Is psychotherapie effectief?

In 1952 presenteerde Hans Eysenck een fundamentele uitdaging aan het veld van de psychotherapie toen hij concludeerde dat het beschikbare onderzoek er niet in slaagde de effectiviteit van psychotherapie te ondersteunen. Hij betoogde specifiek dat psychotherapie niet resulteerde in meer verbetering dan wat optrad bij natuurlijke spontane remissie. Het duurde een kwart eeuw van onderzoek naar therapieresultaten voordat het bewijsmateriaal zijn conclusie overtuigend omkeerde. Tegen de jaren tachtig toonden de verzamelde gegevens aan dat psychotherapie over het algemeen effectief is voor een breed scala aan psychische stoornissen en over een breed scala aan therapiebenaderingen. Smith en Glass (1977) voerden de eerste meta-analyse uit van het onderzoek naar therapie-uitkomsten en vonden een totale effectgrootte van 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Vele meta-analyses volgden, in feite genoeg om meta-analyses van meta-analyses uit te voeren. Lipsey en Wilson (1993) bekeken alle meta-analyses die zij konden vinden en stelden vast dat de gemiddelde effectgrootte 0,81 was. Lambert en Bergin (1994) voerden een soortgelijke analyse uit en vonden een gemiddelde effectgrootte van 0,82, terwijl Grissom (1996) een geaggregeerde effectgrootte van 0,75 vond. Wampold (2001) evalueerde de resultaten van deze en andere meta-analyses en concludeerde dat “Een redelijke en verdedigbare puntschatting voor de effectiviteit van psychotherapie zou .80 zijn… Dit effect zou in de sociale wetenschappen worden geclassificeerd als een groot effect, wat betekent dat de gemiddelde patiënt die therapie krijgt beter af zou zijn dan 79% van de onbehandelde patiënten, dat psychotherapie verantwoordelijk is voor ongeveer 14% van de variantie in uitkomsten, en dat het succespercentage zou veranderen van 31% voor de controlegroep naar 69% voor de behandelgroep. Simpel gezegd, psychotherapie is opmerkelijk effectief” (cursief in het origineel; blz. 70-71). Wampold en Imel’s 2015 updated review of the evidence regarding this question resulted in the same point estimate of 0.80 (see also Munder et al., 2019).

De effectiviteit van psychotherapie is substantieel in vergelijking met veel medische, psychofarmacologische, educatieve, correctionele en andere human service interventies (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015; Meyer et al., 2001; Reed & Eisman, 2006). In feite is de effectgrootte voor psychotherapie van d = 0,80 (wat zich vertaalt in r = 0,37) groter dan die van veel gangbare medische behandelingen. Meyer e.a. (2001) vonden bijvoorbeeld dat de correlatie tussen coronaire bypassoperatie voor stabiele hartziekten en overleving na 5 jaar 0,08 is, tussen antibioticabehandeling voor acute middenoorpijn bij kinderen en verbetering na 2-7 dagen is 0,07, en tussen het nemen van aspirine en verminderd risico op overlijden door een hartaanval is 0,02. Deze zouden worden gecategoriseerd als kleine of zeer kleine effectgroottes (r = +0,10 wordt beschouwd als een klein effect volgens de richtlijnen van Cohen (1988)).

Een populaire en gemakkelijk te interpreteren metriek voor het meten van de effectiviteit van een behandeling is het aantal dat nodig is om te behandelen (NNT). Het verwijst naar het aantal patiënten dat moet worden behandeld (b.v. met een geneesmiddel) voor één patiënt om voordeel te hebben in vergelijking met de patiënten in een controlegroep die de behandeling niet krijgt (b.v. die een placebo krijgt in plaats van een geneesmiddel; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Een perfect geneesmiddel zou een NNT van 1,0 hebben, wat betekent dat slechts één patiënt het geneesmiddel hoeft te krijgen om er baat bij te hebben. Maar er bestaan geen perfecte behandelingen en placebo-controles hebben vaak ook enkele positieve effecten. Daarom liggen zeer effectieve behandelingen meestal in de range van 2-4 en zijn clinici vaak blij met NNT-waarden van minder dan 10 voor korte behandelingen van actieve ziekte (Kramer, 2008; Moore, 2009). Antibiotica kunnen een uitzondering vormen omdat ze in veel gevallen zeer effectief zijn. Een van de meest effectieve behandelingen in de hele geneeskunde zijn antibiotica voor de behandeling van Helicobacter pylori-bacteriën die maagzweren veroorzaken; ze hebben een NNT van 1,1, wat betekent dat als 11 mensen het medicijn krijgen, de bacterie bij 10 van hen zal worden uitgeroeid.

Vele medische behandelingen hebben helaas zeer grote NNT-waarden. Bijvoorbeeld, de zeer kleine correlatie tussen het nemen van aspirine en het voorkomen van overlijden door een hartaanval (r = 0,02) vertaalt zich in een NNT van 127 (Wampold, 2007). Het statine medicijn atorvastatine (Lipitor) voor het verlagen van cholesterol, het best verkochte medicijn in de farmaceutische geschiedenis, bleek een NNT te hebben van 99,7 na 3,3 jaar-100 patiënten zouden het medicijn 3,3 jaar moeten innemen om één hartaanval te voorkomen (Bandolier, 2008; Carey, 2008). Dit betekent niet dat behandelingen met zeer hoge NNT-waarden in veel gevallen niet geïndiceerd zijn. Zolang de risico’s van het gebruik van een geneesmiddel minimaal zijn (bv. de incidentie van inwendige bloedingen is laag voor mensen die aspirine nemen) en de kosten redelijk zijn (bv. aspirine is goedkoop), kan het voordeel van het voorkomen van zelfs een zeer klein aantal verwoestende gebeurtenissen (bv. overlijden door een hartaanval) resulteren in een positieve afweging van risico’s, kosten en baten. Het soms beperkte voordeel van veel zwaar op de markt gebrachte geneesmiddelen in vergelijking met hun risico’s en kosten is echter een zeer controversieel onderwerp (bijv. Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).

In tegenstelling tot de zeer grote NNT-waarden van veel geneesmiddelen, is de NNT voor psychotherapie op basis van een effectgrootte van d = 0,80 2,7, een zeer lage waarde die duidt op een zeer effectieve behandeling. Dit betekent dat 2,7 psychotherapiepatiënten behandeld zouden moeten worden voordat verwacht kan worden dat één van hen baat heeft bij de behandeling (d.w.z. in vergelijking met de patiënten in de controlegroep). Hoewel niet alle psychotherapie patiënten verbeteren, ligt dit in het bereik van behandelingen die als zeer effectief worden beschouwd. Therapeuten, patiënten, verzekeringsmaatschappijen en het grote publiek kunnen er allemaal zeker van zijn dat psychotherapie een zeer effectieve behandeling is gebleken die gunstig afsteekt bij veel andere interventies in de gezondheidszorg.

Hoewel deze discussie zich richt op individuele psychotherapie zal de effectiviteit van groep versus individuele psychotherapie kort worden vermeld, omdat een recente meta-analyse werd uitgevoerd die de effectiviteit van elk van hen helpt verduidelijken. Historisch gezien zijn er gemengde bevindingen geweest over de superioriteit van individuele versus groepspsychotherapie als behandelingsvorm. Maar een meta-analyse uit 2016 vergeleek de effectiviteit van de twee formats door gebruik te maken van within-study vergelijkingen, een belangrijke verbetering ten opzichte van eerdere between-study vergelijkingen (Burlingame et al., 2016). Deze meta-analyse vond geen verschillen in uitkomst tussen individuele en groepsbehandelingsvormen. De geaggregeerde effectgrootte voor de twee behandelvormen was groot (Hedges g = 0,72), en er waren geen verschillen tussen de formats in percentages behandelacceptatie, drop-out, remissie, of verbetering. De meeste studies in deze meta-analyse richtten zich op de behandeling van depressie en angst, hoewel verschillende studies medische, eet-, jeugd-, en middelengebruikproblemen onderzochten. Omdat het aantal studies dat deze bijkomende problemen onderzocht kleiner was, is verder onderzoek gerechtvaardigd. Niettemin ondersteunt deze meta-analyse behandelingsaanbevelingen voor groepsbehandeling boven individuele behandeling voor patiënten die daaraan de voorkeur geven. Bovendien, gezien de hogere kosteneffectiviteit van groepsbehandeling, bieden deze bevindingen belangrijk bewijs voor de efficiëntie en effectiviteit van groepstherapie als een behandelingsoptie.