verwant gedrag.

Methodes

IDUs werden gerekruteerd in mei 1997 als deel van de Urban Health Study (UHS), een lopend onderzoek van op straat gerekruteerde IDUs . Door gebruik te maken van gerichte steekproefmethoden werden IDU’s gerekruteerd door straathoekwerkers, samenwerkende straathoekwerkers en door mond-tot-mondreclame. Criteria om in aanmerking te komen waren leeftijd ≥18 jaar en fysiek bewijs van drugsinjectie (bv. sporen) of eerdere deelname aan de UHS.

Deelnemers werden geïnterviewd aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst. Serum werd getest op HIV-antilichamen. Deelnemers kregen 20 dollar betaald. De abcesstudie werd ingevoerd nadat IDU’s zich hadden gemeld voor inschrijving, zodat de straatbemonstering niet zou worden bevooroordeeld ten gunste van IDU’s die een arts wilden zien. Van de 221 uitgenodigde IDU’s stemden er 192 (87%) in met deelname. De gegevens van 10 personen waren niet volledig, en 13 personen werden uitgesloten omdat ze in de voorgaande 30 dagen niet hadden geïnjecteerd.

Aan de deelnemers werd gevraagd of ze pijn, zwelling, roodheid, hardheid onder de huid, hitte, pus of ozing hadden en of ze dachten dat ze een abces of een infectie hadden op of in de buurt van een plaats waar ze drugs hadden geïnjecteerd. Indien de antwoorden op al deze vragen “neen” waren, werd de deelnemer geacht een negatieve klinische anamnese te hebben en geen abces of cellulitis te hebben. Als een van de antwoorden “ja” was (n = 87), werd de deelnemer onderzocht door een arts of nurse practitioner die geblindeerd was voor de antwoorden op de vragenlijst. Dit klinisch diagnostisch algoritme werd gevalideerd in een latere studie waarbij alle deelnemers werden onderzocht. Slechts 3 (1,6%) van 183 IDU’s hadden geen symptomen maar hadden bij lichamelijk onderzoek een abces of cellulitis (D. Ciccarone, ongepubliceerde gegevens).

Bivariate verbanden tussen potentiële risicofactoren en de aanwezigheid van een abces of cellulitis werden onderzocht met behulp van de Mantel-Haenszel χ2-test. Onafhankelijke variabelen die geassocieerd waren met de afhankelijke variabele in de bivariate analyses of in eerdere studies of waarvan de effecten die van andere variabelen konden verstoren, werden opgenomen in logistische regressiemodellen.

Resultaten

Van de 169 IDU’s waren 126 (75%) mannen, 91 (54%) 40-49 jaar, 88 (52%) waren blank, 61 (36%) waren zwart, 11 (7%) waren Latino, 96 (43%) waren dakloos, en 12 (7%) waren seropositief voor HIV. Honderdvierenveertig (85%) van de deelnemers injecteerden heroïne, 54 (32%) injecteerden methamfetamine, 49 (29%) injecteerden heroïne plus cocaïne of methamfetamine (speedballs), en 27 (16%) injecteerden cocaïne.

Vierenveertig IDU’s (32%) hadden bij lichamelijk onderzoek een abces (n = 35), cellulitis (n = 5) of beide (n = 14). Negentien (11%) hadden meerdere abcessen (mediaan, 2 abcessen; range, 2-20 abcessen). Drie deelnemers werden geacht een spoedbehandeling nodig te hebben vanwege systemische tekenen van infectie. Zestien deelnemers (10%) gebruikten de nek als 1 van de 3 meest gebruikte injectieplaatsen, en 16 (10%) gebruikten de lies of billen.

Honderdvijftien IDU’s (68%) meldden ooit een abces te hebben gehad (mediaan, 3 keer; bereik, 1-20 keer). Van hen, 89 (77%) was behandeld door een arts, en 55 (48%) meldde ten minste 1 abces (mediaan, 2) waarvoor zij geen behandeling hadden gezocht. Vijfenveertig deelnemers (27%) hadden hun eigen abces buiten een medische setting doorgelekt, en 26 (16%) hadden hun eigen abces behandeld met antibiotica die ze op straat hadden verworven.

De waarschijnlijkheid van het hebben van een abces of cellulitis verschilde niet significant op basis van geslacht, leeftijd, ras/etniciteit, dakloosheid, opleidingsniveau, type geïnjecteerde drug, anatomische locatie van injectie, HIV-status (zoals bepaald door het testen op HIV-antilichamen), of middelenmisbruikbehandeling. Geen van de hygiëne-gerelateerde variabelen was significant gerelateerd aan de aanwezigheid van een abces of cellulitis (tabel 1).

IDU’s die huidprikken (subcutaan of intramusculair injecteren) in de 30 dagen voorafgaand aan het interview hadden meer kans op een abces of cellulitis (23 van 38) dan degenen die alleen intraveneus hadden geïnjecteerd (31 van 131; OR, 4,9; 95% CI, 2,2-11,4). De prevalentie nam toe met de frequentie van skin popping (tabel 1). IDU’s hadden progressief minder kans op een abces of cellulitis naarmate ze langer injecteerden (lineaire trendtest, P = .02; tabel 1). In meervoudige logistische regressieanalyse bleef het hebben van een abces of cellulitis significant geassocieerd met de frequentie van skin-popping en de duur van injecterend drugsgebruik, maar was niet geassocieerd met enige andere variabele. Wanneer we controleerden voor skin-popping en de duur van het injectiegebruik, hadden de deelnemers die hun naalden likten voor het injecteren meer kans op een abces of cellulitis dan degenen die hun naalden niet likten (niet-gecorrigeerde OR, 1,4; 95% CI, 0,7-2,8; gecorrigeerde OR, 1,9; 95% CI, 0,9-4,3). Dit effect bereikte geen statistische significantie.

Discussie

Voor zover wij weten, is dit de eerste studie van injectiegerelateerde abcessen en cellulitis waarbij klinische diagnose wordt gebruikt om gevallen te identificeren onder IDU’s die zijn gerekruteerd uit de gemeenschap. Bijna een derde van de actieve IDU’s in onze steekproef had abcessen, cellulitis, of beide. Een groot deel van de IDU’s in deze studie heeft geprobeerd hun abcessen zelf te behandelen met op straat gekochte antibiotica en zelflancering. Deze bevindingen onderstrepen de noodzaak van een betere toegang tot medische zorg en van onderzoek naar de redenen waarom IDU’s het zoeken van zorg uitstellen.

Onze gegevens suggereren dat skin-popping een sterke risicofactor is voor abcessen en cellulitis. Skin-popping lijkt ook een risicofactor te zijn voor de ontwikkeling van tetanus en verlamming door Clostridium botulinum toxine. De onderhuidse ruimte kan een gastheer zijn voor zich vermenigvuldigende pathogene organismen die worden binnengebracht door niet-steriele injectie van geneesmiddelen, verontreinigende stoffen en vulstoffen, waarvan sommige plaatselijke weefselreacties kunnen veroorzaken (bv. vasoconstrictie) die predisponeren voor de ontwikkeling van infecties. IDU’s skin-popping komt het vaakst voor omdat ze geen toegang tot een ader kunnen krijgen, maar de langere duur van het injectiedrugsgebruik bleek het verband tussen skin-popping en de aanwezigheid van abcessen en cellulitis niet te vertroebelen. Voorlichting over veilige en steriele injectietechnieken zou IDU’s kunnen helpen de toegang tot hun aderen te behouden en het risico van infecties als gevolg van skin-popping te verminderen, maar intraveneuze injectie gaat gepaard met andere risico’s. IDU’s moet worden geadviseerd om injecties in de lies en nek te vermijden, waar abcessen ernstige complicaties kunnen hebben.

Bij onze deelnemers aan de studie was elk opeenvolgend decennium van ervaring met injectiedrugsgebruik geassocieerd met een stapsgewijze afname van het risico op abcessen of cellulitis. Na verloop van tijd kunnen IDU’s met frequente infecties sterven, stoppen met injecteren, of leren om deze infecties te vermijden. Eerdere studies naar zelfgerapporteerde abcessen toonden aan dat IDD’s die meldden dat ze hun huid voor het injecteren hadden schoongemaakt, minder abcessen hadden dan IDD’s die hun huid nooit hadden schoongemaakt; onze studie liet echter geen significant verschil zien. Om abcessen en cellulitis te voorkomen, zijn alcoholpads alleen wellicht niet voldoende om de injectieplaatsen te reinigen. Alcohol heeft niet de langdurige residuele antimicrobiële activiteit van chloorhexidine en jodoforen, en prep pads zijn klein. Andere antiseptische producten en technieken moeten worden onderzocht.

Methadonbehandeling verrijkt met on-site HIV-medische zorg kan ziekenhuisopnames in verband met abcessen en cellulitis verminderen. Alle IDU’s zouden snel toegang moeten hebben tot behandeling voor drugsmisbruik, maar er is een uitgebreid plan nodig dat ook IDU’s omvat die niet geïnteresseerd zijn in behandeling (ongeveer de helft van onze steekproef) en degenen die niet volledig zullen stoppen met injecteren terwijl ze in behandeling zijn. Voor zover wij weten, zijn er geen studies over het effect van gedecriminaliseerde heroïne op de incidentie van abcessen.

Onze gegevens tonen aan dat abcessen en cellulitis extreem veel voorkomen onder IDU’s in San Francisco. Gerichte, vroegtijdige en respectvolle gezondheidsdiensten voor de behandeling van abcessen en cellulitis kunnen de morbiditeit en de behoefte aan langdurige ziekenhuisopnames verminderen.