June 30, 2017, by NCI Staff

Een conservatieve benadering van lymfeklierverwijderingsoperatie kan het beste zijn voor mensen met melanoom dat vanuit de huid is uitgezaaid naar één of een klein aantal nabijgelegen lymfeklieren, suggereren nieuwe resultaten van een groot internationaal klinisch onderzoek.

In de studie was er geen verschil in melanoom-specifieke overleving tussen patiënten bij wie alleen de lymfeklieren werden verwijderd waarnaar de kanker het meest waarschijnlijk zou uitzaaien, bekend als sentinel lymfeklieren, en patiënten die een meer uitgebreide operatie ondergingen om extra nabijgelegen lymfeklieren te verwijderen.

Patiënten die de agressievere operatie ondergingen, zo bleek uit de proef, hadden ook veel meer postoperatieve complicaties.

De resultaten van de tweede Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II), die gedeeltelijk werd gefinancierd door NCI, werden 8 juni gepubliceerd in het New England Journal of Medicine.

“Deze resultaten moeten worden opgevat als praktijkveranderend,” Daniel Coit, M.D., van Memorial Sloan Kettering Cancer Center, schreef in een begeleidend redactioneel.

“Dit is een zeer duidelijk, definitief resultaat…dat een wending inluidt” voor de zorg voor mensen met melanoom, beaamde Howard Streicher, M.D., van NCI’s Cancer Therapy Evaluation Program, die niet betrokken was bij de proef.

A long-Standing Question

De meeste patiënten met nieuw gediagnosticeerd melanoom ondergaan een sentinel lymfeklier biopsie, waarbij de sentinel lymfeklieren worden verwijderd en onderzocht om uit te vinden of de kanker is uitgezaaid vanuit de huid. Als de biopsie melanoomcellen in de schildwachtklieren aantoont, adviseren artsen gewoonlijk de resterende regionale lymfeklieren onmiddellijk te verwijderen.

“Het lijkt logisch om die klieren weg te nemen, zelfs als we daar nog geen melanoom kunnen detecteren,” om te voorkomen dat de kanker zich verspreidt, legde MSLT-II hoofdonderzoeker Mark Faries, M.D., uit, een chirurgisch oncoloog aan het Angeles Clinic and Research Institute, een filiaal van Cedars-Sinai Medical Center, in Los Angeles.

Maar tot nu toe was het overlevingsvoordeel van deze “voltooiing” lymfeklieroperatie onduidelijk.

De deelnemers aan MSLT-II waren 18-75 jaar oud en hadden een huidmelanoom van gemiddelde dikte (1,2 tot 3,5 millimeter) dat was uitgezaaid naar de sentinel lymfeklieren, maar niet naar andere delen van het lichaam. (De dikte van de tumor is één factor die van invloed is op de prognose van een patiënt.) De meeste patiënten in de studie hadden één of twee kankerbevattende schildwachtklieren.

De helft van de 1.934 deelnemers aan de studie werd willekeurig toegewezen om onmiddellijk een operatie te ondergaan om de resterende lymfeklieren in het gebied in de buurt van de schildwachtklieren te verwijderen (completion-chirurgiegroep). De andere helft werd gecontroleerd met regelmatige echo-onderzoeken om te controleren op tekenen van kanker in deze regionale lymfeklieren (observatiegroep).

Alle deelnemers hadden regelmatige doktersbezoeken met lichamelijke onderzoeken, laboratoriumonderzoeken en andere beeldvormende onderzoeken dan echo-onderzoeken (zoals PET-scans of CT-scans) die standaard waren voor het centrum waar ze werden behandeld, zei Dr. Faries. De mediane follow-up tijd was 43 maanden, en sommige patiënten werden tot 10 jaar gevolgd.

Op 3 jaar was de melanoom-specifieke overleving 86% in beide groepen – dat wil zeggen, 86% van de patiënten in elke groep was niet overleden aan melanoom. Na 3 jaar had 68% van degenen in de groep met voltooide chirurgie en 63% in de observatiegroep geen recidief gehad.

Het verschil in ziektevrije overleving, schreven de auteurs van de studie, lijkt te wijten te zijn aan een vermindering van het recidief van kanker in de lymfeklieren na voltooide lymfeklieroperatie. Er werd geen significant verschil in de verspreiding, of metastasering, van melanoom naar andere delen van het lichaam gezien tussen de twee groepen.

Complicaties van de operatie kwamen vaker voor in de voltooiings-operatiegroep dan in de observatiegroep. Bij hun meest recente follow-upbezoek had 24,1% van de patiënten in de voltooiingsgroep en 6,3% in de observatiegroep lymfoedeem gehad, een aandoening die optreedt wanneer overtollig lymfevocht zich ophoopt in weefsels en zwelling veroorzaakt. Onder alle patiënten met lymfoedeem was de aandoening mild in 64% van de patiënten, matig in 33%, en ernstig in 3%.

Remaining Questions

De MSLT-II onderzoekers blijven de studiedeelnemers volgen, zei Dr. Faries, om de ziekteprogressie en sterfgevallen als gevolg van melanoom te controleren. Ze zullen ook kijken naar eventuele aanvullende complicaties op lange termijn van de radicalere operatie, zoals zenuwschade.

De bevindingen tot nu toe “zijn definitief, ondubbelzinnig, en volledig consistent … met de gepubliceerde resultaten van één eerdere prospectieve, gerandomiseerde klinische studie,” schreef Dr. Coit in het hoofdartikel. “De enige resterende vraag is of elke patiënt met sentinel node-positief melanoom onmiddellijke voltooiing van de lymfeklier moet ondergaan.”

Hoewel Dr. Faries het ermee eens is dat de studie de praktijk verandert, is zijn mening dat voltooiingschirurgie “niet langer de enige ‘standaard’ optie is voor deze patiënten.” Uitgebreidere chirurgie, zei hij, geeft patiënten informatie over hun prognose die van invloed kan zijn op hun beslissingen over adjuvante therapie, een behandeling die na de operatie wordt gegeven om het risico te verminderen dat de kanker terugkomt.

Sinds 2015 is een nieuwe adjuvante therapie-optie beschikbaar voor patiënten met stadium III melanoom, en studies van andere adjuvante behandelingen zijn aan de gang. En “aangezien de beschikbare therapieën duidelijk substantiële voor- en nadelen hebben, kan de informatie voor sommige patiënten het nadeel van een operatie waard zijn”, zei Dr. Faries.

Hoewel, zei Dr. Streicher, “als de ziekte naar de lymfeklieren is gegaan, heeft de verspreiding waarschijnlijk al plaatsgevonden, voordat we ons bewust waren van de tumor en zeker vóór de operatie.” Onderzoekers hebben ontdekt dat hetzelfde geldt voor borstkanker, merkte hij op, waar “je geen betere resultaten krijgt met uitgebreidere chirurgie.”

Hoewel patiënten die een recidief van melanoom in de lymfeklieren hebben, deze kunnen laten verwijderen op het moment van recidief, “willen veel patiënten een zo laag mogelijk risico op een recidief, zelfs zonder een overlevingsvoordeel,” zei Dr. Faries. “Dus, onmiddellijke voltooiing van de operatie blijft een optie, maar een die aanzienlijk minder patiënten zullen kiezen met deze nieuwe informatie.”

In de toekomst, zei Dr. Streicher, “moeten we betere stadiëring doen , en we moeten de biologie van de ziekte beter begrijpen, zodat we weten wie te behandelen met adjuvante therapie en wie genezen is door chirurgie.”