Terwijl we nadenken over het ideale dieet – en dan hebben we het nog niet eens over het consumeren ervan – weten we relatief weinig over de beste manier om te eten. Het is vrij duidelijk dat we om gewicht te verliezen meer calorieën moeten verbranden dan we verbruiken. We weten dat het weglaten van sommige voedingsstoffen – vitamine C, bijvoorbeeld – uit ons dieet tot ernstige problemen kan leiden. En het bewijs suggereert steeds meer dat iets anders dan een standaard dieet beter voor je kan zijn. Een studie vorig jaar toonde bijvoorbeeld aan dat het volgen van een mediterraan dieet, dat veel vis, wijn, olijfolie en groenten bevat, leidde tot een grote afname van hartziekten.

Maar als het gaat om de vraag of specifieke voedingsmiddelen gezond zijn, weten we veel minder. Het bewijs achter zogenaamde superfoods – zoals bosbessen, broccoli en granaatappels – is nogal mager. Immers, het soort mensen dat veel bosbessen eet, is ook op andere manieren gezond, dus het is vrij moeilijk om het allemaal op de bessen te schuiven.

Noten zijn zo’n voedsel dat veel aandacht heeft gekregen. Een toevallige doorlezing van voedsel-gerelateerde gezondheidsartikelen in het afgelopen jaar zou je doen geloven dat als je gewoon een ton noten at, je voor altijd zou leven. Deze bevindingen zijn aantrekkelijk: Noten zijn lekker, en de meesten van ons zouden er waarschijnlijk graag elke dag een handjevol van eten, vooral als ze het sterfterisico verlagen.

Maar, zoals gewoonlijk, is het de moeite waard om je af te vragen of deze effecten reëel zijn. Studies naar het eten van noten zijn mogelijk onderhevig aan dezelfde problemen die we hebben met studies naar het eten van bosbessen: Het soort mensen dat noten eet is anders dan alle anderen.

Laten we beginnen met wat we weten van gerandomiseerde trials, die sommige mensen noten laten eten – een handjevol elke dag – en anderen laten eten wat ze willen. In deze studies is de zorg dat noteneters anders zijn minder omdat de consumptie van noten willekeurig is toegewezen, in plaats van een keuze die kan worden gecorreleerd aan ander gedrag, zoals lichaamsbeweging.

Gebaseerd op studies zoals deze, lijken noten zeker een aantal gezondheidsvoordelen te hebben. Consumptie van noten lijkt het niveau van slechte cholesterol en triglyceriden te verlagen, en goede cholesterol te verhogen. En in een kleine studie lijken noten de kwaliteit van het sperma te verbeteren (een positieve noot voor degenen onder u die bang waren voor mijn laatste artikel).

Dingen zoals cholesterol en triglyceriden zijn tussenliggende uitkomsten als het gaat om gezondheid. We maken ons zorgen over hen, niet omdat ze per se problematisch zijn, maar omdat hoge niveaus van cholesterol en triglyceriden correleren met beroertes, hartaanvallen en sterfte in het algemeen. We hebben veel minder gerandomiseerd bewijs over het effect van noten op deze eindresultaten, en het bewijs dat er is, is meer gemengd.

Die studie van het mediterrane dieet, bijvoorbeeld, levert enig bewijs. Er werden drie groepen vergeleken: mensen met een standaard dieet (de controlegroep), mensen met een mediterraan dieet met toegevoegde olijfolie en mensen met een mediterraan dieet met toegevoegde noten. De mediterrane dieet-met-noten-groep had minder beroertes dan de standaard-dieet-groep, maar verschilde niet van de mediterrane-plus-olijfolie-groep. Met andere woorden, het leek erop dat het dieet als geheel voordelen opleverde en dat de noten niet veel toevoegden.

Er zijn geen gerandomiseerde trials die kijken naar de uitkomst waar we het meest om geven: sterfte. Dus om iets te weten te komen over het effect van noten op een langer leven, moeten we kijken naar niet-gerandomiseerde gegevens, dat wil zeggen gegevens waarbij de verschillen in notenconsumptie worden veroorzaakt door verschillende keuzes die mensen maken, in plaats van door willekeurige toewijzing. En als we dat doen, beginnen noten er magisch uit te zien.

Een van de meest opvallende resultaten komt uit een artikel in The New England Journal of Medicine van vorig jaar, waarin wordt beargumenteerd dat een grotere notenconsumptie het risico op sterfte verlaagt. (Voor alle duidelijkheid: hoeveel noten je ook eet, je zult uiteindelijk sterven; deze artikelen evalueren de timing van sterfte). De effecten zijn groot: bij een follow-up van de bestudeerde populatie gedurende 30 jaar ontdekten onderzoekers dat mensen die minstens zeven keer per week noten aten, langer leefden. Zij hadden 20 procent minder kans om te sterven in vergelijking met degenen die geen noten aten.

Er zijn een aantal leuke dingen aan dit artikel. De steekproeven zijn groot – 76.000 vrouwen en 42.000 mannen – en de bevolkingsgroepen zijn zeer vergelijkbaar. De vrouwen zijn allemaal verpleegkundigen en de mannen zijn allemaal gezondheidswerkers. Als gevolg daarvan worden sommige zorgen die je zou kunnen hebben – zeg, dat noteneters hoger opgeleid zijn dan anderen – verminderd door het feit dat iedereen vergelijkbare opleidingen en banen heeft.

Ook geweldig is dat dit artikel de kwesties van causaliteit zeer serieus neemt. De auteurs zijn zich bewust van de bezorgdheid dat degenen die meer noten eten ook op andere manieren een gezonder voedingspatroon kunnen hebben. Daarom besteden ze in het artikel veel tijd aan het bespreken van andere patronen in de gegevens die hun causale argument ondersteunen dat noten de drijvende kracht zijn achter de gezondheidsvoordelen, en niet alleen het algemene gezonde dieet of de actieve levensstijl van de deelnemers.

Een patroon waar ze zich op richten is de “dosis-respons”-relatie, dat wil zeggen, hoe meer noten je eet, hoe groter het effect op sterfte. Zij tonen aan dat mensen die elke dag noten eten een lager sterftecijfer hebben dan mensen die ze slechts één keer per week eten. Het is gebruikelijk om te stellen – zoals de auteurs doen – dat dit een causaal verband tussen het eten van noten en een langer leven ondersteunt. En het is zeker waar dat als noten een vermindering van de sterfte zouden veroorzaken, je zo’n verband zou verwachten.

Maar ik denk niet dat dit bijzonder nuttig is om het causaliteitsprobleem op te lossen. Het grootste probleem is dat mensen die noten eten ook op andere manieren een beter dieet hebben. En dit blijkt duidelijk uit de gegevens: Noteneters zijn dunner, bewegen meer, eten meer fruit en groenten en roken minder dan mensen die geen noten eten.

Om het causale verband te bewijzen – dat noten, en noten alleen, mensen helpen langer te leven – moet je aantonen dat er geen verschillen zijn in deze andere variabelen onder noteneters.

Wat echt lijkt te gebeuren is dat mensen die noten eten ook betere algemene diëten en gezondheidsgedragingen hebben. Je kunt dit zien in de grafieken hieronder, met gegevens uit het artikel. Hoe meer noten mensen eten, hoe minder vaak ze roken, hoe slanker ze zijn, hoe meer ze bewegen en hoe meer fruit en groente ze eten. In feite is er een “dosis-respons”-relatie in de verstorende variabelen, dus het feit dat we zo’n relatie zien tussen noten en sterfte zegt ons niet veel.

De duidelijkste manier om te bewijzen dat noten het sterfterisico verlagen is te proberen te controleren voor de andere componenten van het dieet. De auteurs corrigeren inderdaad voor deze voedingsmaatregelen, maar het probleem is dat deze maatregelen niet erg nauwkeurig zijn, zoals ze zelf ook opmerken. De mensen in de studie hebben bijvoorbeeld zelf gerapporteerd hoeveel groenten zij per dag aten, maar niet welke soort groenten. De auteurs gebruiken ook een keurig argument (gebaseerd op dit artikel) over hoe belangrijk de niet-waargenomen componenten van het dieet zouden moeten zijn om hun resultaten weg te verklaren (dit is methodologisch verwant aan sommige van mijn eigen werk).

Uiteindelijk is het argument in dit artikel niet perfect, maar het is moeilijk om het volledig te verwerpen. Het feit dat gerandomiseerde gegevens aantonen dat noten het cholesterol verlagen en het artikel hier een vermindering van hart- en vaatziekten aantoont, vormt een mooi, opgeruimd verhaal. Maar het is belangrijk om op te merken dat zowel in de mediterrane dieetstudie als in de gerandomiseerde gegevens over cholesterol en triglyceriden, de effecten groter lijken te zijn voor mensen die dunner zijn en over het algemeen een gezonder dieet hebben. Dit suggereert dat het toevoegen van noten aan je dieet het meest effectief is als je al een redelijk gezonde eter bent. Geen enkele studie sluit het boek over dit onderwerp, maar het bewijs lijkt erop te wijzen dat het eten van noten enige waarde heeft. Ze zullen je niet helpen eeuwig te leven, maar een handjevol noten in plaats van je middagkoekje kan de moeite waard zijn.