7 Puntenplan

Diarree wordt gedefinieerd als het hebben van losse of waterige ontlasting ten minste drie keer per dag, of vaker dan normaal voor een individu. Hoewel de meeste episoden van diarree bij kinderen mild zijn, kunnen acute gevallen leiden tot aanzienlijk vochtverlies en uitdroging, wat de dood of andere ernstige gevolgen kan hebben als het vocht niet bij de eerste tekenen van diarree wordt aangevuld.

Wat veroorzaakt diarree?
Diarree is een veelvoorkomend symptoom van maag-darminfecties die worden veroorzaakt door een groot aantal ziekteverwekkers, waaronder bacteriën, virussen en protozoa. Rotavirus is de belangrijkste oorzaak van acute diarree en is wereldwijd verantwoordelijk voor ongeveer 40% van alle ziekenhuisopnames wegens diarree bij kinderen jonger dan vijf jaar.9 Andere belangrijke bacteriële ziekteverwekkers zijn E. coli, Shigella, Campylobacter en Salmonella, samen met V. cholerae tijdens epidemieën (kader 1). Cryptosporidium is de meest frequent geïsoleerde protozoaire ziekteverwekker bij kinderen in gezondheidsinstellingen en wordt vaak aangetroffen bij HIV-positieve patiënten (kader 2). Hoewel cholera vaak wordt gezien als de belangrijkste oorzaak van sterfte onder kinderen als gevolg van diarree, komen de meeste gevallen voor bij volwassenen en oudere kinderen.
Hoe worden diarreeverwekkers overgedragen?
De meeste ziekteverwekkers die diarree veroorzaken, worden op dezelfde manier overgedragen – van de ontlasting van de ene persoon naar de mond van een andere. Dit staat bekend als fecaal-orale overdracht. Er kunnen echter verschillen zijn in het aantal organismen dat nodig is om klinische ziekte te veroorzaken, of in de route die de ziekteverwekker aflegt op zijn weg tussen personen (bijvoorbeeld van de ontlasting naar voedsel of water, dat vervolgens wordt ingenomen).

Wat zijn de belangrijkste vormen van acute diarree bij kinderen?
Er zijn drie hoofdvormen van acute diarree bij kinderen, die alle drie potentieel levensbedreigend zijn en een verschillende behandeling vereisen:

• Acute waterige diarree omvat cholera en gaat gepaard met aanzienlijk vochtverlies en snelle uitdroging bij een besmet individu. De diarree duurt meestal enkele uren of dagen. De ziekteverwekkers die over het algemeen acute waterige diarree veroorzaken zijn de V. cholerae of E. coli bacteriën, alsook het rotavirus.
• Bloederige diarree, vaak dysenterie genoemd, wordt gekenmerkt door zichtbaar bloed in de ontlasting. Het wordt geassocieerd met darmbeschadiging en verlies van voedingsstoffen bij een besmet persoon. De meest voorkomende oorzaak van bloederige diarree is Shigella, een bacterie die ook de meest voorkomende oorzaak van ernstige gevallen is.
• Persistente diarree is een episode van diarree, met of zonder bloed, die ten minste 14 dagen duurt.Ondervoede kinderen en kinderen met andere ziekten, zoals AIDS, hebben meer kans om persistente diarree te ontwikkelen. Diarree, op zijn beurt, heeft de neiging om hun toestand te verergeren.

Waarom zijn kinderen kwetsbaarder?
Kinderen met een slechte voedingsstatus en algemene gezondheid, evenals die blootgesteld zijn aan slechte milieuomstandigheden, zijn vatbaarder voor ernstige diarree en uitdroging dan gezonde kinderen(figuur 5). Kinderen lopen ook een groter risico dan volwassenen op levensbedreigende dehydratatie, aangezien water een groter deel van het lichaamsgewicht van kinderen uitmaakt. Jonge kinderen verbruiken in de loop van de dag meer water door hun hogere stofwisseling, en hun nieren zijn minder goed in staat om water te bewaren dan bij oudere kinderen en volwassenen.
Hoe kan diarree worden voorkomen?
Het terugdringen van diarree bij kinderen vereist maatregelen om kinderen gezonder te maken en de kans te verkleinen dat ze infecties oplopen die tot diarree leiden; een schone omgeving die minder kans biedt op de overdracht van ziekten; en de steun van gemeenschappen en zorgverleners om gezond gedrag en gezonde praktijken in de loop van de tijd consequent te versterken.

Veel van de bekende overlevingsmaatregelen voor kinderen zijn van cruciaal belang om het aantal sterfgevallen bij kinderen als gevolg van diarree terug te dringen.Ze werken op twee manieren: ofwel door de blootstelling van een kind aan de ziekteverwekkers die diarree veroorzaken direct te verminderen (bijvoorbeeld door veilig drinkwater te verstrekken), ofwel door de gevoeligheid van een kind voor ernstige diarree en uitdroging te verminderen (door verbeterde voeding en algemene gezondheid).
WATER, SANITATIE EN HYGIËNE
Verbetering van de toegang tot veilig water en adequate sanitaire voorzieningen, in combinatie met de bevordering van goede hygiënepraktijken (met name handen wassen met zeep), kan diarree bij kinderen helpen voorkomen. Naar schatting 88% van alle sterfgevallen als gevolg van diarree in de wereld is te wijten aan onveilig water, ontoereikende sanitaire voorzieningen en slechte hygiëne.14
Water-, sanitatie- en hygiëneprogramma’s omvatten gewoonlijk een aantal maatregelen om het aantal gevallen van diarree te verminderen. Deze omvatten: het op een hygiënische manier verwijderen van menselijke uitwerpselen, handen wassen met zeep, het vergroten van de toegang tot veilig water, het verbeteren van de waterkwaliteit bij de bron, en het behandelen en veilig opslaan van huishoudelijk water.
Verbetering van de sanitaire voorzieningen vermindert de overdracht van ziekteverwekkers die diarree veroorzaken door te voorkomen dat menselijke fecaliën de omgeving verontreinigen. Verbetering van de sanitaire voorzieningen is in verband gebracht met een geschatte mediane vermindering van de diarree-incidentie van 36 procent in de onderzochte studies.15 (Uit een recent onderzoek in het British Medical Journal bleek dat hun lezers sanitaire voorzieningen beschouwden als de belangrijkste medische mijlpaal sinds 1840.16) Een grote uitdaging in dit verband is echter het opschalen van de sanitaire voorzieningen tot het punt waarop zij door een hele gemeenschap worden gebruikt (’totalsanitatie’). Het gebruik van dergelijke voorzieningen door alle leden van de gemeenschap is noodzakelijk om de overdracht van diarree aanzienlijk te verminderen (kader 3).17

Handen wassen met zeep is een andere belangrijke barrière voor overdracht (kader 4), en wordt genoemd als een van de meest kosteneffectieve volksgezondheidsinterventies19. Een aantal studies heeft aangetoond dat handen wassen met zeep de incidentie van diarree met meer dan 40% kan verminderen.20 De mate waarin toegang tot verbeterde waterbronnen diarree vermindert, hangt echter vaak af van het type beschikbare waterbron (zoals openbare kranen of standpijpen, beschermde gegraven putten of boorgaten).21
Inventies ter verbetering van de waterkwaliteit aan de bron, samen met de behandeling van huishoudelijk water en veilige opslagsystemen, hebben aangetoond dat ze de incidentie van diarree met maar liefst 47 procent verminderen.22Beproefde en in de praktijk geteste behandelingsmethoden voor huishoudelijk water die momenteel worden gestimuleerd zijn chlorering, filtratie, gecombineerde flocculatie en desinfectie, koken en desinfectie met zonne-energie. Huishoudelijke waterzuivering kan snel en goedkoop worden opgeschaald, zowel in ontwikkelings- als in noodsituaties. Het is zelfs gebruikelijk geworden in grote steden waar huizen zijn aangesloten op een gemeentelijke watervoorziening, aangezien het water vaak verontreinigd is tussen de bron en het punt van gebruik.

ADEQUATE NUTRITION
Onvoldoende gevoede kinderen lopen een groter risico op ernstigere, langduriger en vaak vaker voorkomende episoden van diarree. Door herhaalde diarree lopen kinderen ook een groter risico op verslechtering van hun voedingstoestand als gevolg van een verminderde voedselinname en verminderde opname van voedingsstoffen, in combinatie met de toegenomen voedingsbehoeften van het kind tijdens herhaalde episoden.
Diarree leidt vaak tot groeiachterstand bij kinderen als gevolg van de combinatie met een slechte opname van voedingsstoffen en verlies van eetlust. Het risico op groeiachterstand bij jonge kinderen neemt aanzienlijk toe bij elke diarree-episode,23 en de bestrijding van diarree, met name in de eerste zes levensmaanden, kan helpen om de prevalentie van groeiachterstand bij kinderen te verminderen.24

BREASTFEEDING
Melk bevat de voedingsstoffen, antioxidanten, hormonen en antilichamen die een kind nodig heeft om te overleven en zich te ontwikkelen. Zuigelingen die de eerste zes maanden van hun leven uitsluitend borstvoeding krijgen en borstvoeding blijven krijgen tot ze twee jaar oud zijn en daarna, ontwikkelen minder infecties en hebben minder ernstige ziekten dan kinderen die geen borstvoeding krijgen, zelfs bij kinderen van wie de moeder HIV-positief is. Deze bescherming blijkt groter te zijn waar de moeder minder geletterd is en waar de sanitaire voorzieningen slechter zijn.25 Zuigelingen die geen borstvoeding krijgen, hebben een zesmaal groter risico om in de eerste twee levensmaanden te sterven aan infectieziekten, onder meer aan diarree, dan zuigelingen die wel borstvoeding krijgen.26

MICRONUTRIENTENVULDING
Vitamine A-suppletie is een essentiële preventieve maatregel, en studies hebben een vermindering van het sterftecijfer aangetoond van 19% tot 54% bij kinderen die supplementen ontvingen.27 Deze vermindering houdt grotendeels verband met een daling van het sterftecijfer ten gevolge van diarree en mazelen. Vitamine A-supplementen blijken ook de duur, de ernst en de complicaties van diarree te verminderen.28
Voldoende zinkinname bij kinderen is van cruciaal belang voor een normale groei en ontwikkeling. Recent onderzoek naar zinksuppletie heeft aangetoond dat voldoende zink leidt tot een aanzienlijke vermindering van het aantal gevallen van diarree bij kinderen.29
IMMUNIZATIE
Immunizaties helpen het aantal sterfgevallen door diarree op twee manieren te verminderen: door infecties te helpen voorkomen die diarree direct veroorzaken, zoals rotavirus, en door infecties te voorkomen die kunnen leiden tot diarree als complicatie van een ziekte, zoals mazelen.
Rotavirus veroorzaakt wereldwijd naar schatting ongeveer 40% van alle ziekenhuisopnames ten gevolge van diarree bij kinderen jonger dan vijf jaar30 – wat leidt tot ongeveer 100 miljoen episodes van acute diarree per jaar die resulteren in 350.000 tot 600.000 sterfgevallen bij kinderen31. De invoering van rotavirusvaccins in landen met de grootste diarreebelasting, met name in Azië en Afrika, moet met voorrang worden versneld. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft onlangs aanbevolen wereldwijd rotavirusvaccins te introduceren.32
Mazelen is een acute virale infectie die vaak zelfbeperkend is. Maar sommige kinderen, vooral diegenen die ondervoed zijn of een verzwakt immuunsysteem hebben, kunnen ernstige bijwerkingen ondervinden, waaronder diarree. Diarree is wereldwijd een van de meest voorkomende doodsoorzaken bij mazelen.

Hoe wordt diarree gediagnosticeerd?
Richtlijnen voor de diagnose en behandeling van diarree bij kinderen worden uiteengezet in het handboek IntegratedManagement of Childhood Illness.33De diagnose wordt gesteld op basis van klinische symptomen, waaronder de mate van uitdroging, het soort diarree dat wordt waargenomen, of er bloed zichtbaar is in de ontlasting, en de duur van de diarree-episode. Behandelingsschema’s verschillen op basis van de uitkomsten van deze klinische beoordeling. Microbiologische cultuur en microscopie zijn niet nodig om de diagnose diarree te stellen en een behandeling in te stellen, zelfs niet in landen met hoge inkomens, hoewel deze instrumenten kunnen helpen bij het identificeren van specifieke pathogenen voor uitbraakonderzoek.

Het is belangrijk dat zorgverleners de symptomen herkennen die onmiddellijke aandacht vereisen van het juiste gezondheidspersoneel, waaronder opgeleide gezondheidswerkers in de gemeenschap. Deze symptomen zijn uitdroging, bloed in de ontlasting, overvloedige en aanhoudende diarree en herhaaldelijk braken.
Hoe wordt diarree behandeld?
De meest recente aanbevelingen voor de behandeling van diarree bij kinderen in ontwikkelingslanden zijn uiteengezet in een gezamenlijke verklaring van UNICEF en de WHO34 uit 2004.Sinds de jaren zeventig is orale rehydratatietherapie de hoeksteen van behandelingsprogramma’s om levensbedreigende uitdroging als gevolg van diarree te voorkomen (tekstvak 5). Met de vochtvervanging moet thuis worden begonnen en deze moet door de verzorger worden toegediend aan het begin van de diarree-episode. Een oplossing vanoral rehydration salts (ORS) is de “gouden standaard” van orale rehydratatietherapie, en er is een nieuwe formule ontwikkeld (bekend als low-osmolarity ORS) die de algemene resultaten verbetert in vergelijking met de oorspronkelijke versie (kader 6). UNICEF en de WHO bevelen aan dat alle kinderen met diarree toegang hebben tot deze nieuwe ORS-formule; om deze op grote schaal beschikbaar te maken voor kinderen in nood zijn innovatieve leveringsstrategieën nodig.
Wanneer ORS niet beschikbaar is, werken andere vloeistoffen ook om uitdroging bij kinderen met diarree te voorkomen, hoewel zij niet zo effectief zijn bij de behandeling van kinderen die uitgedroogd zijn.Dergelijke vloeistoffen (die veel landen hebben aangeduid als “aanbevolen zelfgemaakte vloeistoffen”) kunnen thuis worden bereid met behulp van gemakkelijk verkrijgbare en goedkope ingrediënten. Voorbeelden van rehydraterende vloeistoffen zijn drankjes op basis van granen, gemaakt van een dunne pap van rijst, maïs, aardappelen of andere granen of wortelgewassen die het gezin in huis heeft en die gemakkelijk en goedkoop verkrijgbaar zijn. Moedermelk is ook een uitstekende vloeistofvervangende drank en moet ook in de toekomst aan zuigelingen met diarree worden gegeven, tegelijk met andere orale rehydratieoplossingen.

Als ORS of andere geschikte vloeistoffen niet beschikbaar zijn, kan een grotere hoeveelheid van bijna elke vloeistof ook helpen om uitdroging te voorkomen. Door het kind tijdens de diarree te blijven voeden en tegelijkertijd een orale rehydratatietherapie toe te dienen, wordt de opname van vloeistoffen uit de darmen in de bloedbaan verder bevorderd om uitdroging te voorkomen. Een recente en belangrijke ontwikkeling in de behandeling van diarree is de toevoeging van zink aan de behandeling.Kader 7 beschrijft de toegevoegde waarde van zink in de behandeling van diarree, en de effectiviteit ervan in het verminderen van zowel de duur als de ernst van diarree-episoden, evenals het verminderen van het volume van de ontlasting en de behoefte aan geavanceerde medische zorg. Kinderen die zink krijgen, hebben vaak meer eetlust en zijn actiever tijdens de diarree-episode; het gebruik van zink is ook in verband gebracht met een verhoogde opname van ORS. De verstrekking van zinktabletten door gezondheidswerkers kan ook de vraag van zorgverleners naar andere, minder doeltreffende geneesmiddelen, zoals antibiotica en antidiarreemiddelen, die niet routinematig zouden moeten worden toegediend, doen afnemen.