NATIONAL HARBOR, MD. – Een standaarddefinitie van mislukking van bariatrische chirurgie op basis van gewichtstoename is nodig om de langetermijnuitkomsten te beoordelen in plaats van de schijnbaar willekeurige drempels die nu worden gebruikt, volgens de discussie die is gegenereerd door langetermijnuitkomststudies die zijn gepresenteerd op de Obesity Week 2017.
Ted Bosworth/Frontline Medical News
Dr. Michael C. Morrell
In een van de twee studies waarin de recidive van het gewicht op de lange termijn na bariatrische chirurgie werd geëvalueerd, varieerden de uitvalpercentages na 10 jaar van 25% tot meer dan 70%, afhankelijk van de gebruikte definitie, meldde Michael C. Morell, MD, een bariatrisch chirurg aan de Gundersen Medical Foundation, Encinitas, CA.
In een andere studie, gepresenteerd door Colin Martyn, MD, een arts-assistent algemene chirurgie aan het Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, werd het faalpercentage van bariatrische chirurgie na 11 jaar gekarakteriseerd als een “alarmerende” 33,9%. In deze studie werd bariatrische chirurgie als mislukt beschouwd als de patiënt geen overgewichtsverlies (EWL) van 50% of meer behield.
Het probleem met deze definitie, zoals met vele andere, is dat “zij niet erkent dat er aanzienlijke gezondheidsvoordelen en verbeteringen in de levenskwaliteit kunnen zijn met minder gewichtsverlies,” volgens Philip Schauer, MD, directeur van het Cleveland Clinic Bariatric and Metabolic Institute. Als gastspreker voor de door Dr. Martyn gepresenteerde gegevens, erkende Dr. Schauer dat 50% EWL door anderen is gebruikt als de scheidslijn tussen succes en mislukking, maar hij noemde het “verouderd.”
Deze definitie was een van de vele die werden toegepast op gewichtsrecidive in de studie die door Dr. Morell werd gepresenteerd. Andere omvatten een gewichtstoename van meer dan 25% EWL ten opzichte van het postoperatieve dieptepunt, een toename van de body mass index tot meer dan 35 kg/m2 na het bereiken van een lagere BMI, en een postoperatieve BMI toename van meer dan 5 mg/m2. Niet verrassend, gewicht recidivisme “varieerde sterk met betrekking tot de gebruikte definities,” meldde Dr. Morell.
Dr. Morell’s studie omvatte de evaluatie van 1.766 patiënten met ten minste 1 jaar follow-up na de bariatrische procedure. De meeste (1.490 patiënten) ondergingen een laparoscopische Roux-en-y gastric bypass. Na 2 jaar follow-up bereikte 93% ten minste de 50% EWL drempel van behandelingssucces, maar Dr. Morell meldde dat het aandeel boven deze of enige drempel in de loop van de tijd progressief afnam. Voor een definitie van behandelingssucces geeft Dr. Morell de voorkeur aan handhaving van een totaal gewichtsverlies van ten minste 20% als drempel voor klinisch succes op lange termijn, een drempel die in zijn analyse door 75% van de patiënten na 5 jaar werd gehaald.
Ted Bosworth/Frontline Medical News
Dr. Colin Martyn
In de door Dr. Martyn gepresenteerde meta-analyse werden negen gepubliceerde studies met een follow-up van ten minste 7 jaar opgenomen. Het betrof in totaal 345 patiënten die gedurende ten minste 7 jaar werden gevolgd, met een afnemend aantal dat tot 11 jaar werd gevolgd. Met gebruikmaking van de ten minste 50% EWL als de definitie van succes van de behandeling, was het totale uitvalpercentage 27,8% na 7 jaar, maar klom op tot 33,9% na 11 jaar.
Zoals in deze studies is aangetoond en eerder is gerapporteerd, is het na verloop van tijd weer aankomen na bariatrische chirurgie gebruikelijk en progressief, maar beide studies hebben controverse doen ontstaan over de vraag welke maatstaf zinvol is om te verklaren dat bariatrische chirurgie op de lange termijn is mislukt. Geen van de huidige drempels voor mislukking is gebaseerd op bewijs dat klinisch voordeel verloren is gegaan. Het lijkt er eerder op dat dit gewoon geaccepteerde conventies zijn.
“Het stoort me om het woord mislukking in deze presentaties te horen, omdat ik denk dat het paradigma aan het veranderen is van succes en mislukking naar dat van het behandelen van chronische ziekte,” zei Stacy Brethauer, MD, een stafchirurg in het Cleveland Clinic Digestive Disease Institute. Dr. Brethauer, de moderator van de sessie op de Obesity Week waar beide lange-termijn follow-up artikelen werden gepresenteerd, was het ermee eens dat de ten minste 50% EWL benchmark “gebrekkig” is. Hij suggereerde dat meer klinisch zinvolle methoden voor het evalueren van langetermijnresultaten nodig zijn voor zowel klinische als onderzoeksdoeleinden.
De bespreker van Dr. Morell’s paper, Samer G. Mattar, MD, een bariatrisch chirurg in het Swedish Medical Center, Seattle, riep ook op tot meetmethoden gebaseerd op klinisch voordeel in plaats van op gewicht alleen.
“Ik zou willen waarschuwen tegen deze algemene nadruk die we lijken te leggen op gewichtstoename en gewichtsverlies als een benchmark en overheersende doelstelling voor wat we doen,” zei hij. “Onze collega’s die geen chirurg zijn, hebben herhaaldelijk klinische voordelen aangetoond van een totaal gewichtsverlies van 10% of zelfs 5%. Dus laten we onszelf niet op de borst kloppen over het proberen om een EWL van meer dan 50% te handhaven bij al onze patiënten.”