Recommendations for Specific Categories of Procedures

Prophylaxis is geïndiceerd voor alle procedures die niet als schoon zijn geclassificeerd. Zoals eerder is aangegeven, rechtvaardigen bepaalde risicofactoren het gebruik van profylaxe ook voor schone procedures. De volgende aanbevelingen worden gegeven voor specifieke procedures. Een recent rapport over kwaliteitsnormen dat de sterkte van de aanbevelingen verder kwalificeert op basis van de kwaliteit van het beschikbare ondersteunende bewijs is ook nuttig.4

Cutane en oppervlakkige weke delen procedures

Prophylaxis is niet geïndiceerd voor cutane en oppervlakkige weke delen procedures. Voor patiënten met twee of meer significante risicofactoren (tabel 2) is profylaxe aanvaardbaar maar niet sterk geïndiceerd. Bij traumatische wonden moet rekening worden gehouden met de status van de tetanusvaccinatie van de patiënt. Hoewel een eenmalige dosis antibioticum aanvaardbaar is, zijn mechanische reiniging en het volgen van richtlijnen voor open behandeling van wonden die meer dan 12 uur voor de behandeling zijn ontstaan, de essentiële elementen van profylaxe.

Head and Neck Procedures

Voor procedures waarbij de orofarynx of de slokdarm wordt binnengegaan, is dekking tegen aerobe cocci geïndiceerd. Het is aangetoond dat profylaxe de incidentie van ernstige wondinfectie met ongeveer 50% vermindert.18,19 Profylaxe op basis van penicilline of cefalosporine is doeltreffend. Cefazolin wordt gewoonlijk gebruikt. Profylaxe is niet geïndiceerd voor dentoalveolaire ingrepen, hoewel profylaxe gerechtvaardigd is bij immuungecompromitteerde patiënten die deze ingrepen ondergaan.

Neurochirurgische ingrepen

Studies die de werkzaamheid van antibiotische profylaxe bij neurochirurgische ingrepen evalueren, hebben wisselende resultaten laten zien. De ondersteunende gegevens zijn onlangs herzien.18,20 Niettemin wordt profylaxe momenteel aanbevolen voor craniotomie- en shuntprocedures. De profylaxe is gericht tegen S. aureus of Staphylococcus epidermidis. Verschillende regimes zijn beoordeeld, variërend van combinaties van cefazoline en gentamicine (Garamycin) tot eenmalige therapie met cefazoline, vancomycine, piperacilline (Pipracil, Zosyn) en cloxacilline (Cloxapen, Tegapen). Van geen enkele behandeling is duidelijk aangetoond dat deze superieur is. Totdat meer gegevens beschikbaar zijn, wordt therapie met cefazoline geschikt geacht.

Algemene thoracale ingrepen

Profylaxe wordt routinematig gebruikt voor bijna alle thoracale ingrepen, ondanks het gebrek aan beschikbaar ondersteunend bewijs (het meeste bewijs is gebaseerd op studies naar pulmonale resectie voor longkanker).21,22 In het algemeen is de sterkte van de aanbeveling evenredig met de waarschijnlijkheid van het aantreffen van grote aantallen micro-organismen tijdens de ingreep. Longresectie bij gedeeltelijke of volledige obstructie van de luchtweg is een procedure waarbij profylaxe duidelijk gerechtvaardigd is. Evenzo wordt profylaxe sterk aanbevolen voor ingrepen waarbij de slokdarm wordt binnengegaan. Hoewel de reeks micro-organismen die bij thoraxprocedures worden aangetroffen uitgebreid is, zijn de meeste gevoelig voor cefazoline, dat het aanbevolen middel is.

Cardiale procedures

Profylaxe tegen S. aureus en S. epidermidis is geïndiceerd voor patiënten die cardiale procedures ondergaan. Hoewel het risico op infectie laag is, is de morbiditeit van mediastinitis of een sternale wondinfectie groot. Talrijke studies hebben antibioticaregimes geëvalueerd op basis van penicilline, cefalosporines van de eerste generatie, cefalosporines van de tweede generatie of vancomycine.23,24 Hoewel profylaxe doeltreffend is, is de superioriteit van een bepaald regime niet duidelijk aangetoond. In bepaalde gevallen waren de resultaten instellingsafhankelijk, met uitzonderlijk hoge percentages van meticillineresistente S. aureus of S. epidermidis. Ondanks deze uitzonderingen is cefazoline een geschikt middel. Van bijzonder belang is dat cardiopulmonaire bypass de eliminatie van geneesmiddelen vermindert, zodat extra intraoperatieve doses meestal niet nodig zijn.

De optimale duur van profylaxe blijft een onderwerp van discussie, waarbij veel clinici profylaxe gedurende meer dan 24 uur bepleiten, of totdat invasieve lijnen en thoraxslangen zijn verwijderd. De meeste chirurgen zetten de therapie minimaal 24 uur voort. Voorschrijven tot alle lijnen en tubes zijn verwijderd wordt niet aanbevolen of ondersteund door gegevens.4

Gastro-intestinale Tract Procedures

Prophylaxis wordt aanbevolen voor de meeste gastro-intestinale procedures. Het aantal organismen en het aandeel anaërobe organismen neemt geleidelijk toe in het maagdarmkanaal, zodat de aanbeveling afhangt van het segment van het maagdarmkanaal dat tijdens de procedure wordt betreden. Het intrinsieke infectierisico bij ingrepen in de maag, twaalfvingerige darm en proximale dunne darm is vrij laag en rechtvaardigt geen routinematige aanbeveling voor profylaxe. In de klinische praktijk doen zich echter meestal bijzondere omstandigheden voor die deze aanbeveling wijzigen. Elke context die gepaard gaat met een verlaagde zuurgraad van de maag gaat gepaard met een duidelijke toename van het aantal bacteriën en het risico op wondinfectie.4 Daarom komt de patiënt bij eerder gebruik van maagzuurremmers, histamineblokkers of een protonpompremmer in aanmerking voor profylaxe. Profylaxe is ook geïndiceerd voor procedures ter behandeling van bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Stasis leidt ook tot een toename van het aantal bacteriën, zodat profylaxe gerechtvaardigd is bij ingrepen om obstructie te corrigeren. Bovendien is het intrinsieke risico van infectie bij patiënten met morbide obesitas en gevorderde maligniteit hoog genoeg om profylaxe in deze gevallen te rechtvaardigen. Hoewel de lokale flora bij deze patiënten is gewijzigd, biedt cefazoline adequate profylaxe en is het aanbevolen middel.

Colorectale procedures hebben een zeer hoog intrinsiek risico op infectie en rechtvaardigen een sterke aanbeveling voor profylaxe. Verschillende studies hebben de doeltreffendheid aangetoond, waarbij het infectiepercentage daalde van meer dan 50 procent tot minder dan 9 procent.3,25-27 Het antibioticaspectrum is gericht op gramnegatieve aëroben en anaërobe bacteriën. Er worden verschillende strategieën gebruikt met parenteraal of enteraal toegediende antibiotica, maar alle strategieën zijn gebaseerd op het gebruik van mechanische darmvoorbereiding met purgativa zoals polyethyleenglycol, mannitol of magnesiumcitraat, oraal toegediend, en klysma’s.

Dergelijke voorbehandeling vermindert de massa van de ontlasting, maar vermindert de concentratie van bacteriën in de ontlasting niet. In feite is het risico van infectie met mechanische voorbereiding alleen nog steeds meer dan 25 tot 30 procent.26,27 Daarom wordt aanvullende profylaxe aanbevolen. Opties zijn ofwel intraluminale (orale) profylaxe gericht tegen aerobe en anaerobe bacteriën (gegeven de dag voor de operatie) of de parenterale toediening van gelijksoortige actieve antibiotica onmiddellijk voor de operatie.28 In het algemeen vermindert de toevoeging van intraluminale antibiotica het risico op infectie tot ongeveer 9 procent of minder, vergelijkbaar met het risico geassocieerd met parenterale toediening alleen.

Trials die intraluminale preparatie alleen vergelijken met intraluminale preparatie plus parenterale toediening hebben gemengde resultaten opgeleverd. De gangbare praktijk onder colorectale chirurgen in de Verenigde Staten maakt gebruik van zowel intraluminale als parenterale profylaxe, waarbij de parenterale medicatie onmiddellijk voor de operatie wordt toegediend.29

Verschillende intraluminale regimes lijken vergelijkbare doeltreffendheid te hebben. Eén aanbevolen regime bestaat uit erytromycine base en neomycine, gegeven om 13.00, 14.00 en 23.00 uur (1 g van elk geneesmiddel per dosis) op de dag vóór een ingreep die om 8.00 uur is gepland. De tijdstippen van toediening worden verschoven overeenkomstig het verwachte tijdstip van aanvang van de ingreep, waarbij de eerste dosis 19 uur vóór de operatie wordt gegeven. Metronidazol kan worden vervangen door erytromycine, en kanamycine (Kantrex) kan worden vervangen door neomycine. Indien parenterale profylaxe gewenst is, wordt een cefalosporine van de tweede generatie met activiteit tegen anaerobe organismen aanbevolen. Cefotetan en cefoxitin zijn even doeltreffend.

Samenvattend omvatten de aanbevelingen voor profylaxe van colorectale procedures het volgende: (1) mechanische reiniging vanaf de dag voor de operatie, gewoonlijk voortgezet tot het effluent helder is (of tot vier tot zes uur voor het begin van de operatie); (2) neomycine en erytromycine base, 1 g van elk medicijn oraal om 13.00 uur, 14.00 uur en 23.00 uur op de dag vóór de operatie (of vanaf 19 uur vóór het verwachte tijdstip van aanvang van de ingreep), en (3) intraveneuze toediening van cefotetan of cefoxitine binnen 30 minuten na het tijdstip van de incisie.

Profylaxe wordt ook aanbevolen voor appendectomie. Hoewel het intrinsieke risico van infectie bij ongecompliceerde appendicitis laag is, is de preoperatieve status van de appendix van de patiënt meestal niet bekend. Cefotetan of cefoxitine zijn aanvaardbare middelen. Metronidazol gecombineerd met een aminoglycoside of een quinolon is ook een aanvaardbaar schema. Voor ongecompliceerde appendicitis behoeft de dekking niet te worden uitgebreid tot de postoperatieve periode. Gecompliceerde appendicitis (b.v. met begeleidende perforatie of gangreen) is een indicatie voor antibiotische therapie, waardoor elke overweging van profylaxe irrelevant wordt.

Biliary Tract Procedures

De aanbevelingen voor antibiotische profylaxe voor ingrepen van het biliaire kanaal hangt af van de aanwezigheid van specifieke risicofactoren. In het algemeen kan profylaxe voor electieve cholecystectomie (open of laparoscopisch) als optioneel worden beschouwd. Risicofactoren die in verband worden gebracht met een verhoogde incidentie van bacteriën in de gal en dus met een verhoogd risico op postoperatieve infectie zijn leeftijd boven de 60 jaar, aandoening van de gemeenschappelijke ductus, diagnose van cholecystitis, aanwezigheid van geelzucht en een voorgeschiedenis van chirurgie van het galwegenstelsel.4 Er is slechts één factor nodig om de patiënt als hoogrisicopatiënt aan te merken. In de meeste gevallen van symptomatische cholelithiasis die aan de risicocriteria voldoen, is cefazoline een aanvaardbaar middel. Van middelen met een theoretisch superieure antimicrobiële activiteit is niet aangetoond dat ze een lager percentage postoperatieve infecties veroorzaken.

Obstetrische en gynaecologische procedures

Profylaxe is geïndiceerd voor keizersnede en abdominale en vaginale hysterectomie. Talrijke klinische onderzoeken hebben een vermindering van het risico op wondinfectie of endometritis met maar liefst 70 procent aangetoond bij patiënten die een keizersnede ondergingen.30 Bij een keizersnede wordt het antibioticum onmiddellijk na het afklemmen van de navelstreng toegediend om te voorkomen dat de pasgeborene aan antibiotica wordt blootgesteld. Ondanks de theoretische noodzaak om gramnegatieve en anaerobe organismen te bestrijken, hebben studies geen superieur resultaat aangetoond met breedspectrumantibiotica in vergelijking met cefazoline. Daarom is cefazoline het aanbevolen middel.

Urologische procedures

Het bereik van mogelijke urologische procedures en het intrinsieke infectierisico varieert sterk. In het algemeen wordt aanbevolen om preoperatief de urine te steriliseren indien dit klinisch mogelijk is. Voor procedures waarbij urineleidingen worden gemaakt, gelden dezelfde aanbevelingen als voor procedures die betrekking hebben op het specifieke segment van het darmkanaal dat voor de leiding wordt gebruikt. Procedures waarbij geen toegang tot het darmkanaal nodig is en die worden uitgevoerd in de context van steriele urine, worden beschouwd als schone procedures. Er moet echter worden erkend dat profylaxe voor specifieke urologische procedures niet volledig is geëvalueerd.

Orthopedische procedures

Antibiotische profylaxe wordt duidelijk aanbevolen voor bepaalde orthopedische procedures. Deze omvatten het inbrengen van een prothesegewricht, enkelfusie, revisie van een prothesegewricht, reductie van heupfracturen, reductie van hoogenergetische gesloten fracturen en reductie van open fracturen. Dergelijke ingrepen gaan gepaard met een infectierisico van 5 tot 15 procent, teruggebracht tot minder dan 3 procent door het gebruik van profylactische antibiotica.3 S. aureus en S. epidermidis hebben de overhand bij wond- of gewrichtsinfecties. Cefazolin biedt voldoende dekking. Het bijkomende gebruik van aminoglycosiden en de uitbreiding van de dekking tot na de operatieve periode is gebruikelijk, maar mist ondersteunend bewijs.

Niet-hart vasculaire procedures

De beschikbare gegevens ondersteunen de aanbeveling voor dekking van procedures waarbij synthetisch materiaal wordt gebruikt, procedures waarbij liesincisies nodig zijn en procedures die de aorta betreffen.3,4,31,32 Cefazolin is het aanbevolen middel, aangezien de meeste infecties worden veroorzaakt door S. aureus of S. epidermidis. Profylaxe wordt niet aanbevolen voor patiënten die een carotis endarterectomie ondergaan. Hoewel twee studies de doeltreffendheid van twee postoperatieve doses antibioticum hebben aangetoond,31,32 is dekking voor alleen de duur van de procedure aanvaardbaar.

Borst- en hernia-ingrepen

Verschillende studies hebben duidelijk een vermindering van het infectierisico aangetoond door het toedienen van profylactische antibiotica aan patiënten die borst- en hernia-ingrepen ondergaan, zij het een vermindering van een intrinsiek laag risico.3,4,12,33 In het algemeen wordt profylaxe als facultatief beschouwd. Voor herniaherstellingen waarbij een mesh wordt ingebracht, wordt profylaxe wenselijk geacht omdat de morbiditeit van geïnfecteerde mesh in de lies aanzienlijk is. Er zijn echter geen prospectieve studies die de doeltreffendheid of de noodzaak van deze praktijk aantonen. Gemodificeerde radicale mastectomie en ontleding van okselklieren rechtvaardigen ook profylaxe, aangezien wonden in de buurt van of in de oksel een intrinsiek risico op infectie hebben. Indien profylaxe gewenst of geïndiceerd is voor een van deze ingrepen, is cefazoline het aanbevolen middel.

Laparoscopische en thoracoscopische ingrepen

Specifieke gegevens ter ondersteuning van de aanbeveling van antibiotische profylaxe voor laparoscopische of thoracoscopische ingrepen ontbreken. Daarom moeten, in afwachting van nieuwe gegevens, aanbevelingen voor dezelfde procedure die met de “open techniek” wordt uitgevoerd, worden opgevolgd.

Tabel 4 bevat een lijst met procedure-specifieke aanbevelingen.