Treatment

Management van PVT hangt af van de manifestaties van het proces. Als er een acute varicesbloeding aanwezig is, moet aan die aandoening aandacht worden besteed. Bespreking van de behandeling van patiënten met een variceale oesofageale bloeding valt buiten het bestek van dit hoofdstuk; patiënten met pure PVT die geen leverziekte hebben (zogenaamde extrahepatische trombose) overleven een acute bovengastro-intestinale bloeding over het algemeen echter veel beter dan patiënten die wel een leverziekte hebben. Als men denkt dat PVT secundair is aan een intra-abdominaal proces, zoals infectie, neoplasie, of andere ontsteking, moet de therapie op die problemen worden gericht. Chronische portale hypertensie veroorzaakt door chronische PVT wordt af en toe chirurgisch behandeld met verschillende decompressietechnieken, maar langdurige anticoagulantiatherapie wordt steeds vaker overwogen.52,64,82,92

De rol van antistollingstherapie bij PVT is enigszins controversieel83,93 omdat er geen gerandomiseerde trials zijn uitgevoerd, maar naarmate er meer patiënten zijn geïdentificeerd en er meer bewijs is dat deze aandoening vaak een manifestatie van hypercoagulabiliteit is, is antistollingstherapie aantrekkelijker en rationeler geworden, vooral in de acute setting.61,82,92,94,95 Momenteel beveelt de ACCP antistolling aan voor symptomatische PVT, maar niet voor asymptomatische incidenteel gediagnosticeerde patiënten. De American Association of the Study of Liver Disease (AASD) stelt antistolling voor bij alle acute SVT, ongeacht de symptomen.68,96,97 Antistolling is vooral aantrekkelijk voor die patiënten die geen eerdere portale hypertensie hebben die verband houdt met een intrinsieke leverziekte, maar die spontane trombose hebben doorgemaakt als gevolg van een hypercoagulabele aandoening. In deze omstandigheden is het rationeel om een acute anticoagulantiatherapie te starten, niet alleen om het trombotische proces te keren, maar ook om verdere progressie van de trombose naar de miltader of mesenteriale venen te minimaliseren.8,94 In een kleine studie van Sheen en medewerkers werd zelfs een oplossing van de trombose vastgesteld bij vijf van de negen patiënten die werden behandeld met heparine gevolgd door orale anticoagulantiatherapie.98 Er zijn percentages tot 69% rekanalisatie gerapporteerd als de antistolling in de eerste week wordt gestart, maar dit percentage daalt tot 25% als het tot de tweede week wordt uitgesteld.61,83 In een prospectieve studie bij 95 patiënten met acute PVT die niets met cirrose te maken hadden en met antistolling werden behandeld, trad bij een derde van de patiënten rekanalisatie op.99 Trombusuitbreiding, bloedingen en overlijden waren zeldzaam.100 In een recente meta-analyse van 228 patiënten die anticoagulant werden behandeld, had 38% volledige en 14% gedeeltelijke recanalisatie van de poortader.68,101 Een recente retrospectieve review toonde een lager risico op verergering van trombose met anticoagulantia.59,102

Het gebruik van anticoagulantia voor chronische PVT is meer omstreden.65,103 In een retrospectieve studie van Rajani en collega’s werd 65% van de patiënten met PVT behandeld met anticoagulantiatherapie, maar hun overleving bleek niet te zijn toegenomen in vergelijking met de patiënten die geen anticoagulantia kregen.104 Een retrospectieve studie van zwangere patiënten met chronische PVT suggereerde gunstige maternale en foetale uitkomsten met anticoagulantiatherapie.59,105 Anticoagulantiatherapie is ook sterk geïndiceerd bij patiënten die een shuntprocedure hebben ondergaan voor decompressie van chronische portale hypertensie, veroorzaakt door chronische PVT. In deze situatie is het welzijn van de patiënt afhankelijk van het patent blijven van de shunt; daarom is anticoagulantiatherapie de behandeling van keuze, vooral bij patiënten met een geïdentificeerde onderliggende hypercoagulabele aandoening. Er wordt altijd bezorgdheid geuit over een toename van bloedingen bij patiënten met slokdarmvarices die gelijktijdig met antistollingsmedicatie worden behandeld, maar deze bezorgdheid is wellicht meer theoretisch dan gebaseerd op feitelijke ervaring; ironisch genoeg lijken bloedingen na verloop van tijd beter onder controle te zijn, omdat antistollingsmedicatie de onderliggende pathofysiologie aanpakt.52 In feite hebben reviews gesuggereerd dat het gebruik van antistollingsmedicatie bij patiënten met PVT noch het risico noch de ernst van gastro-intestinale bloedingen verhoogt, en er zijn geen sterfgevallen opgetreden bij patiënten die antistollingsmedicatie kregen.77 Er is aanbevolen om vóór het starten van antistollingstherapie screening op oesofagusvarices met preventieve behandeling te overwegen.3,4 Veel artsen52 behandelen patiënten die oesofagusvarices hebben als gevolg van portale hypertensie die uitsluitend te wijten is aan hypercoagulabele aandoeningen met langdurige warfarinetherapie gericht op het handhaven van een INR van 2,0 tot 3,0, hoewel anderen slechts een therapie van 3 tot 6 maanden aanbevelen.90,95 Er zijn patiënten beschreven bij wie langdurige orale anticoagulantiatherapie werd toegepast en bij wie de poortaders gerekanaliseerd werden, zodat de portale hypertensie werd teruggedrongen.106

Er komen steeds meer gegevens over de behandeling van PVT bij cirrotische patiënten, hoewel het bewijs daarvoor niet sterk is.4,60,68,93,101,107-109 Er zijn weinig gegevens over de vraag of en hoe behandeling moet worden gegeven aan asymptomatische patiënten met cirrose bij wie bij incidentele beeldvorming om ongerelateerde redenen PVT werd vastgesteld.64 Uit een studie bij 39 cirrotische patiënten met PVT bleek echter dat van de 12 patiënten bij wie een partiële rekanalisatie optrad en die langdurig met LMWH werden behandeld, 75% een volledige rekanalisatie doormaakte zonder dat er bloedingen optraden.77 Recente studies suggereerden dat de rekanalisatiepercentages hoger waren met anticoagulatie dan bij onbehandelde patiënten zonder een verhoogd bloedingsrisico.4,59,101,107,110 In een verzameling van vijf reeksen van gevallen waarbij 163 patiënten waren betrokken, bedroeg de rekanalisatiegraad na 6 maanden 33% tot 45%, met progressie bij minder dan 10% van de patiënten.111 Slechts bij 5% van de patiënten traden bloedingen op. Recente richtlijnen van de European Association of for the Study of the Liver (EASL) beveelt aan om antistolling aan therapeutische doses te overwegen gedurende ten minste 6 maanden na het toepassen van profylaxe voor gastro-intestinale bloedingen.62,112 Dosisreducties van LMWH bij patiënten met trombocytopenie zijn voorgesteld.3 Warfarine kan moeilijk te controleren zijn bij deze patiëntenpopulatie met verhoogde protrombinetijden op baseline. De duur van de antistolling is nog minder goed gedefinieerd.59 Er bestaan beperkte gegevens over het gebruik van de directe orale anticoagulantia, aangezien slechts enkele casusbeschrijvingen zijn beschreven.5,6,68,111,113 Observatie kan redelijk zijn bij incidenteel gediagnosticeerde patiënten met niet-obstructieve geïsoleerde PVT, vooral bij patiënten met een hoog bloedingsrisico.68,111 Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunts (TIPS) zijn beschreven als een alternatief voor antistolling bij deze patiënten met een hoog risico.59,111,114 Een gerandomiseerd onderzoek toonde aan dat profylactische doses LMWH PVT en leverdecompensatie konden voorkomen bij gevorderde cirrotische patiënten die op levertransplantatie wachten, zonder toename van bloedingen.59,62,111,115

Thrombolytische therapie is in een klein aantal gevallen geprobeerd met bemoedigende resultaten; het gebruik van trombolytische therapie is het meest aantrekkelijk wanneer de trombose acuut is.59,61 Patiënten met graad 2 tot 4 PVT die levertransplantatie nodig hebben, hebben een slechtere prognose, ondervinden een groter aantal complicaties in het ziekenhuis en hebben een hogere mortaliteit dan patiënten zonder PVT die transplantatie ondergaan.116