De huidige studie toont aan dat pars-solid GGN en pure GGN een verschillende evolutie kunnen vertonen gedurende een follow-up van 3 jaar. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van kanker (of met een hoog risico op longmaligniteit) kan de aanwezigheid van een zuivere of parsolidaire GGN in verband gebracht worden met nieuwe kanker of metastase in een klein percentage van de gevallen (3/68 = 4,4%). Indien de pars-solid echter aanwezig is, is FDG PET/CT nuttig om de aanwezigheid van longmaligniteit te identificeren met een sensitiviteit van 100%, terwijl in geval van pure GGN of kleine pars-solid GGN, CT-beeldvorming de voorkeursbeeldvormingsmodaliteit blijft.
Tijdens hun follow-up periode kunnen kankerpatiënten talrijke pulmonale afwijkingen ontwikkelen, van progressie van de ziekte met het verschijnen van longmetastasen of een secundair longneoplasma, tot mogelijke ziekte- en/of chemotherapie gerelateerde immunosuppressie. Chemotherapeutische geneesmiddelen kunnen ook pneumotoxisch zijn en longparenchymale laesies veroorzaken. Bij een patiënt met bekende of vermoede neoplasie is de diagnostische work-up voor het verschijnen van een of meer solide knobbels op CT goed gedefinieerd, aangezien deze in 73% van de gevallen metastasen bleken te zijn (Seo et al., 2001). Daarentegen is de onderliggende oorzaak van GGNs of part-solid GGNs onduidelijk. In de huidige studie hebben wij de klinische betekenis van GGNs en part-solid GGNs beoordeeld bij 68 oncologie patiënten gedurende hun observatieperiode. Alle patiënten ondergingen seriële CT scans voor de karakterisering van nodules gedurende een periode van 3 jaar.
We ontdekten dat slechts drie patiënten een langzame toename vertoonden in de grootte van zowel de grond- als de vaste componenten. Daarom, hoewel de ontwikkeling van GGNs en part-solid GGNs in onze case series relatief zeldzaam is (prevalentie van 0,6%), is een betere interpretatie van deze bevindingen niettemin belangrijk voor klinisch management. Enkele rapporten hebben metastasen beschreven met GGNs of part-solid GGNs componenten (Park et al., 2008; Attinà et al., 2013; Yanagitani et al., 2009). Park en collega’s (Park et al., 2008) rapporteerden bijvoorbeeld dat de meerderheid van de part-solid GGNs primaire longmaligniteiten waren (67,8% adenocarcinoom en bronchiolo-alveolair carcinoom). Deze auteurs toonden verder aan dat maligne laesies meer kans hadden op een grotere verhouding tussen vaste en glasachtige component in vergelijking met benigne laesies (atypische adenomateuze hyperplasie of AAH, focale fibrose, en chronische granulomateuze ontsteking). In het recente rapport van Attina et al. (Attinà et al., 2013), de evolutie van subsolide longknobbels bij kankerpatiënten, werden zeven van de 146 knobbels histologisch bevestigd als metastase van extrapulmonale primaire maligniteit en vijf van de 146 bevestigd als primaire longmaligniteit. Yanagitani et al. (Yanagitani et al., 2009) meldden dat matglasmetastasen ongewone bevindingen zijn bij patiënten met eerder gediagnosticeerde longkanker en moeilijk te onderscheiden zijn van een tweede multifocale longkanker. In hun werk meldden de auteurs dat de meeste GGNs bij patiënten met pulmonale maligniteit geen veranderingen vertoonden tijdens follow-up en histologisch werden bevestigd als AAH. In tegenstelling tot de reeks van Park, was bij ons de progressieve transformatie van een GGN (9 mm) in een solide nodule (12 mm) met een chirurgische diagnose van primair longadenocarcinoom slechts bij één patiënt aanwezig. Bovendien presenteren wij enkele gegevens die ook in contrast staan met die van Attinà et al. (Attinà et al., 2013), met een vergelijkbaar aantal geteste knobbeltjes (130 vs. 146) maar met een verschillend aantal primaire tumoren. Dit verschil kan te wijten zijn aan het feit dat de meeste patiënten in onze serie (53/68, 78%) geen nieuwe laesies of veranderingen in de oorspronkelijke laesies ontwikkelden. GGNs en part-solid GGNs bleven onveranderd, zowel in het vaste deel (indien aanwezig) als in het grondglas, gedurende een mediane CT follow-up van 18 maanden. Deze stabiliteit van de laesies zou de niet-metastatische hypothese gunstig stemmen, zelfs in de aanwezigheid van metastasen in andere organen. Het gebrek aan histologische of biopsie-informatie liet niet toe om de oorsprong van de noduli vast te stellen.
Zoals gerapporteerd in de literatuur, is de waarschijnlijkheid van maligniteit variabel met betrekking tot de densitometrische kenmerken van de laesies (part-solid GGNs: 63%; GGNs:18%; solid PNs: 7%) (Leef & Klein, 2002). Richtlijnen voor het beheer van GGN’s en gedeeltelijk solide GGN’s bij patiënten zonder een eerdere diagnose van kanker zijn voorgesteld en onlangs herzien door Godoy en Naidich (Godoy & Naidich, 2009). In tegenstelling tot de richtlijnen voor solide noduli, maken die voor GGN’s en gedeeltelijk solide GGN’s geen onderscheid tussen patiënten met een hoog risico en patiënten met een laag risico op een longtumor. Dit is te wijten aan: a) een hoge incidentie van adenocarcinomen (die vaak als GGN’s of part-solid GGN’s verschijnen) bij jonge niet-rokers; b) een follow-up van 2 jaar is niet lang genoeg om deze laesies als goedaardig of kwaadaardig te karakteriseren, aangezien zij gedurende ten minste 3 jaar zouden moeten worden gevolgd. Er moet worden opgemerkt dat PET/CT geen rol speelt bij de behandeling van dit soort laesies omdat, zoals gerapporteerd door vele auteurs (Kim et al., 2012a; Chiu et al., 2012), adenocarcinomen van de long een lage FDG-opname vertonen en weinig kans hebben op nodale of verre metastasering (Kim et al., 2012b). In het huidige rapport vonden wij een significante FDG-opname bij slechts drie patiënten met partiële solide laesies die progressieve veranderingen vertoonden op CT-scans. FDG PET/CT kan diagnostische CT niet vervangen bij de bepaling van GGN vanwege: 1) het resolutievermogen van een diagnostische CT hoger is (5 mm vs 2 mm, respectievelijk voor PET/CT en diagnostische CT); 2) de ademhaling tijdens de scans (vrije ademhaling tijdens PET/CT en deep-inspiration breath-hold tijdens diagnostische CT) en 3) kostenbesparing. Wat dit laatste punt betreft, zijn op basis van de Italiaanse tarieven de kosten van een diagnostische CT voor de thorax aanzienlijk lager dan die van een PET/CT voor het gehele lichaam met FDG (77,67 € voor CT zonder contrastversterking-ce of 124,11 € met ce versus 1.094,00 € voor PET/CT, op basis van het Italiaanse gezondheidszorgsysteem). PET/CT blijft echter nuttig om de parsolid van de GGN te karakteriseren, vooral bij patiënten met een hoog risico op metastasen (d.w.z. patiënten met een voorgeschiedenis van kanker).
In tegenstelling tot GGNs, vertegenwoordigen part-solid GGNs waarschijnlijk invasieve maligniteiten met een hoge “a priori” waarschijnlijkheid en moeten een follow-up CT krijgen na 3 maanden. Indien in deze periode de part-solid GGN niet is verdwenen of in omvang is afgenomen, moet deze na een FDG PET/CT onderzoek operatief worden gereseceerd. Controles die te dicht in de tijd liggen zijn dus niet geïndiceerd, en dit is in overeenstemming met onze bevindingen, aangezien nodules die op 1 maand werden gevolgd geen variatie vertoonden.
De huidige richtlijnen voor GGN’s en part-solid GGN’s (Naidich et al., 2013) zijn niet reproduceerbaar bij proefpersonen met andere bekende neoplasma’s, zelfs als de nodulekenmerken vergelijkbaar zijn bij zowel oncologische als niet-oncologische proefpersonen. Uit onze analyse bleek dat de aanwezigheid van stabiele en enkelvoudige of meervoudige GGNs bij 46/53 patiënten (87%) tijdens de follow-up van 48 maanden indicatief was voor een benigne laesie, niet voor een evoluerende (zoals AAH of kleine gebieden van fibrose-AIS).
In veel gevallen zijn oncologiepatiënten immuundepressief door zowel het neoplasma als door de specifieke therapie en hebben zij daardoor een grotere kans op infectie. Deze laatste toestand kan worden gemaskeerd door de algemene klinische omstandigheden van de patiënt, vooral tijdens de toediening van geneesmiddelen. Bij oncologische patiënten kunnen van de vele pathogenen die gecorreleerd zijn met opportunistische infecties van de long, sommige parenchymale veranderingen bepalen, zoals GGNs of partiële GGNs. In onze serie verdwenen GGNs snel (~2 maanden) bij acht patiënten zonder enige behandeling. Deze laesies waren gecorreleerd met kleine ontstekingsprocessen, zowel niet-specifiek of in verband met organiserende pneumonie.
Voorts kunnen veel geneesmiddelen pulmonale toxiciteit bepalen, met het verschijnen bij 10% van de patiënten die chemotherapie ondergaan (Hurria et al., 2011). Bleomycine, cyclofosfamide, carmustine, busulfan en methotrexaat zijn vaker gecorreleerd met pulmonale toxiciteit, maar meer recente experimentele geneesmiddelen voor oncologiepatiënten kunnen soortgelijke veranderingen veroorzaken (Cooper Jr et al., 1986; Erasmus et al., 2002). Een vroege diagnose is belangrijk voor de progressieve verslechtering van de klinische toestand, indien het farmacologisch middel niet wordt teruggetrokken. In het huidige rapport werden potentieel pneumotoxische geneesmiddelen (sorafenib, sunitinib, taxolo, cisplatino) gebruikt bij negen ingeschreven patiënten. Bij vier van deze patiënten toonde CT-onderzoek het verschijnen van meerdere GGN’s tijdens de therapie die verdwenen na een mediane periode van 3,5 maanden zonder specifieke behandeling.
Daarom resulteerden in onze serie alle verdwijnende noduli tijdens de follow-up in zuiver matglas op de CT-scan. Omgekeerd waren alle toegenomen nodules part-solid GGNs. De radiologische karakteristieken van longnodules kunnen nuttig zijn voor oncologen in het begeleiden van de juiste therapeutische keuze tijdens de follow-up van hun patiënten.
De beperkingen van het huidige rapport zijn geassocieerd met het gebrek aan bioptische of chirurgische bevestiging in elk geval waar zuivere en gedeeltelijk-vaste GGNs geen significante variaties vertoonden tijdens de follow-up. Bovendien, aangezien het een retrospectieve studie is, waren de follow-up periodes niet homogeen. Tenslotte is het aantal gevallen beperkt, hoewel het niet zo verschilt van ander gelijkaardig werk dat werd opgezet in een gelijkaardige klinisch-radiologische setting. Tenslotte hebben wij CT beelden gereconstrueerd met gebruikmaking van 2,0 en 2,5 mm in slice dikte. Hoewel de huidige aanbevelingen van Naidich et al. (Naidich et al., 2013) melden dat om laesies als echte GGN’s vast te stellen, een dunne CT-sectie van 1 mm de voorkeur verdient, waar mogelijk, hebben andere eerdere rapporten, zoals Park et al. (Park et al., 2008), aangetoond dat een dikte tussen 1 en 5 mm kan worden overwogen. Bovendien werd de huidige studie opgezet in een oncologische setting waar patiënten vaak naar meerdere diagnostische onderzoeken worden gestuurd.