De laatste jaren is het aantal patiënten dat langdurig wordt gestabiliseerd met warfarine drastisch toegenomen.

Het is mogelijk dat nieuwere anticoagulantia warfarine in de toekomst zullen vervangen, maar totdat deze op grote schaal beschikbaar zijn, is warfarine het anticoagulans van keuze.

De behandeling met warfarine is veilig en effectief voor de meeste patiënten. Er zijn echter problemen bij het beheer van patiënten die warfarine gebruiken, waarop de aandacht is gevestigd in een veiligheidswaarschuwing van de National Patient Safety Agency.1

Monitoring
Alle patiënten die warfarine krijgen, moeten worden gemonitord, met regelmatige controles van de INR. De enige belangrijke bijwerking van warfarine zijn bloedingen. Het risico op bloedingen neemt toe wanneer de patiënt overgestabiliseerd is. Maar het kan ook optreden wanneer de INR binnen het doelbereik ligt.

Omkering
Een voordeel van warfarine is dat het werkingsmechanisme gemakkelijk kan worden omgekeerd wanneer dat nodig is, door de manier waarop het werkt. Het antistollingseffect van warfarine is het gevolg van de remming van de gamma-carboxyleringsstap in de synthese van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X.

Warfarine kan worden teruggedraaid door toediening van vitamine K of vervanging van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren. Dit gebeurt meestal door IV-toediening van een protrombinecomplex-concentraat (PCC), dat de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren bevat. Het gebruik van PCC’s is in de plaats gekomen van het gebruik van vers ingevroren plasma, dat een minder doeltreffende manier is om warfarine terug te draaien. De vereiste snelheid en volledigheid van de omkering hangt af van de individuele klinische omstandigheden.

Warfarine omkering bij niet bloedende patiënten
Een veel voorkomend scenario is de ontdekking van een verhoogde INR bij een routine INR controle. Meestal is de patiënt asymptomatisch en zijn er geen tekenen van actieve bloedingen.

Deze patiënten kunnen gewoonlijk zonder ziekenhuisverwijzing worden behandeld, door eenvoudigweg de dosis warfarine achterwege te laten. Als gevolg daarvan zal de INR gewoonlijk over een periode van enkele dagen dalen.

Patiënten kunnen ook in de eerstelijnsgezondheidszorg worden behandeld met de toediening van een kleine dosis oraal vitamine K, waardoor de INR gewoonlijk binnen 24 uur tot het doelbereik wordt teruggebracht.

Er is vaak een probleem met de beschikbaarheid van een geschikt vitamine K-preparaat in de gemeenschap, omdat de IV-vorm van vitamine K (oraal toegediend) het meest betrouwbare preparaat is. Elke trombosedienst moet een mechanisme hebben voor de toediening van vitamine K en de follow-up van patiënten die het hebben gekregen.

Risicofactoren voor bloedingen zijn onder meer leeftijd >70 jaar, hypertensie, slechte controle over antistollingsmiddelen, recente start van warfarine en eerdere bloedingen, en hiermee moet bij de behandeling rekening worden gehouden.

Een typische aanpak op basis van de INR voor patiënten die geen bloedingen hebben gehad, wordt in het kader (links) geschetst. Deze aanpak is veilig en doeltreffend gebleken.

Het is belangrijk na te gaan waarom de INR verhoogd was, met inbegrip van mogelijke wisselwerkingen tussen geneesmiddelen, slechte voeding en verwarring bij de patiënt over de dosis. Deze moeten zorgvuldig worden opgevolgd. Als recidiverende over-anticoagulatie of slechte INR-controle een probleem is, kan advies worden gevraagd aan de plaatselijke hematologie-afdeling. Een steeds vaker erkende reden voor slechte INR-controle is een schommelende hoeveelheid vitamine K in de voeding van de patiënt. Het kan mogelijk zijn de INR-controle te verbeteren door de patiënt aan te moedigen regelmatig een kleine hoeveelheid vitamine K in de voeding op te nemen, of anders door regelmatige vitamine K-suppletie.

Warfarine reversal in bleeding patients
Een zorgwekkender scenario is wanneer de patiënt actief aan het bloeden is, in welk geval duidelijke paden nodig zijn. Patiëntenvoorlichting is een belangrijk onderdeel hiervan en het is van vitaal belang dat alle patiënten die warfarine innemen op de hoogte zijn van de tekenen en symptomen van bloedingen. Alle patiënten moeten schriftelijke informatie krijgen, die moet worden opgevolgd door een gesprek. Patiënten moeten ook duidelijke schriftelijke instructies krijgen over het zoeken van hulp als ze een probleem hebben.

Symptomen en tekenen van bloeding zijn onder meer:

• Langdurige bloeding na kleine snijwonden.
• Vele blauwe plekken.
• Epistaxis.
• Gombloeding.
• Zwarte ontlasting (vaak niet herkend als bloed).
• Hoofdpijn (veel patiënten die zich presenteren met warfarine-geassocieerde intracraniële bloeding hebben al dagen of weken hoofdpijn. Patiënten die warfarine gebruiken, moeten worden geadviseerd aandacht te vragen als ze een significante, aanhoudende hoofdpijn hebben).

In het geval dat patiënten een van de bovenstaande problemen ondervinden, is het belangrijk dat ze een duidelijk contactpunt hebben voor beoordeling. Meestal kunnen patiënten met kleine bloedingen veilig worden behandeld zonder ziekenhuisopname. Orale toediening van vitamine K kan voldoende zijn; IV-vitamine K werkt echter sneller (in vier tot zes uur) en kan geschikter zijn voor patiënten met het hoogste risico op bloedingen of patiënten met een ernstige overanticoagulatie (INR >10).

MANAGEMENT VAN NIET-BLEEDENDE PATIËNTEN
INR	Management
4,5-6	Mis warfarine Herstart wanneer INR <5.0
>6-8	Mis warfarine Herstart wanneer INR <5.0 (Als er risicofactoren voor bloedingen zijn, geef dan 1 mg vitamine K oraal)
>8	Mis warfarine; geef 1 mg vitamine K oraal

Bij patiënten met een ernstige bloeding is een snelle beoordeling in het ziekenhuis aangewezen en is een onmiddellijke stopzetting vaak noodzakelijk. Een typische aanpak voor de behandeling van ernstige bloedingen als gevolg van warfarine is het stoppen van warfarine en het toedienen van 5mg of 10mg IV vitamine K en PCC 25-50U/kg.

Dit is ook nodig om zo nodig chirurgisch ingrijpen te vergemakkelijken. Zodra het probleem is opgelost, moet de noodzaak van voortzetting van de antistolling worden herzien.

• Dr Patel is arts in opleiding en Dr Hanley is hematoloog in opleiding bij Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust

Reflecteer over dit artikel en voeg aantekeningen toe aan uw CPD-organisator op MIMS Learning

CPD IMPACT: MEER CREDITS VERDIENEN

Met deze verdere actiepunten kunt u mogelijk meer credits verdienen door de bestede tijd en de bereikte impact te vergroten.

• Nodig een lokale hematoloog uit voor een praktijkbijeenkomst om de bewaking van INR en het terugdraaien van warfarine te bespreken.
• Ontwikkel een patiënteninformatiefolder waarin de mogelijke complicaties van warfarinetherapie en de tekenen en symptomen worden beschreven.
• Bekijk al uw patiënten die warfarine krijgen en identificeer degenen met een instabiele INR. Onderzoek hoe de stabiliteit kan worden verbeterd.