Het heeft lang geduurd en er was consistent bewijs nodig om de staging rol van uitgebreide pelvische lymfeklierdissectie (PLND) bij prostaatkanker (PCa) te onderschrijven. De slechte prestatie van zowel conventionele als functionele beeldvorming in het identificeren van de preoperatieve nodale status heeft ertoe bijgedragen dat uitgebreide PLND de meest accurate nodale stadiëringsprocedure is bij PCa 1.

De huidige beschikbare richtlijnen bevelen een standaard uitgebreid PLND sjabloon aan dat uitwendige, inwendige iliacale en obturator lymfeklieren 2-4 omvat; maar waar komt de behoefte aan een meer uitgebreid sjabloon vandaan? Observatiegegevens suggereren dat een standaard uitgebreid PLND sjabloon ~75% van alle anatomische landingsplaatsen onderschept 4. Het uitbreiden van het anatomische sjabloon door het toevoegen van nabijgelegen nodale stations zou het risico van het missen van positieve lymfeklieren verder minimaliseren; eerder werd echter aangetoond dat een meer nauwkeurige stadiëring (d.w.z. een meer uitgebreid sjabloon) ten koste zou kunnen gaan van een langere operatietijd en een hoger risico van procedure-gerelateerde complicaties 1.

Volgens de studie van Maderthaner et al. 5, in het huidige nummer van BJUI, is een ervaren academisch chirurgisch team in staat om het PLND sjabloon verder uit te breiden (met inbegrip van common iliac en de fossa van Marcille lymfeklieren) zonder het risico op complicaties significant te verhogen. In hun studie hadden 17% en 7% van de geïncludeerde mannen met pN+ ziekte positieve gemeenschappelijke iliacale en fossa van Marcille lymfeklieren, respectievelijk.

Alvorens dit super-uitgebreide sjabloon als veilig en doeltreffend te bejubelen, moeten echter ten minste drie punten in overweging worden genomen. Ten eerste werden deze resultaten verkregen door een groep bekwame chirurgen met langdurige ervaring in anatomische bekkenknoop dissectie. Het mag niet als vanzelfsprekend worden beschouwd dat dit sjabloon in de handen van andere chirurgen niet zou resulteren in bijkomende complicaties, vooral tijdens de leercurve.

Ten tweede, >80% van de mannen die werden onderworpen aan het super-uitgebreide sjabloon hadden geen positieve knopen buiten de standaard uitgebreide sjabloongrenzen, wat wijst op mogelijke overbehandeling bij een aanzienlijk deel van de mannen. Opmerkelijk is dat de uitgebreide PLND in deze studie blijkbaar werd aangeboden zonder voorafgaande preoperatieve risicostratificatie van lymfeklierinvasie.

Ten derde speelt bijgevolg de selectie van patiënten een rol. Met andere woorden, is super-extended PLND geschikt voor elke patiënt? Het gebruik van beschikbare instrumenten voor risicostratificatie in de dagelijkse klinische praktijk maakt een nauwkeuriger beslissingsproces mogelijk; dit is het geval voor het Briganti-nomogram met betrekking tot de noodzaak om een uitgebreide PLND 6 uit te voeren. Kan een soortgelijke benadering worden gebruikt in de setting van een super-extended sjabloon om de beste kandidaten te identificeren? Onlangs analyseerden Gandaglia et al. 7 gegevens van 471 mannen met hoog-risico PCa die werden behandeld met radicale prostatectomie en een superverlengde PLND met inbegrip van gemeenschappelijke iliacale en pre-sacrale knopen om die mannen te identificeren die werkelijk een dergelijke superverlengde PLND nodig hebben. Het is interessant dat het Briganti-nomogram, hoewel het niet specifiek voor deze taak is ontworpen, een strategie voor de selectie van patiënten kon aanreiken: slechts 5% van de patiënten met een uit het nomogram afgeleid N+ risico van <30% hadden positieve gemeenschappelijke iliacale en pre-sacrale knopen, wat erop wijst dat het superuitgebreide PLND-sjabloon misschien uitsluitend moet worden overwogen bij mannen met een N+ risico ≥30%.

Concluderend zou een kritische beoordeling van het super-extended staging PLND sjabloon welkom zijn, zodat de juiste kandidaten kunnen worden geselecteerd en een juist evenwicht kan worden gevonden tussen nauwkeurige staging en het risico van behandelingsgerelateerde complicaties.

• 1 Fossati N, Willemse P-PM, Van den Broeck T et al. De voordelen en nadelen van verschillende uitgebreidheid van lymfeklierdissectie tijdens radicale prostatectomie voor prostaatkanker: een systematische review. Eur Urol 2017; 72: 84-109

• 2 Santis D, Henry A, Joniau S et al. Prostaatkanker EAU ESTRO SIOG Guidelines on 2017.

• 3 Mattei A, Fuechsel FG, Bhatta Dhar N et al. The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited: results of a multimodality mapping study. Eur Urol 2008; 53: 118-25

• 4 Joniau S, Van den Bergh L, Lerut E et al. Mapping of pelvic lymph node metastases in prostate cancer. Eur Urol 2013; 63: 450-8

• 5 Maderthaner L, Furrer MA, Studer UE, Burkhard FC, Thalmann GN, Nguyen DP. Uitgebreider sjabloon voor lymfeklierdissectie bij radicale prostatectomie detecteert metastasen in de common iliacale regio en in de fossa van Marcille. BJU Int 2018; 121: 725-31

• 6 Briganti A, Larcher A, Abdollah F et al. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol 2012; 61: 480-7