De medische ethiek heeft een lange geschiedenis, vanaf de tijd van Hippocrates tot heden. Het begrip ethiek is zeer dynamisch en dezelfde ethische principes worden niet noodzakelijk overal ter wereld gevolgd. Medische ethiek zal snel deel gaan uitmaken van je leven als je een plaats in de medische faculteit verwerft, maar een kennis van de moderne medische ethiek is ook een noodzakelijk instrument voor je sollicitatiegesprek in de medische faculteit, omdat je ongetwijfeld met ethische vragen te maken zult krijgen. Daarom geven we je hier een inleiding in de medische ethiek en de basisprincipes ervan, om je op weg te helpen in het medische beroep.

Veel wereldgodsdiensten leren ons ethische codes die als morele normen worden aanvaard, zoals niet stelen, niet doden, geen overspel plegen, je ouders eren, enz. Deze ethische codes worden door de meesten zonder meer aanvaard, maar helaas zijn ze niet omvattend genoeg als het gaat om de wereld van de geneeskunde.

Het hebben van een moreel karakter alleen is voor de arts niet voldoende om te weten hoe te handelen en de juiste beslissingen te nemen. Het hebben van een systeem van medische ethiek dat algemeen aanvaard is, geeft je een uitgangspunt om de moeilijke dilemma’s die de geneeskunde opwerpt aan te pakken. Het is goed te beseffen dat medische ethiek niet alleen het domein is van klinische proeven, maar deel uitmaakt van het dagelijks leven van elke arts.

Medisch-ethische scenario’s

Een 70-jarige man is bij de dokter met een abdominaal aorta-aneurysma (AAA) (een verwijding van een bloedvat in de buik), waarvan hem is verteld dat hij een kans van 10% per jaar heeft om te barsten en hem vrijwel onmiddellijk te doden. Er is hem verteld dat de chirurgen het kunnen repareren, maar dat hij 5% kans heeft om tijdens de ingreep te overlijden.

Hieruit blijkt dat er geen sprake is van een moreel conflict. De patiënt wil leven en uitgaande van morele normen wil de arts ook dat de patiënt blijft leven. Dan blijft echter nog de ethische vraag of de operatie wel of niet moet worden uitgevoerd.

Dit komt omdat aan de procedure een inherent risico is verbonden, dat niet volledig kan worden ondervangen. Natuurlijk zijn er richtlijnen op basis van bewijsmateriaal om te helpen adviseren wanneer en waar bepaalde procedures wel en niet moeten worden uitgevoerd. Deze richtsnoeren kunnen echter niet elke situatie bestrijken, zijn algemeen van aard en hebben betrekking op de bevolking als geheel, en niet op het individu. Het wordt duidelijk dat artsen een kader nodig hebben voor het nemen van ethische beslissingen om hun individuele patiënten op de juiste wijze te kunnen adviseren en behandelen.

Vele grote artsen en filosofen, zoals Hippocrates, Aristoteles en Immanuel Kant hebben getracht zo’n kader te definiëren. De meeste westerse geneeskundigen volgen de “vier principes”-benadering, die door Tom Beauchamp en James Childress in hun boek “Principles of biomedical ethics” naar voren zijn gebracht. In de volksmond wordt dit principlisme genoemd.

Dit systeem van ethiek volgt vier hoofdprincipes, of vier pijlers van de medische ethiek, die kunnen worden toegepast op de biomedische ethiek: Autonomie, Beneficence, Non-maleficence en Rechtvaardigheid.

Autonomie

Dit ethische principe van autonomie heeft betrekking op het recht van de patiënt om te kiezen. Het komt uit het Grieks en betekent letterlijk zelfbestuur of zelfsturing. Het is een betrekkelijk modern concept en tot voor kort was er vaak sprake van een paternalistische arts-patiëntrelatie, met een “de dokter weet het het beste”-mentaliteit en patiënten die hun leven in handen van hun arts legden. Sommige van uw patiënten vragen nog vaak om deze benadering en zullen u vragen de beslissing te nemen, dus we moeten ervoor zorgen dat we hun autonomie respecteren.

Met betrekking tot onze heer met zijn AAA, kan een arts hem niet vertellen of hij de operatie al dan niet moet ondergaan, maar kan hij hem slechts wijzen op de feiten, waaronder de details van de procedure, de beoogde voordelen, de voorzienbare risico’s en alle andere informatie die de patiënt relevant vindt voor de procedure, zoals de hersteltijd, de duur van het verblijf in het ziekenhuis, enz. Het is de taak van de arts om deze informatie te verstrekken, zodat de patiënt een afgewogen en weloverwogen beslissing kan nemen over het al dan niet instemmen met de procedure.

Het is ook de verantwoordelijkheid van de arts om de informatie te presenteren op een manier en op een niveau dat de patiënt begrijpt. De patiënt kan geen autonome beslissing nemen als hij niet begrijpt wat er gebeurt. Problemen met autonomie doen zich voor wanneer we niet geloven dat de patiënt geestelijk in staat is om een geïnformeerde autonome beslissing te nemen.

In de geneeskunde wordt grote zorg besteed aan het vaststellen of iemand geestelijk in staat is of niet, en men mag niet vergeten dat bepaalde ziekteprocessen van invloed kunnen zijn op het vermogen, zoals delirium, dementie en neurologische aandoeningen. Om terug te komen op ons voorbeeld, ik denk dat autonomie de crux vormt van het ethische debat voor deze heer.

De chirurgen hebben aangeboden de operatie uit te voeren met het beoogde voordeel van verlenging van zijn leven. Zij hebben ook gewezen op de mogelijkheid van onbedoelde schade bij de operatie. Dit laat het aan de patiënt over om te beslissen of hij de 5% kans op overlijden een geschikte ruil vindt voor de waarschijnlijke verlenging van zijn leven met enkele jaren. Dit is een beslissing die hij autonoom moet nemen, aangezien het risico van 5% voor sommigen aanvaardbaar is en voor anderen niet.

Autonomie stelt de patiënt ook in staat om zijn eigen culturele, religieuze en spirituele overtuigingen te volgen met betrekking tot de behandeling.

Beneficence

Beneficence is een principe dat zegt dat onze handelingen moeten bijdragen aan het welzijn van onze patiënten of dit moeten verbeteren, of in wezen goed moeten doen.

Het is nauw verbonden met non-maleficence en er is geen scherpe scheidslijn tussen de twee principes, aangezien veel medische ingrepen beide heilzaam zijn, maar een zeker risico of bijwerking met zich meebrengen die nadelig kan zijn. In bepaalde ethische systemen vormen non-maleficence en beneficence één ethisch principe dat een spectrum bestrijkt tussen geen kwaad doen en alleen goed doen.

Het principe van beneficence klinkt eenvoudig omdat de meesten van ons het juiste willen doen voor onze patiënten en hun gezondheidsresultaten willen verbeteren, dus waar ligt de moeilijkheid? In het geval van de man met AAA lijkt het duidelijk dat de operatie hem 95% kans geeft op verlenging van zijn leven en dit is duidelijk heilzaam.

We hebben het gehad over het afwegen van dit tegen niet heilzaam handelen, maar stel nu dat ik aan het scenario een vooruitgang in de geneeskunde toevoeg die een alternatieve procedure biedt die de AAA herstelt, maar met een sterftecijfer van slechts 1%. Het probleem is dat de nieuwe procedure 10 keer zoveel kost. Dit suggereert dat we op een bepaald punt een grens moeten stellen aan weldoen, omdat we beperkt worden door praktische beperkingen, zoals kosten, tijd en het aantal artsen.

Uiteindelijk zijn onze medische middelen eindig en moeten we de resultaten voor de bevolking als geheel tot stand brengen, wat betekent dat niet elke behandeling mag worden aangeboden. Er is vaak controverse in het nieuws, waar zeer dure medicijnen waar mensen met zeldzame aandoeningen baat bij zouden hebben, niet worden aangeboden op de NHS in het VK of op particuliere verzekeringen in de Verenigde Staten, omdat ze niet de beste resultaten opleveren voor de volksgezondheid. Dit leidt tot het beginsel van rechtvaardigheid, dat we zo dadelijk zullen bespreken.

Non-maleficence

Non-maleficence is het streven anderen geen schade toe te brengen. Schade in de geneeskunde verwijst meestal naar fysieke of psychologische schade. De eed van Hippocrates bevatte een soortgelijke verklaring. Dit is vaak een lastig begrip voor medici, want sommige van onze procedures hebben zeker schade als voorzien bijverschijnsel, maar toch voeren we de procedures uit.

Als we kijken naar de man in ons voorbeeld hierboven, dan hebben de chirurgen de dood als een mogelijk gevolg genoemd. Ook hebben we niet vermeld dat hij zich behoorlijk ziek zou kunnen voelen van de verdoving en pijn zou kunnen lijden door de operatie, dus hoe is dit aanvaardbaar?

Een manier om te proberen het principe te specificeren is dat een actie gezien kan worden als een actie die twee effecten heeft, een goed en een schadelijk, wat in het geval van onze man kan worden afgewogen als een goede verbetering van de levensduur versus de dood. In dit geval kunnen de chirurgen de operatie uitvoeren met het beoogde effect van verlenging van het leven van de patiënt, maar met het voorziene maar onbedoelde risico van overlijden tijdens de operatie. Onder deze omstandigheden kan het als moreel juist worden beschouwd om de operatie uit te voeren.

In wezen zoeken we hier een evenwicht tussen niet-malicentie en weldoenendheid en dit wordt onderdeel van de dagelijkse routine van een arts. Zelfs bij dingen die triviaal kunnen lijken, zoals een röntgenfoto, moet de arts zich afvragen of de schade die de straling toebrengt wel gerechtvaardigd is.

Justice

Het begrip rechtvaardigheid heeft betrekking op billijkheid. Het formele principe van rechtvaardigheid wordt vaak toegeschreven aan Aristoteles, die zou hebben gezegd: “Gelijken moeten gelijk behandeld worden en ongelijken moeten ongelijk behandeld worden”. Dit is in het begin even doorbijten, maar in wezen betekent het dat niet iedereen in de samenleving hetzelfde behandeld hoeft te worden, maar dat we mensen van een vergelijkbare bevolkingsgroep wel op dezelfde manier moeten behandelen.

Een voorbeeld hiervan zou onze arme oude heer met zijn AAA kunnen zijn, waarbij hij nu beide behandelingsmethoden tot zijn beschikking heeft. Het zou niet als rechtvaardigheid worden beschouwd als hem de eerste procedure werd aangeboden als hij in het ene deel van het land woonde, maar de veiliger procedure als hij in een ander deel woonde. Dit zou niet als rechtvaardigheid worden gezien, aangezien hij wordt gediscrimineerd op grond van waar hij woont.

Er zijn in het Verenigd Koninkrijk veel gevallen in het nieuws geweest waarin werd gezegd dat de toegang tot kankertherapieën een “postcodeloterij” was, hetgeen door het grote publiek als oneerlijk en als een belangenconflict werd ervaren. Het is ook mogelijk dat de NHS beide procedures kan aanbieden en dat dit nog steeds aan de criteria voor rechtvaardigheid voldoet.

Stelt u zich eens voor dat onze AAA-man nu 60 is in plaats van 70, zeer fit, nog steeds aan het werk en halve marathons lopend. Hij kan nog 40 jaar te leven hebben met de procedure en het kan zinvol zijn om financiering te gebruiken voor de duurdere procedure. Nu stellen we het omgekeerde voor en in plaats van 60 is de man 92, rookt nog en is, hoewel fit genoeg voor de operatie, over het algemeen weinig mobiel. Dan kan het zinvol zijn hem met de goedkopere operatie te behandelen, zodat je meer geld overhoudt om andere mensen te helpen. Dit is niet in strijd met het rechtvaardigheidsbeginsel, omdat je zegt dat de situatie van de twee patiënten verschillend is.