Sharon Edwards, MSc, RN, DipN, PGCEA.

Senior Lecturer, Department of Nursing and Midwifery, University of Hertfordshire

– Adequate zuurstoftoevoer om aan de vraag te voldoen

– Adequate voedingsstoffen om aan de metabolische behoeften te voldoen

– Vloeistofvervanging om een uitgeput circulerend volume in stand te houden.

Als een patiënt oedeem heeft als gevolg van een acute ziekte, neemt dit uiteindelijk af en verbetert de pijn, het disfunctioneren of de immobilisatie waarmee hij op dat moment te kampen heeft. Bij chronische aandoeningen kan de vorming van oedeem echter alleen onder controle worden gehouden door medische ingrepen of voorgeschreven geneesmiddelen.

Oedeem

Oedeem is een abnormale ophoping van vocht in de weefsels, die zich zowel in de interstitiële als in de intracellulaire ruimten kan ophopen. De oorzaken van beide soorten oedeem zijn uiteenlopend (tabel 1). Interstitieel en intracellulair oedeem sluiten elkaar niet uit. Interstitieel oedeem kan leiden tot zwelling, die de bloedtoevoer kan afsnijden, wat leidt tot intracellulair oedeem. Intracellulair oedeem kan leiden tot cellulaire beschadiging, waardoor het vrijkomen van mediatoren en de ontstekingsreactie (IR) worden gestimuleerd.

Oedeem is een probleem van vochtverdeling en wijst niet noodzakelijk op een vochtoverschot (McCance en Huether, 1997). Het gaat meestal gepaard met gewichtstoename, zwelling en wallen, nauwsluitende kleding en schoenen, beperkte beweging van een aangedaan gebied, en symptomen die verband houden met een onderliggende pathologische aandoening.

Lichaamsvloeistofcompartimenten

Totaal lichaamswater wordt gewoonlijk in twee volumes verdeeld:

– Het volume van de extracellulaire vloeistof (ECF)

– Het volume van de intracellulaire vloeistof (ICF).

In een gemiddelde man vormt het intracellulaire water ongeveer 40% van het totale lichaamsgewicht en het extracellulaire water ongeveer 20%. De extracellulaire vloeistof wordt verder onderverdeeld in:

– Plasma

– Interstitiële vloeistof (ISF).

Een derde vloeistofcompartiment, bekend als transcellulaire vloeistof, is een afzonderlijke verzameling van vloeistoffen, van klein volume, en wordt over het algemeen gerekend tot de interstitiële vloeistof (tabel 2).

Electrolytsamenstelling van lichaamsvloeistofcompartimenten

De oplosmiddelsamenstellingen van de extracellulaire vloeistof en intracellulaire vloeistofcompartimenten zijn elektrolyten, dat wil zeggen, producten van ionische verbindingen die in oplossing worden gedissocieerd, en zijn duidelijk verschillend in elk compartiment (Edwards, 2001). Kationen hebben een positieve lading, en anionen hebben een negatieve lading.

Het belangrijkste kation van de extracellulaire vloeistof is natrium (Na+), terwijl het belangrijkste kation van de intracellulaire vloeistof kalium (K+) is. De belangrijkste anionen van de extracellulaire vloeistof zijn chloride (CL-) en bicarbonaat (HCO3-), en die van de intracellulaire vloeistof zijn eiwitten – die overwegend negatief geladen zijn – en organische fosfaten.

Interstitieel oedeem

Er zijn veel verschillende soorten interstitieel oedeem. Ze worden genoemd naar de mechanismen die het veroorzaken en kunnen gelokaliseerd of gegeneraliseerd zijn (tabel 3).

Interstitieel oedeem ontstaat op drie manieren:

– Veranderingen in de capillaire dynamiek door verhoogde hydrostatische druk of verlaagde plasma oncotische druk

– Stimulatie van de inflammatoire immuunrespons

– Verstopping van het lymfestelsel.

Veranderingen in capillaire dynamiek

Het bloed in de capillairen staat altijd onder druk. Er lekt voortdurend vloeistof uit de haarvaten naar de interstitiële ruimte, zodat voedingsstoffen de cel kunnen binnendringen (Marieb, 2001). Deze lekkage heeft echter geen invloed op het circulerende volume omdat de beweging van vloeistof in de tegenovergestelde richting dit in evenwicht houdt.

Tegengestelde krachten bepalen de vloeistofbeweging van het plasma naar de interstitiële ruimte en vice versa. De vloeistof die uit de haarvaten naar de interstitiële ruimte beweegt, wordt filtratie genoemd, en een vloeistof die vanuit de interstitiële ruimte naar de haarvaten beweegt, wordt absorptie genoemd (Germann en Stanfield, 2002).

Twee krachten bepalen de beweging van vloeistof over de wand van een capillair:

– De hydrostatische druk (HP) gradiënt

– De osmotische druk gradiënt.

De hydrostatische drukgradiënt

De hydrostatische drukgradiënt is het verschil tussen de hydrostatische druk van vloeistof binnen het capillair en buiten het capillair, bepaald door de bloeddruk. Waar de hydrostatische druk hoger is, heeft water de neiging zich te verplaatsen van de kant met de hogere hydrostatische druk naar de lagere, waardoor water uit de haarvaten wordt gedreven. De hydrostatische druk in het capillair varieert omdat de bloeddruk voortdurend afneemt naarmate het bloed van het arteriolaire uiteinde van het capillair naar het veneuze uiteinde stroomt. Daarentegen is er geen variatie in hydrostatische druk buiten het capillair.

De hydrostatische druk binnen het capillair daalt van 38mmHg aan het arteriële uiteinde tot 16mmHg aan het veneuze uiteinde, en de hydrostatische druk buiten het capillair is 1mmHg. Daarom daalt de hydrostatische druk van 38 – 1 = 37mmHg aan het arteriële uiteinde tot 16 – 1 = 15mmHg aan het veneuze uiteinde.

De osmotische drukgradiënt

De osmotische drukgradiënt is het verschil tussen de osmotische druk van vloeistof binnen het capillair en buiten het capillair. Wanneer er een osmotische drukgradiënt bestaat, heeft water de neiging te stromen van de kant waar de osmotische druk hoger is. Dit wordt bepaald door de eiwitconcentratie tussen het plasma en de interstitiële vloeistof, omdat hierdoor een verschil in osmotische druk ontstaat tussen de binnenkant en de buitenkant van de haarvaten. De osmotische druk die door de proteïnen wordt uitgeoefend, wordt oncotische druk (OP) genoemd.

Omdat de concentratie van proteïnen in het plasma hoger is dan de concentratie van proteïnen in de interstitiële vloeistof, is de oncotische drukgradiënt naar binnen gericht en heeft hij de neiging water in de haarvaten te drijven.

Onder normale omstandigheden bedraagt de concentratie van proteïnen in het plasma 6-8 gram per 100 ml, wat vele malen hoger is dan de proteïneconcentratie in de interstitiële vloeistof. De oncotische druk van plasma is ongeveer 25mmHg, terwijl die van interstitiële vloeistof te verwaarlozen is. Daarom is de oncotische drukgradiënt over de capillaire wand 25 – 0 = 25mmHg.

Nettofiltratiedruk (NFP)

De richting van de waterstroom over de wand van een capillair wordt bepaald door de nettofiltratiedruk, die het verschil is tussen de hydrostatische druk en de oncotische druk: NFP = HP – OP

Wanneer het teken van de netto filtratiedruk positief is, is de hydrostatische drukgradiënt groter dan de oncotische drukgradiënt, en vloeit de vloeistof naar buiten (filtratie); wanneer het negatief is, is de oncotische drukgradiënt groter dan de hydrostatische drukgradiënt, en vloeit de vloeistof naar binnen (absorptie).

Aannemende dat de hydrostatische drukgradiënt 37mmHg bedraagt aan het arteriële uiteinde van het capillair en de oncotische drukgradiënt 25mmHg, dan is de netto filtratiedruk 37 – 25 = 12mmHg, hetgeen filtratie in de hand werkt. Aangenomen dat de hydrostatische druk aan het veneuze uiteinde van het capillair daalt tot 15mmHg, is de netto filtratiedruk aan het uiteinde 15 – 25 = -10mmHg, hetgeen de absorptie bevordert. Filtratie en absorptie vinden plaats binnen hetzelfde capillair om voedingsstoffen (glucose) de kans te geven de cel binnen te komen.

Het grootste deel van de vloeistof die uit de extracellulaire vloeistof wordt gefilterd, wordt weer in de circulatie gebracht, maar er is een nettotekort van 2mmHg. Men zou kunnen veronderstellen dat deze kleine hoeveelheid vocht in de interstitiële ruimte blijft, en leidt tot oedeemvorming of een vermindering van het bloedvolume. Maar dit is niet het geval omdat ongeveer drie liter gefilterd vocht uit de interstitiële ruimte wordt opgenomen en door het lymfestelsel weer in de circulatie wordt gebracht.

– In deel 2 zullen verschillende oorzaken van oedeem worden onderzocht