Uit tal van studies blijkt dat de tijdspanne tussen het begin van de bipolaire symptomen en het moment waarop de diagnose op betrouwbare wijze wordt gesteld, kan oplopen tot een volledig decennium of meer.

De redenen hiervoor zijn talrijk:

1. Aversie van individuen om een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg te zoeken
2. Onvoldoende diagnostische training van professionals in de geestelijke gezondheidszorg
3. Comorbiditeit (coëxistentie) van andere aandoeningen die het symptomenbeeld compliceren
4. Weigering of afwijzing van medisch/psychiatrisch advies
5. Atypische presentatie van bipolaire symptomen.

Elke combinatie van deze redenen kan de duidelijke vaststelling van een juiste diagnose verder vertragen. De vijfde reden is waarschijnlijk verantwoordelijk voor de langste vertragingen, zelfs wanneer een individu is gezien door psychiatrische artsen. Soms passen de bipolaire symptomen gewoon niet bij de verwachtingen ten aanzien van de typische bipolaire symptomatologie.

Denk aan iemand met een haarscheurtje in het bot die naar de eerste hulp van een ziekenhuis gaat en klaagt over pijn in de ledematen met weinig tot geen zwelling en geen verkleuring van de huid. De onderzoekende arts kan de mogelijkheid van een fractuur over het hoofd zien door de afwezigheid van zwelling of verkleuring. De diagnose van een bipolaire stoornis is niet zo verschillend. Het diagnostische proces omvat een beoordeling van de congruentie van waargenomen symptomen en verzamelde informatie met wat redelijkerwijs kan worden verwacht in verband met symptomen die een specifieke diagnose vergezellen.

Herinner je je de beroemde woorden van de verdediging in het slotpleidooi van het O.J. Simpson proces? “Als de handschoen niet past, veroordeel dan niet.” Bij atypische bipolaire symptomen past de handschoen soms gewoon niet, althans niet als een handschoen.

Atypische bipolariteit kan zich op meerdere verschillende manieren manifesteren. Vaker wel dan niet, heeft een individu gezocht behandeling voor vele jaren van een scala van verschillende professionals zonder het zien van een duurzame behandeling succes. Bovendien zijn er talloze medicijnen geprobeerd die weinig baat hebben gehad of die de instabiliteit van de stemming zelfs hebben verergerd. Het is begrijpelijk dat de persoon zich steeds hopelozer voelt over het vinden van hulp totdat een clinicus de onderliggende bipolariteit herkent die gecamoufleerd wordt door de atypische symptomen.

Wat zijn atypische symptomen? Het is moeilijk ze te categoriseren. Als we dat konden, zouden we duidelijke verwachtingen hebben over hun presentatie en zouden we waarschijnlijk een aangewezen bipolaire subset hebben waartoe ze behoren (d.w.z., bipolair III). Wat ik kan zeggen is dat er een aantal algemene patronen zijn die vaak aanwezig zijn:

1. Het volledige bifasische symptoombeeld presenteert zich niet met voldoende scherpte om gemakkelijk identificeerbaar te zijn als bipolaire I of bipolaire II stoornis. In het licht hiervan noem ik atypische bipolariteit ook wel subdrempel bipolaire stoornis. De symptomen en patronen zijn aanwezig, maar niet sterk genoeg om de drempel voor de bipolaire diagnose te halen.
2. Er zijn aanwijzingen voor zich herhalende patronen van stemmingsinstabiliteit. Het symptoombeeld komt in de loop van de tijd terug.
3. De patronen zijn discreet en fasisch. Ze hebben meestal een beginpunt en een eindpunt waarop specifieke symptomen verdwijnen.
4. Er is gewoonlijk enige verschuiving (opwaarts of neerwaarts) in energie en stemmingsintensiteit die gepaard gaat met wisselende stemmingsfasen of episoden.
5. De symptomenreeks heeft nog geen blijvende positieve respons (vermindering van de ernst en frequentie van de symptomen) laten zien op psychiatrische medicatie die gewoonlijk wordt voorgeschreven voor niet-bipolaire stoornissen.
6. De symptomen zijn niet beter te verklaren door een andere diagnose.

De zes bovenstaande punten brengen ons nog steeds niet dichter bij het identificeren van specifieke symptomen, maar ze behandelen wel de bredere gestalt die wordt waargenomen wanneer individuen hulp zoeken voor stemmingsgerelateerde distress die niet reageert op eerdere pogingen tot behandeling.

Laten we concreter worden met betrekking tot de symptomen aan de hand van vier verschillende voorbeelden van hoe atypische bipolariteit eruit kan zien:

Een 71-jarige gepensioneerde mannelijke journalist met een lange geschiedenis van steeds terugkerende depressies: Veel van de tijd waren zijn depressieve episodes niet gebonden aan externe oorzaken. Zijn stemming daalde sterk zonder duidelijke reden. Vaak werd zijn depressieve stemming verlicht door antidepressiva, maar steevast verloren de recepten hun effect. Als hij niet depressief was, voelde hij zich over het algemeen goed. Af en toe had hij perioden waarin zijn stemming zeer positief was. Als een olie-schilder noteerde hij een verhoogde creatieve energie tijdens deze positieve stemmingsperioden. Hij ervaarde licht en kleur als levendiger en vibrerender dan gewoonlijk. Met uitzondering van zijn positieve creatieve stemming was er niets anders aan zijn gedrag of mentale processen dat hypomaan leek.

Een 45-jarige vrouwelijke arts met een 20-jarige geschiedenis van occasionele stemmingsverhogingen zonder begeleidende depressieve episoden: Als succesvol medisch professional leken haar perioden van hoge energie en hoge productiviteit geen reden tot bezorgdheid. In plaats daarvan werd ze door vrienden en collega’s gezien als iemand die gewoon erg ambitieus was in haar werk. Tussen haar hoogtepunten door, was ze vatbaar voor periodes van angstige prikkelbaarheid. Ze wist dat die voorbij zouden gaan en ze ontwikkelde succesvolle strategieën om ze uit te zitten. Antidepressiva verhoogden haar prikkelbaarheid. Anxiolytica veroorzaakten dat ze zich affectief afgevlakt voelde en ze had niet het gevoel dat ze enig voordeel opleverden.

Een 68-jarige gepensioneerde vrouwelijke onderwijsadministrateur die worstelde met terugkerende depressies en prikkelbaarheid: Haar depressies waren tamelijk klassiek – zeer vergelijkbaar met wat veel mensen melden als ze depressief zijn: lage stemming en energie, lage motivatie, interpersoonlijke terugtrekking, vermoeidheid, laag gevoel van eigenwaarde, enzovoort. Toch deed ze haar best om te blijven functioneren. In haar werk was ze goed in het opzetten van administratieve systemen. Haar moeilijkheden weerspiegelden de realiteit dat wanneer ze enthousiast werd over een project, haar enthousiasme vaak gepaard ging met obsessioneel denken. Meestal was ze niet obsessief. Maar af en toe werd ze meegesleurd in een of andere onderneming en merkte ze dat ze haar obsessieve plannen en piekeren met betrekking tot een werkproject niet kon loslaten. Anderen merkten geen waarneembare veranderingen in haar gedrag op, maar ze ervoer haar interne proces zeker als heel anders en intenser wanneer ze “meegesleurd” werd.

Een 39-jarige mannelijke makelaar met frequente angst en prikkelbaarheid: hij had een paar depressieve episodes gehad in zijn tiener- en twintigerjaren, maar was de laatste tien jaar niet depressief geweest. Hij schreef zijn succes bij het overwinnen van de depressie toe aan het feit dat hij een fervent fietser was, die meestal meer dan 50 mijl per week fietste. Hij beschouwde zijn lichaamsbeweging als een effectief functioneel antidepressivum. Zijn worstelingen concentreerden zich rond terugkerende prikkelbaarheid en slapeloosheid. Overdag wilde hij mensen het hoofd afbijten en ’s nachts lag hij wakker te herkauwen over zijn prikkelbaarheid. Het is ook opmerkelijk dat deze prikkelbaarheid fasisch was. Het had een begin en een eindpunt en het was niet noodzakelijk gebonden aan situationele stressoren. Hij had verschillende therapeuten gezien. Hij had yoga en meditatie geprobeerd. Antidepressiva verergerden de prikkelbaarheid. Hij bleef in verwarring over wat er aan de hand was.

Zoals u kunt zien, geeft elk van deze korte vignetten een beschrijving van stemming en gedrag die op de rand van bipolariteit liggen. De journalist had depressie plus positieve stemming en creativiteit. De arts had perioden van verhoogde werkproductiviteit, maar afwisselend perioden van angstige prikkelbaarheid en geen perioden van typische depressieve symptomen. De onderwijsadministrateur had afwisselend perioden van depressie en obsessieve werkproductiviteit. De makelaar had een voorgeschiedenis van depressie, nu in remissie, samen met de huidige frequente prikkelbaarheid en slapeloosheid.

De gepensioneerde journalist en de onderwijsadministrateur bleven tot ongeveer twee jaar geleden ongediagnosticeerd met bipolariteit, wat opnieuw wijst op de realiteit dat low-end bipolaire spectrumproblemen vele jaren aan een nauwkeurige diagnose kunnen ontsnappen.

Wanneer ik dit soort patiënten in eerste instantie zie, is de eerste taak om te bepalen of er een duidelijke situationele-omgevingsverklaring is voor wat er met hen aan de hand is. Zitten ze in een slecht huwelijk? Zijn ze in een zeer onbevredigende werksituatie? Gebruiken ze overmatig middelen? Of zijn er belangrijke onopgeloste ontwikkelings-/psychologische problemen die bijdragen tot de terugkerende moeilijkheden? Overweeg altijd of er een redelijke alternatieve (niet-bipolaire) diagnostische categorie is die een goede verklaring zou geven voor wat er met de persoon aan de hand is.

Als ik die mogelijkheden kan uitsluiten, is de volgende stap het idee te introduceren dat hun moeilijkheden mogelijk in het bipolaire spectrum liggen en hen door te verwijzen voor een second opinion naar een psychiater die bedreven is in de evaluatie en behandeling van bipolariteit. Als ook de psychiater de aanwezigheid van bipolariteit vermoedt, worden stemmingsstabiliserende medicamenten gewoonlijk in de medicamenteuze behandeling geïntegreerd. Antidepressiva kunnen ook worden ingetrokken om vast te stellen of ze mogelijk bijdragen aan het instabiele stemmingspatroon.

De volgende stap is om goed te kijken naar zelfzorg, slaaphygiëne en de algehele levensstijl (dieet, lichaamsbeweging, middelengebruik, enz.) en om gedragingen die een gezonde stemmingsstabiliteit in de weg staan te identificeren en te veranderen. Verder is het werk met mensen die leven met atypische bipolariteit vergelijkbaar met hoe we diegenen behandelen in de bipolaire populatie die voldoen aan de criteria voor BPI of BPII.

Ik vind wel dat individuen aan de verborgen kant – de subdrempel kant – van het bipolaire continuüm meer complexe moeilijkheden hebben om in het reine te komen met wat er met hen gebeurt. Mensen die duidelijk voldoen aan de bipolaire diagnostische criteria, hebben het over het algemeen gemakkelijker om de realiteit van hun bipolariteit te identificeren en te begrijpen. Natuurlijk zijn er uitzonderingen – mensen die zich verzetten tegen het accepteren van de diagnose. Maar voor degenen die niet in hun verzet zijn verzonken, zijn de brede patronen van depressie en stemmingsverhoging herkenbaar. Hypomanie kan lastiger zijn, omdat het onderscheid tussen lage hypomanie en hoge normale stemming vaag kan zijn, waardoor er veel meer ruimte is voor onzekerheid en weerstand tegen de diagnose.

Wanneer we het rijk van de atypische of subdrempelige bipolariteit beschouwen, is het identificeren van de bipolariteit nog moeilijker voor degenen die ermee leven. Als we kijken naar de prikkelbare makelaar, wat is dan het verschil tussen prikkelbaarheid die een normaal onderdeel is van de stress van het leven en prikkelbaarheid of angst die kan duiden op een bipolaire stemmingsintensivering? Hetzelfde geldt voor de sterk positieve stemming van de journalist of de gedreven werkintensiteit van de arts en de onderwijsadministrateur. Duidelijkheid krijgen over de aanwezigheid van atypische bipolariteit en het integreren van de diagnose in iemands begrip van zichzelf is inderdaad een van de moeilijkere uitdagingen van het leven aan de mysterieuze kant van het bipolaire spectrum.