In Brazilië hebben seizoensgebonden toenames van gele koorts zich historisch gezien voorgedaan tussen december en mei. Tijdens de seizoenen 2016-2017 en 2017-2018 was het aantal gevallen van gele koorts veel groter dan in voorgaande jaren (figuren 1 & 2). De toename van het aantal gevallen was gedeeltelijk te wijten aan een geografische uitbreiding van de door gele koorts getroffen gebieden met gebieden die voorheen als risicovrij werden beschouwd (figuur 3).

In het huidige seizoen 2018- 2019 (juli 2018 tot maart 2019) zijn in totaal 75 bevestigde gevallen bij de mens, waaronder 17 sterfgevallen (case fatality rate = 23%), gemeld in Brazilië in de staten São Paulo (62), Paraná (12), en Santa Catarina (1). Van deze gevallen zijn 88% (66/75) mannen, de mediane leeftijd is 43 jaar, en 71% (53/75) zijn plattelandsarbeiders.

In de staat São Paulo zijn de gemeenten die bevestigde gevallen meldden: Eldorado (16), Iporanga (15), Barra do Turbo (6), Cajati (5), Cananeia (4), Jacupiranga (4), Pariquera-açu (4), Juquia (1), Registro (1), Serra Negra (1), Sete Barras (1), Ribeira (1), Vargem (1) en voor 2 gevallen waren de gemeenten onbekend. In de deelstaat Paraná zijn de gemeenten met bevestigde gevallen: Guaraqueçaba (2), Antonina (2), São José dos Pinhais (2), Morretes (1), Andrinópolis (3), Paranaguá (1) en in 1 geval is de gemeente onbekend. De deelstaat Santa Catarina meldde één bevestigd dodelijk geval van gele koorts bij de mens. Het geval is een 36-jarige man, zonder vaccinatie, van wie de gemeente onbekend is.

Evenzo werden in dezelfde verslagperiode van juli 2018 tot maart 2019 33 bevestigde epizoötieën gemeld in vijf federale staten: São Paulo (20), Rio de Janeiro (8), Minas Gerais (1), Mato Grosso (2), en Paraná (2). In de vier weken voorafgaand aan dit verslag zijn epizoötieën bevestigd in de staten São Paulo en Paraná.

Figuur 1. Verdeling van bevestigde gevallen van gele koorts bij de mens per jaar. Brazilië, 1980-2018.

2018 Vanaf Epidemiologische week 26Bron: Gegevens gepubliceerd door het Braziliaanse ministerie van Volksgezondheid en gereproduceerd door PAHO/WHO

Figuur 2. Verdeling van bevestigde gevallen van menselijke gele koorts per epidemiologische week (EW). Brazilië, 2016-2019.

*Epidemische curve die twee voorafgaande golven van transmissie laat zien, een tijdens de seizoensperiode 2016-2017, met 778 menselijke gevallen, waaronder 262 sterfgevallen, en een andere tijdens de seizoensperiode 2017-2018, met 1.376 menselijke gevallen, waaronder 483 sterfgevallen.

Bron: Gegevens gepubliceerd door het Braziliaanse ministerie van Volksgezondheid en de staatssecretariaten van São Paulo en Paraná en gereproduceerd door PAHO/WHO

Figuur 3. Distributie van epizoötieën en bevestigde menselijke gevallen in Brazilië van juli 2018 tot maart 2019.

Reactie op de volksgezondheid

Gezien de geografische uitbreiding in Brazilië van de menselijke gevallen en de epizoötische golf in de laatste twee seizoensperioden, heeft het land zijn vaccinatiebeleid voor gele koorts moeten aanpassen. Het aantal gebieden met aanbevolen vaccinatie is gestegen van 3.526 gemeenten in 2010 tot 4.469 gemeenten in 2018.

In overeenstemming met de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie heeft Brazilië sinds april 2017 een vaccinatieschema met één dosis voor gele koorts aangenomen. Het gebruik van fractionele doses werd ook aangenomen om te reageren op uitbraken en het risico van verstedelijking van gele koorts, vooral in grote steden. Deze strategie werd uitgevoerd als reactie op de uitbraak van gele koorts in 2018 in 77 gemeenten met het grootste risico op gele koorts in de staten São Paulo (54 gemeenten), Rio de Janeiro (15 gemeenten), en Bahía (8 gemeenten).

Vóór de vaccinatiecampagne hadden de staten Rio de Janeiro en São Paulo reeds ongeveer 13,2 miljoen mensen gevaccineerd. Tijdens de campagne werden nog eens 13,3 miljoen mensen gevaccineerd in São Paulo, 6,5 miljoen in Rio de Janeiro en 1,85 miljoen in Bahia. Dit resulteerde in een vaccinatiegraad van respectievelijk 53,6%, 55,6% en 55,0% en dat in alle 77 gemeenten met het grootste risico op gele koorts1. Voorts blijkt uit gegevens van het Braziliaanse ministerie van Volksgezondheid dat een vaccinatiegraad van ten minste 95% werd bereikt in 17,8% (71/399) van de gemeenten van Paraná, 23,7% (118/497) van de gemeenten van Rio Grande do Sul en 14,9% (44/295) van de gemeenten van Santa Catarina.

WHO risicobeoordeling

Op basis van seizoenspatronen wordt voor de komende maanden verdere overdracht verwacht. Recente gevallen van gele koorts bij de mens tijdens de huidige seizoenscyclus zijn gemeld in de staten São Paulo, Paraná, en Santa Catarina in Zuidoost-Brazilië.

De voorlopige beoordeling van de vaccinatiegraad in gemeenten uit de staten Paraná, Rio Grande do Sul, São Paulo en Santa Catarina wijst erop dat een groot deel van de personen vatbaar blijft en dat de communicatie moet worden geïntensiveerd om een grotere vaccinatiegraad onder risicogroepen aan te moedigen.

De geografische spreiding van menselijke gevallen en epizoötieën van de huidige en de vorige twee seizoenscycli (figuur 3) suggereert zuidwaartse verplaatsing van het virus, wat een verder risico inhoudt voor de staten Paraná, Rio Grande do Sul, en Santa Catarina. Bovendien hebben deze gebieden ecosystemen die gunstig zijn voor gele koortsoverdracht en grenzen ze aan andere landen zoals Argentinië, Paraguay en Uruguay.

Tijdens het gele koortsseizoen 2017-2018 werden in Brazilië verworven menselijke gevallen van gele koorts gemeld onder reizigers, van wie de meesten aankwamen uit landen waar de vector afwezig is (of afwezig is tijdens de winter).

Tot op heden is gele koortsoverdracht door Aedes aegypti niet gedocumenteerd. Een onderzoek uitgevoerd door het Evandro Chagas Institute en gerapporteerd door het Braziliaanse ministerie van Volksgezondheid onthulde de detectie van het gele koortsvirus in Aedes albopictus-muggen gevangen in landelijke gebieden van 2 gemeenten in Minas Gerais (Ituêta en Alvarenga) in 2017. De betekenis van deze bevinding moet verder worden onderzocht. De laatste gedocumenteerde uitbraak van stedelijke gele koorts in Brazilië werd geregistreerd in 1942. Het sylvatische gele-koortsvirus wordt op apen overgedragen door bosmuggen zoals Haemagogus en Sabethes spp. Mensen die aan deze muggen worden blootgesteld, kunnen besmet raken als zij niet worden gevaccineerd. In entomologische studies die tijdens de uitbraak van 2016-2017 in sommige van de getroffen staten werden uitgevoerd, bleken geïsoleerde Haemagogus-muggen positief te zijn voor gele koorts, wat wijst op overwegend sylvatische transmissie.

De WHO blijft de epidemiologische situatie volgen en de risicobeoordeling herzien op basis van de meest recente beschikbare informatie. Momenteel beoordeelt de WHO op basis van de beschikbare informatie het algemene risico als Hoog op nationaal niveau, Matig op regionaal niveau en Laag op mondiaal niveau.

WHO-advies

Op 25 januari 2019 waarschuwde PAHO/WHO2 lidstaten over het begin van de seizoensperiode voor gele koorts en dus het hoogste risico op overdracht op niet-gevaccineerde mensen. Daarom adviseert PAHO/WHO de lidstaten met risicogebieden voor gele koorts hun inspanningen om vatbare bevolkingsgroepen te immuniseren voort te zetten en de nodige maatregelen te nemen om reizigers op de hoogte te houden en te vaccineren voordat ze naar gebieden reizen waar vaccinatie tegen gele koorts wordt aanbevolen.

De WHO beveelt vaccinatie aan van internationale reizigers ouder dan 9 maanden die naar Brazilië gaan. De bijgewerkte risicogebieden voor gele koortsoverdracht en de bijbehorende aanbevelingen voor vaccinatie van internationale reizigers zijn op 3 mei 20183 door de WHO bijgewerkt; de kaart met herziene risicogebieden en aanbevelingen voor vaccinatie tegen gele koorts is beschikbaar op de website International Travel and Health van de WHO:

• WHO International Travel and Health

Gele koorts kan gemakkelijk worden voorkomen door immunisatie, als het vaccin ten minste 10 dagen voor de reis wordt toegediend. Een eenmalige dosis vaccin tegen gele koorts is voldoende om levenslange bescherming te bieden tegen besmetting met gele koorts: een boosterdosis van het vaccin is niet nodig en mag niet worden geëist van internationale reizigers als voorwaarde voor binnenkomst. Het vaccin wordt al vele tientallen jaren gebruikt en is veilig en betaalbaar.

De WHO adviseert geen algemene reis- of handelsbeperkingen voor Brazilië toe te passen op basis van de informatie die voor deze gebeurtenis beschikbaar is.

Bronnen

Informatie over de gele koorts situatie in Brazilië en andere landen in Noord- en Zuid-Amerika wordt regelmatig gepubliceerd op de PAHO/WHO website en op de website van het Braziliaanse Ministerie van Volksgezondheid:

• PAHO: Epidemiologische waarschuwingen en updates

• Febre Amarela: causas, sintomas, diagnóstico, prevenção e tratamento

Informatie over de gele koorts situatie in de staten São Paulo, Paraná, en Santa Catarina is beschikbaar op:

• Gele koorts in São Paulo
• Gele koorts in Paraná
• Gele koorts in Santa Catarina

Voor meer informatie over gele koorts, zie:

• PAHO/WHO gele koorts factsheet
• WHO gele koorts health topics
• WHO-lijst van landen met vaccinatie-eisen en aanbevelingen voor internationale reizigers
• WHO gele koorts risk mapping and recommended vaccination for travellers
• WHO strategy for yellow fever epidemic preparedness and response

1Deze gegevens zijn voorlopig en aan verandering onderhevig.

• 2Pan American Health Organization/Wereldgezondheidsorganisatie. Epidemiologische Update: Gele Koorts. 25 januari 2019, Washington, D.C: PAHO/WHO; 2019.

• 3Updates over aanbevelingen voor vaccinatie tegen gele koorts voor internationale reizigers in verband met de huidige situatie in Brazilië