Zaak Een 57-jarige Kaukasische vrouw zocht zorg op onze spoedeisende hulpafdeling (ED) voor diffuse buikpijn en misselijkheid. Ze zei dat de pijn begon na het eten van de lunch eerder die dag, en lokaliseerde periumbiliaal, met uitstraling naar de rug. Ze had verschillende episoden van niet-bilieus, niet-bloedig braken, maar ontkende koorts, rillingen, of diarree.

Haar medische voorgeschiedenis was alleen opmerkelijk voor een episode van galsteenpancreatitis 11 jaar eerder, waarna ze een cholecystectomie onderging. Haar enige medicatie was ibandronaat natrium (Boniva) voor osteoporose (diagnose 2 jaar eerder gesteld), een multivitamine, calcium, magnesium, en vitamine E supplementen. Haar familiegeschiedenis was opmerkelijk voor een broer die pancreaskanker had in zijn 50-er jaren. De patiënte meldde niet vaak alcohol te gebruiken.

Het abdominale onderzoek was opmerkelijk voor diffuse gevoeligheid bij palpatie, het meest prominent in de epigastrische regio. De patiënt vertoonde vrijwillige waakzaamheid, zonder rebound, en positieve darmgeluiden gedurende de hele tijd.

De laboratoriumonderzoeken van de patiënt bij opname omvatten leukocytose van 21.300 cellen/mcL en hemoglobine en hematocriet van 17,3 g/dL en 52,1%, respectievelijk. Ze had een amylase van 1733 U/L en lipase van 4288 U/L. Lactaat en melkzuurdehydrogenase waren respectievelijk 1,83 mg/dL en 265 U/L. Leverfunctietests en een elementair metabool panel waren binnen de normale grenzen. Een niet-contrasterende computertomografie (CT) van de buik en het bekken was opmerkelijk voor een vergrote pancreas met peripancreatisch oedeem en vrij vocht in de buik.

De patiënte onderging agressieve vloeistofbeademing gedurende de eerste 6 uur van haar ziekenhuisverblijf. De urineproductie bleek niet in overeenstemming te zijn met de vochtinname, iets meer dan 60 cc/u. Gedurende de volgende 4 uur werd ze progressief tachycardisch, tachypneïsch en somnolent, met toenemende buikpijn. Haar serum kalium gehalte steeg tot 4.9 mEq/L, terwijl serum bicarbonaat daalde tot 13 mEq/L en serum calcium, tot 6.2 mg/dL. Het arteriële bloedgas toonde een metabole acidose met een pH van 7,22.

Onze patiënte werd vervolgens overgebracht naar de intensive care, waar zij endotracheale intubatie nodig had.

WAT IS DE MOGELIJKSTE VERKLARING VOOR HAAR CONDITIE?

Acute necrotiserende pancreatitis

Een herhaalde CT-scan van het abdomen en bekken met IV-contrast, gemaakt op de tweede dag van de opname, toonde een uitgebreide pancreatitis met volledige desintegratie van het pancreasweefsel en afwezigheid van pancreasversterking (FIGUUR), evenals een grote hoeveelheid abdominale ascites.

Pancreatitis is een veel voorkomende intramurale diagnose, met ongeveer 200.000 ziekenhuisopnames per jaar.1 De meeste gevallen zijn mild en zelfbeperkend, en vereisen minimale interventie waaronder parenterale vloeistofreanimatie, pijnbestrijding, en beperking van de orale inname. De meeste gevallen kunnen worden toegeschreven aan galstenen of overmatig alcoholgebruik, maar ongeveer 25% van de gevallen is idiopathisch.1 Andere oorzaken zijn hypertriglyceridemie, infecties, hypercalciëmie en geneesmiddelen zoals azathioprine, 6-mercaptopurine, trimethoprim sulfa-methoxazol, en furosemide. Ernstige necrotiserende pancreatitis vertegenwoordigt ongeveer 20% van alle gevallen, maar heeft een sterftecijfer tussen 10% en 30%.1

Diagnose is gebaseerd op klinische kenmerken in combinatie met biochemische markers. Amylase is niet-specifiek, maar niveaus van 3 maal de bovengrens van normaal zijn gewoonlijk diagnostisch voor acute pancreatitis. Lipase is 85% tot 100% gevoelig voor pancreatitis, en is specifieker dan amylase. Alanine aminotransferase >150 IU/L is 96% specifiek voor galsteenpancreatitis.2 Er is geen bewijs voor dagelijkse controle van deze enzymen als voorspellers van klinische verbetering of ernst van de ziekte.

FIGUUR
CT-scan van abdomen genomen op de tweede dag van opname

Het voorspellen van de ernst op het moment van presentatie kan moeilijk zijn

Zoals bij onze patiënt het geval was, kan het voorspellen van de ernst van acute pancreatitis op het moment van presentatie moeilijk zijn. Scoresystemen die gewoonlijk worden gebruikt om de ernst van de ziekte te beoordelen, zijn onder andere de score van Ranson, APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II) en de CT-ernstigheidsindex (TABLE). Hiervan is de APACHE-II score het meest voorspellend gebleken voor progressie naar ernstige ziekte, met een nauwkeurigheid tot 75%.3 Recente studies hebben aangetoond dat een body mass index >30 kg/m2 een onafhankelijke risicofactor is voor progressie naar ernstige pancreatitis.4 Andere klinische voorspellers zijn slechte urine-output, stijgend hematocriet, agitatie of verwardheid, en gebrek aan verbetering van de symptomen binnen 48 uur.1

Hoewel onze patiënte binnenkwam met symptomen die aanvankelijk mild waren, vertoonde ze al snel verschillende klinische voorspellers voor ernstige pancreatitis, waaronder een slechte urineproductie en toenemende verwardheid, evenals een APACHE-II score van 12 op 6 uur na de presentatie (waarden ≥8 wijzen op een hoog risico op progressie naar ernstige ziekte).