Seksuele stoornissen zoals vroegtijdige zaadlozing, erectiele disfunctie (ED) en een laag libido verminderen de kwaliteit van leven bij patiënten met depressie, angst en andere psychiatrische ziekten. Bovendien is seksuele disfunctie een bijwerking van veel medicijnen die gebruikt worden om psychiatrische stoornissen te behandelen.1
De psychiatrie – met haar biopsychosociale model – kan gemakkelijk de evaluatie en behandeling van seksuele stoornissen op zich nemen. Om uw praktijk te informeren, geeft dit artikel een update over farmacotherapie voor de 3 meest voorkomende seksuele stoornissen. De nadruk op biologische behandeling is niet bedoeld om het belang van psychologische interventies te minimaliseren.
Premature ejaculatie
Premature ejaculatie is een van de meest voorkomende seksuele klachten bij mannen. In sommige onderzoeken geeft ongeveer 30% van de mannen aan bezorgd te zijn over te snel klaarkomen.2 Gedragstherapie is vaak effectief (kader 1), maar mijn ervaring is dat de meeste mannelijke patiënten de voorkeur geven aan een farmacologische benadering van seksuele problemen.
Anesthetische crèmes. Plaatselijk aangebrachte verdovende crèmes, zoals prilocaïne, lidocaïne-mengsels en crèmes op basis van natuurlijke kruiden, kunnen de ejaculatoire wachttijd met ongeveer 7 tot 10 minuten verlengen. De belangrijkste bijwerking van deze preparaten is een hypoanesthesie van de penis. De man moet ook een condoom gebruiken of de crème vóór de vaginale penetratie afspoelen om vaginale absorptie tot een minimum te beperken.3
Box 1
- Als de man op zijn rug ligt, streelt de partner de penis totdat de man het signaal geeft dat bij voortzetting van de stimulatie een zaadlozing zal optreden†
- Het strelen stopt, waarna de erectie mag afnemen, Daarna wordt het strelen hervat
- Herhaal stap 1 en 2 vier keer, 2 keer per week
- Ejaculatoire latentie zal toenemen
- Partner neemt vrouw-boven positie aan en beweegt op en neer totdat man aangeeft dat ejaculatie ophanden is
* Gedragstherapie voor heteroseksuele paren. Tussen stap 4 en 5 kan orale stimulatie van de genitaliën worden toegepast
† De frenulumknijptechniek is vergelijkbaar, behalve dat de partner in het frenulum van de penis knijpt bij tekenen van opwinding bij de man
Centraal werkende medicijnen. Er zijn geen door de FDA goedgekeurde medicijnen tegen vroegtijdige zaadlozing, maar er zijn gevallen bekend van off-label gebruik van monoamine oxidase remmers, tricyclische antidepressiva, en antipsychotica.4 De selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) paroxetine, sertraline en fluoxetine vertragen ook de zaadlozing, zoals is aangetoond in dubbelblind gecontroleerd onderzoek.
Van de SSRI’s lijkt paroxetine het grootste effect te hebben op de ejaculatoire latentie (tabel 1).5 Uit de meeste onderzoeken is gebleken dat de dosis die nodig is om de zaadlozing te vertragen vergelijkbaar is met de dosis die nodig is om depressieve stoornissen te behandelen.
Clomipramine, een tricyclisch antidepressivum met een sterke serotonerge activiteit, is in dubbelblind onderzoek effectief gebleken bij de behandeling van snelle zaadlozing op een “as-needed” basis. Daarentegen lijken SSRI’s chronisch gedoseerd te moeten worden om effectief te zijn. Clomipramine wordt gewoonlijk 4 tot 6 uur voor de coïtus ingenomen in doses van 25 tot 50 mg. Lage doses lorazepam (0,5 tot 1 mg), die 30 minuten voor de coïtus worden ingenomen, kunnen bij sommige mannen ook effectief zijn.2
Enkele meldingen suggereren dat fosfodiësteraseremmers van type 5 (PDE-5-remmers) kunnen helpen om de zaadlozing uit te stellen, maar dit effect is niet bevestigd in dubbelblind onderzoek.6
Tabel 1
Behandelingsopties met geneesmiddelen voor premature ejaculatie
| Drug | Dosering | Gemeenschappelijke bijwerkingen |
|---|---|---|
| Paroxetine | 20 tot 40 mg/d | Nausea, hoofdpijn |
| Clomipramine | 25 tot 50 mg 4 tot 6 uur voor de seksuele activiteit | Nausea, vermoeidheid |
| Lorazepam | 0.5 tot 1 mg 30 minuten voor de seksuele activiteit | Sedatie |
| Bron: Referentie 5 | ||
Aanbeveling. De meeste psychiaters kunnen gemakkelijk farmacotherapie voor premature ejaculatie geven, omdat we de medicatie in de klinische praktijk vaak gebruiken. Als initiële behandeling raad ik aan clomipramine te proberen, 25 tot 50 mg 4 tot 6 uur voor de coïtus. Andere auteurs geven de voorkeur aan een proef met paroxetine, 20 mg per dag.
Erectiestoornissen
Mannen met een depressieve stoornis, angststoornissen en psychotische stoornissen komen vaker voor met ED, vergeleken met de algemene mannelijke bevolking. ED kan ook een bijwerking zijn van en een nadelige invloed hebben op de therapietrouw aan antidepressiva en antipsychotica.7 Herstelde erectiele functie kan een positief effect hebben op het gevoel van eigenwaarde van patiënten en hun gevoel van persoonlijke effectiviteit en kan het herstel van depressie bevorderen.8
PDE-5-remmers. Het vrijkomen van stikstofmonoxide zet de productie van cyclisch guanosinemonofosfaat in gang, wat leidt tot een afname van het intracellulaire calcium, ontspanning van de gladde spieren en een erectie van de penis. Alle beschikbare PDE-5-remmers werken door het remmen van de afbraak van cyclisch guanosinemonofosfaat. Ze zijn zeer specifiek, verschillen enigszins in selectiviteit voor andere fosfodiësterase-enzymtypen, en verschillen in werkingsduur (tabel 2).
Gemeenschappelijke bijwerkingen zijn dyspepsie, verstopte neus en hoofdpijn. Het gebruik van PDE-5-remmers in combinatie met nitraten is gecontra-indiceerd vanwege het risico op ernstige hypotensie. Gebruik PDE-5-remmers met voorzichtigheid:
- met alfablokkers vanwege het risico op hypotensie
- bij mannen met aortastenose, recent myocardinfarct, instabiele angina, hartfalen, hartritmestoornissen, degeneratieve netvliesaandoeningen, of slecht gecontroleerde hypertensie.9
Waarschuw patiënten ook voor de zeldzame mogelijkheid van priapisme en ga onmiddellijk naar de dichtstbijzijnde eerste hulp als een erectie >4 uur aanhoudt zonder seksuele stimulatie.