Doelstellingen en onderzoeksvragen

Het algemene doel is de relatie te onderzoeken tussen gerapporteerde ervaring met racisme en een reeks latere gezondheidsmaatregelen. De specifieke doelstellingen zijn:

1. Het bepalen of ervaring van racisme leidt tot een slechtere geestelijke gezondheid en/of lichamelijke gezondheid.

2. Het bepalen van de impact van racisme op het daaropvolgende gebruik en de ervaring van gezondheidsdiensten.

Studieopzet

De voorgestelde studie maakt gebruik van een prospectieve cohortstudieopzet. Respondenten uit de 2016/17 New Zealand Health Survey (NZHS) leveren de bron van de follow-up cohort steekproef en de NZHS levert baseline gegevens. De follow-up enquête zal worden uitgevoerd tussen één en twee jaar nadat de respondenten de NZHS hebben voltooid. Het gebruik van de NZHS-gegevens als steekproefkader biedt toegang tot de blootstellingsstatus (ervaring met racisme), samen met gegevens over een aanzienlijk aantal covariaten (waaronder leeftijd, geslacht en sociaaleconomische variabelen), waardoor we een geschikt studiecohort kunnen selecteren voor het beantwoorden van onze onderzoeksvragen. De follow-up van de deelnemers zal worden uitgevoerd door een multimodale enquête (mail, web en telefoon modaliteiten).

Setting

Deze studie onderzoekt de impact van racisme op de gezondheid in de algemene volwassen bevolking van NZ (dat is de doelpopulatie van de NZHS die de basislijn van de studie vormt).

Deelnemers

Deelnemers werden geselecteerd uit volwassen NZHS 2016/17 ondervraagden (n = 13.573, leeftijd 15+ bij NZHS interview) die ermee instemden om opnieuw contact op te nemen voor toekomstig onderzoek binnen een re-contactvenster van 2 jaar (92% van de volwassen respondenten). De NZHS is een enquête met een complexe steekproefopzet met een responspercentage van 80% voor volwassenen en een oversampling van Māori, Pacific en Aziatische bevolkingsgroepen (die meer racisme ervaren), wat het bestuderen van de invloed van racisme op de latere gezondheidsstatus vergemakkelijkt. Deelnemers die hadden ingestemd met een hernieuwd contact (n = 12.530) moesten ook contactgegevens hebben en voldoende gegevens over blootstelling/confounders om in het steekproefkader te worden opgenomen (n = 11.775, 93,9% van de instemmende volwassenen). Alle uitgenodigde deelnemers zullen ten minste 16 jaar oud zijn op het moment van de follow-up, aangezien er ten minste een jaar is verstreken sinds de deelname aan de NZHS (waar alle deelnemers ten minste 15 jaar oud waren).

Blootstelling aan racisme werd bepaald aan de hand van de vijf eerder gevalideerde NZHS-items die aan alle volwassen respondenten werden gevraagd (zie tabel 1) over persoonlijke ervaringen met racisme op vijf domeinen (verbale en fysieke aanval; oneerlijke behandeling op het gebied van gezondheid, huisvesting of werk). De antwoordmogelijkheden voor elke vraag omvatten recente blootstelling (in de afgelopen 12 maanden), meer historische blootstelling (> 12 maanden geleden), of geen blootstelling aan racisme.

Identificatie van blootgestelde en niet-blootgestelde personen

Individuen werden geclassificeerd als blootgesteld aan racisme als ze “ja” hadden geantwoord op een vraag in tabel 1, in een van beide tijdsbestekken (recent of historisch: aangeduid als “ooit” blootstelling). Dit maakt een analyse mogelijk die beperkt is tot de subgroep van personen die recente blootstelling aan racisme melden (afgelopen 12 maanden) en degenen die alleen een meer historische blootstelling melden (> 12 maanden geleden). De niet-blootgestelde groep bestond uit alle personen die “neen” antwoordden op alle vijf domeinen van racisme-ervaring. We selecteerden alle blootgestelde personen voor follow-up, samen met een gematchte steekproef van niet-blootgestelde personen. Individuen die blootstellingsgegevens misten, werden expliciet uitgesloten.

Matching van blootgestelde en niet-blootgestelde personen

Om mogelijke confounding aan te pakken, gebruikten we propensity score matching methoden in onze steekproeffase om de impact van belangrijke confounders (zoals gemeten in de NZHS) van het causale verband tussen racisme-ervaring en gezondheidsuitkomsten te verwijderen. Propensity score methoden worden in toenemende mate gebruikt in observationele epidemiologie als een robuuste methode om confounding in de analysefase aan te pakken en worden meer recent beschouwd als een nuttige aanpak voor secundaire steekproeftrekking van deelnemers uit bestaande cohorten voor latere follow-up .

Alle blootgestelde NZHS respondenten zullen worden uitgenodigd voor de follow-up enquête. Om gematchte niet-blootgestelde personen te vinden, werden potentiële deelnemers gestratificeerd op basis van zelfgerapporteerde etniciteit (Māori, Pacific, Asian, European en Other; met gebruik van geprioriteerde etniciteit voor personen die zich met meer dan één groep identificeerden) en vervolgens verder gematcht voor potentiële sociodemografische en sociaaleconomische confounders met behulp van propensity score methoden. Stratificatie naar etniciteit weerspiegelt de verschillende prevalentie van racisme per etnische groep, en maakt bovendien etnisch gestratificeerde schattingen van het effect van racisme mogelijk.

Propensity scores werden gemodelleerd met behulp van logistische regressie voor “ooit”-blootstelling aan racisme op basis van belangrijke confounders-variabelen van het verband tussen racisme en slechte gezondheid (tabel 2), met modellering gestratificeerd naar etnische groep. De selectie van geschikte confounders was gebaseerd op vroegere werkzaamheden met gebruikmaking van transversale analyse van de NZHS 2011/12 (bv. ) en de bredere literatuur die het conceptuele model voor het project onderbouwde. Sommige extra variabelen werden overwogen om in het matchingproces te worden opgenomen, maar werden vóór de finalisering verwijderd (details in tabel 2).

Binnen elk stratum van etnische groepen werden blootgestelde personen gematcht met niet-blootgestelde personen (1:1 matching) op basis van propensity scores om deze twee groepen ongeveer uitwisselbaar te maken (confounders in evenwicht tussen blootstellingsgroepen). Het matching-proces maakte gebruik van nearest neighbour matching zoals geïmplementeerd in MatchIt in R 3.4 (R Institute, Wenen, Oostenrijk). Aangezien de propensity score-modellering blind is voor de toekomstige uitkomststatus van de deelnemers, werden de uiteindelijke propensity score-modellen verfijnd met alleen de basisgegevens van het NZHS om een maximale balans van confounders tussen blootstellingsgroepen te bereiken, zonder het risico van vertekening van de daaropvolgende primaire oorzakelijke analyses. Het evenwicht tussen de groepen werd vervolgens gecontroleerd op alle overeenkomende variabelen alvorens de steekproeflijsten definitief te maken.

Ontwikkeling van de vragenlijst

De ontwikkeling van de follow-up vragenlijst was gebaseerd op een literatuurstudie en een conceptueel model (Fig. 1 en 2) van de mogelijke paden van racisme naar gezondheidsresultaten (Fig. 1) en gebruik van de gezondheidszorg (Fig. 2) . Het literatuuronderzoek richtte zich op longitudinale studies naar racisme en gezondheid bij adolescenten en volwassenen die uitkomsten op het gebied van gezondheid of gezondheidszorg omvatten. De literatuurstudie omvatte longitudinale studies die dateerden van na de systematische evaluatie van 2015 door Paradies et al. , waarbij vergelijkbare zoektermen werden gebruikt voor papers tussen 2013 en 2017 die waren geïndexeerd in de databases Medline en PubMed, naast aanvullende studies uit systematische reviews .

We hebben verschillende criteria gebruikt voor het overwegen en prioriteren van variabelen voor de vragenlijst. Het conceptuele model was ook bepalend voor de prioritering van variabelen voor de vragenlijst. Voor de uitkomstmaten waren deze: afstemming op de doelstellingen van de studie; bestaand bewijs voor een verband tussen racisme en uitkomst; bewijs in Nieuw-Zeeland van etnische ongelijkheid in uitkomst; eerdere cross-sectionele verbanden tussen racisme en uitkomst in Nieuw-Zeelandse gegevens; beschikbaarheid van nulmetingen (voor gezondheidsuitkomsten); aannemelijkheid van gezondheidseffecten die zich binnen een follow-upperiode van 1-2 jaar manifesteren; en kwaliteit van de gegevens (bijv. gevalideerde maten, weinig ontbrekende gegevens, vragen geschikt voor multimodale toediening). Mediators en confounders werden in aanmerking genomen voor variabelen die niet beschikbaar waren in de NZHS-basisenquête, evenals recente ervaringen met racisme (na het NZHS-interview) om een aanvullende meting van de blootstelling aan recent racisme mogelijk te maken. Een laatste overweging bij het bepalen van de prioriteiten voor het opnemen van items was de lengte van de vragenlijst kort te houden om de respons te maximaliseren (en tegelijkertijd de doelstellingen van het onderzoek volledig te kunnen verwezenlijken). De vragenlijst werd uitgebreid besproken door het onderzoeksteam en nagekeken door de studieadviseurs alvorens hij definitief werd gemaakt.

Uitkomsten

Tabel 3 geeft een overzicht van de uitkomstmaten per themadomein en oorspronkelijke bron (met referenties). De uiteindelijke inhoud van de vragenlijst is te vinden in Extra bestand 1, en omvat: gezondheidsuitkomstmaten voor geestelijke en lichamelijke gezondheid (met behulp van SF12-v2 en K10 schalen); gezondheidsdienstmaten (onvervulde behoefte, tevredenheid met het gebruikelijke medische centrum, ervaringen met huisartsen); ervaring met racisme in de afgelopen 12 maanden (aangepast van items in de NZHS); en variabelen die nodig zijn om gegevens te beperken (bijv.b.v. het hebben van een gebruikelijk medisch centrum, type centrum, het hebben van een huisartsbezoek in de laatste 12 maanden) of potentiële confounder en mediator variabelen die niet beschikbaar zijn op baseline (b.v. aantal huisartsbezoeken).

Recruitment en dataverzameling

Recruitment is momenteel aan de gang. In de fase van de steekproeftrekking is een lijst van potentiële deelnemers voor de uitnodiging opgesteld, en voor de werving voor de follow-up-enquête worden de contactgegevens van het NZHS-interview gebruikt (fysiek adres, mobiele/ vaste telefoon en e-mailadres indien beschikbaar). De werving zal in drie tranches plaatsvinden om (1) de capaciteit van het veldwerk te beheren en (2) het mogelijk te maken de responspercentages te volgen en de contactstrategieën aan te passen als de werving suboptimaal is.

Om de respons te maximaliseren, hebben we gekozen voor een multimodale enquête. Deelnemers worden uitgenodigd om te antwoorden via een papieren vragenlijst die bij de eerste uitnodigingsbrief is gevoegd (vragenlijst teruggestuurd per vooruitbetaalde post), via een zelf in te vullen online vragenlijst, of via een computerondersteund telefonisch interview (CATI, mobiel of vaste lijn.) In de uitnodiging voor het onderzoek is een pen opgenomen om de eerste betrokkenheid bij de papieren enquête te verbeteren. Deelnemers die de enquête invullen krijgen een cadeaubon van NZ$20 aangeboden als dank voor hun deelname. De contactinformatie bevat instructies voor het afmelden voor het onderzoek.

Deelnemers die niet online of per post reageren, ontvangen twee weken na de eerste brief een herinneringsbriefkaart met een link naar de webenquête en de mededeling dat over twee weken telefonisch contact met de deelnemer zal worden opgenomen.

Twee weken na de herinneringsbriefkaart (vier weken na de uitnodiging) wordt met de resterende non-respondenten contact opgenomen via CATI-procedures. Voor degenen met mobiele telefoonnummers of e-mailadressen wordt twee dagen voor de fase van telefonisch contact een sms- of e-mailherinnering verzonden. Zodra telefonisch contact is gelegd, vraagt de interviewer de deelnemer om de enquête op dat moment telefonisch in te vullen of om een volgende afspraak te maken (duur van het interview ongeveer 15 minuten). De interviewers doen tot zeven pogingen om telefonisch contact te leggen met elke deelnemer, gebruikmakend van alle geregistreerde telefoonnummers. Respondenten die weigeren om het volledige interview in te vullen bij telefonische follow-up wordt gevraagd om te overwegen twee prioriteitsvragen te beantwoorden (zelf geschatte gezondheid en enige onvervulde behoefte aan gezondheidszorg in de afgelopen 12 maanden: vragen 1 en 8 in tabel 3 en aanvullend bestand 1).

Vroegere enquêtes uitgevoerd in NZ hebben vaak lagere responspercentages vastgesteld en daardoor ondervertegenwoordiging van Māori . Op basis van de Kaupapa Māori onderzoeksprincipes streven wij expliciet naar een billijke respons van Māori om een maximaal vermogen voor etnisch gestratificeerde analyse te garanderen. Dit houdt in dat er voor cultureel geschikte uitnodigingen en interviewers voor de deelnemers wordt gezorgd, en dat de responspercentages per etniciteit tijdens de gegevensverzameling actief worden gemonitord om een langere en frequentere follow-up van Māori, Pacific en Aziatische deelnemers mogelijk te maken, indien nodig. Het gebruik van een multimodale enquête zal naar verwachting ook wervingsproblemen minimaliseren die inherent zijn aan een enkele modaliteit (bijv. minder telefoonbezit of internettoegang in sommige etnische groepen).

We hebben een extern onderzoeksbedrijf gecontracteerd om werving en gegevensverzameling veldwerk te coördineren onder onze supervisie (met betrekking tot alle contactprocessen die hier worden beschreven), die wervings- en gegevensbeheerprotocollen volgen die door ons onderzoeksteam zijn vastgesteld.

Statistische analyse

Propensity score methoden voor de steekproeffase zijn hierboven beschreven: dit gedeelte richt zich op causale analyses voor gezondheidsuitkomsten in de bereikte steekproef. Het steekproefkader selecteert deelnemers op basis van “ooit” ervaring met racisme, wat onze blootstellingsdefinitie is.

Alle analyses zullen rekening houden met zowel het complexe steekproefkader (gewichten, strata en clusters van de NZHS) als de secundaire steekproeffase (selectie op basis van propensity scores). Complexe enquêtegegevens zullen worden verwerkt met behulp van software om rekening te houden met deze ontwerpen (bijv. survey package in R); propensity scores zullen in de hoofdanalyse worden verwerkt door gebruik te maken van inverse probability of treatment weights (IPTW) in combinatie met de steekproefgewichten.

Lineaire regressiemethoden zullen worden gebruikt om verandering in continue uitkomstmaten (bijv. K10 score) te vergelijken door de gemiddelde score bij follow-up te schatten, gecorrigeerd voor uitgangssituatie. Analyse van dichotome categorische uitkomsten (bijv. zelfgerapporteerde gezondheid) zal gebruik maken van logistische regressiemethoden, wederom gecorrigeerd voor uitgangssituatie (voor gezondheidsuitkomsten). We zullen analyses uitvoeren gestratificeerd naar etnische groep om te onderzoeken of het effect van racisme verschilt per etnische groep. Modellen zullen worden aangepast voor confounders die zijn opgenomen in het creëren van de propensity scores (dubbelrobuuste schatting) om resterende confounding aan te pakken die niet volledig wordt gedekt door de propensity score-benadering. Voor de analyse van andere uitkomsten zullen soortgelijke methoden worden gebruikt.

Omdat wij veronderstellen dat sommige uitkomsten (bijv. zelfgerapporteerde psychische nood) sterker beïnvloed zullen worden door recente racisme-ervaringen, zullen wij onze belangrijkste uitkomsten ook onderzoeken door ons te beperken tot degenen die alleen historisch (meer dan 12 maanden geleden) of recent (laatste 12 maanden) racisme rapporteerden op baseline. Deze groepen met historische en recente ervaringen (en de overeenkomstige niet-blootgestelde personen) vormen geneste subgroepen van het totale cohort, en de analyse zal dus hetzelfde hierboven geschetste kader volgen. De ervaring met racisme in de laatste 12 maanden (gemeten bij de follow-up) zal worden onderzocht in transversale analyses en in combinatie met de metingen van racisme op de basislijn om een maatstaf te creëren waarmee het cumulatieve effect van racisme op de uitkomsten kan worden onderzocht.

Gevoeligheidsanalyses

Weliswaar zijn de uitnodigingslijsten voor de steekproeven gebaseerd op gematchte steekproeven, maar we hebben geen controle over specifieke personen die ervoor kiezen deel te nemen aan de follow-up-enquête, en dus is het onwaarschijnlijk dat de oorspronkelijke matching in de bereikte steekproef gehandhaafd blijft. We zullen gevoeligheidsanalyses uitvoeren met behulp van opnieuw gematchte gegevens (op basis van propensity scores voor degenen die deelnemen aan de follow-up) om herijking van blootgestelde en niet-blootgestelde groepen in de bereikte steekproef mogelijk te maken.

Om potentiële vertekening als gevolg van non-respons in onze follow-up steekproef te overwegen, zullen we NZHS 2016/17 cross-sectionele gegevens vergelijken voor responders en non-responders op baseline sociodemografische, sociaaleconomische en baseline gezondheidsvariabelen.

Bemonsteringsgrootte

Gebaseerd op NZHS 2011/12-respons, verwachtten we een totale pool van 2100 potentiële deelnemers met “ooit” ervaring met racisme, met ongeveer 1100 naar verwachting Māori / Pacific / Aziatische etniciteit, en 10.000 zonder melding van racisme (ten minste 2 niet-blootgestelden per blootgestelde persoon in elke etnische groep).

Voor de hoofdanalyses (gebaseerd op “ooit” ondervonden racisme) gingen we uit van een voorzichtige follow-up van 40%, wat een uiteindelijke steekproefomvang van ten minste 840 blootgestelde personen oplevert. Dit responspercentage is inclusief hercontact en instemming met deelname, gebaseerd op ervaringen uit het verleden met het werven van NZHS-deelnemers voor andere studies en de relatieve lengte van de huidige vragenlijst.

Initiële prognoses (gebaseerd op NZHS2011/12-gegevens) wezen uit dat er voldoende niet-blootgestelde personen waren voor 1:1 matching op basis van etniciteit en propensity scores. Dit geeft een haalbare totale steekproefomvang van n = 1680, wat een aanzienlijke power oplevert voor de K10-uitkomst voor geestelijke gezondheid (standaarddeviatie = 6,5: > 95% power om verschil in verandering van 2 eenheden van K10 tussen groepen te detecteren). Voor het tweede belangrijke gezondheidsresultaat (verandering in zelfgerapporteerde gezondheid) zal deze steekproefgrootte > 85% power hebben voor een verschil tussen 8% van degenen die zijn blootgesteld aan racisme met een slechtere zelfgerapporteerde gezondheid bij follow-up (in vergelijking met de uitgangssituatie) in vergelijking met 5% van de niet-blootgestelde personen.

Voor analyses van effecten gestratificeerd naar etniciteit verwachten we > 95% power voor Māori deelnemers (n = 280 blootgestelden en niet-blootgestelden) voor de K10 uitkomst (veronderstellingen zoals hierboven); verandering in zelfgerapporteerde gezondheid zal 80% power hebben voor een verschil tussen 12% van de blootgestelden die een slechtere zelfgerapporteerde gezondheid hebben bij follow-up (ten opzichte van uitgangswaarde) vergeleken met 5% van de niet-blootgestelden. Gestratificeerde schattingen voor Pacific en Aziatische groepen zullen minder nauwkeurig zijn, maar zouden nog steeds geldige vergelijkingen moeten opleveren.

Ethische goedkeuring en toestemming tot deelname

De studie omvat het rekruteren van deelnemers die reeds het NZHS interview (inclusief vragen over rassendiscriminatie) hebben ingevuld De NZHS zoals uitgevoerd door het Ministerie van Volksgezondheid heeft zijn eigen ethische goedkeuring (MEC/10/10/103) en deelnemers zijn alleen uitgenodigd voor de huidige studie als zij expliciet toestemming hebben gegeven (op het moment van het invullen van de NZHS) om opnieuw contact op te nemen voor toekomstig gezondheidsonderzoek. Het huidige onderzoek werd beoordeeld en goedgekeurd door de Human Ethics (Health) Committee van de Universiteit van Otago voor aanvang van het veldwerk (referentie: H17/094). Deelnemers gaven geïnformeerde toestemming voor deelname op het moment van het invullen van de follow-up enquête, afhankelijk van de responsmodaliteit: impliciet door het invullen en retourneren van de papieren enquête waarin stond: “Door deze enquête in te vullen, geeft u aan dat u het onderzoek begrijpt en bereid bent om deel te nemen” (zie Extra bestand 1.) een apart schriftelijk toestemmingsdocument werd niet vereist door de ethische commissie); in de online enquête door “ja” te antwoorden op een gelijkluidende vraag dat zij het onderzoek begrepen en instemden met deelname (geregistreerd als onderdeel van de gegevensverzameling, en deelname kon niet doorgaan tenzij aangevinkt), of door mondelinge toestemming in een gelijkluidende beginvraag in het telefonisch interview (aangezien schriftelijke toestemming niet kon worden verzameld in deze setting). Deze toestemmingsmethoden werden goedgekeurd door de ethische commissie die het onderzoek heeft uitgevoerd. De ethische goedkeuring van het onderzoek hield in dat voor de deelnemers van 16 tot 18 jaar dezelfde toestemmingsprocedures werden gebruikt als voor de oudere deelnemers.