Retrocalcaneale hielpijn of insertionele achilles tendinopathie kan op zichzelf voorkomen, maar komt vaker voor in combinatie met andere posterieure hielaandoeningen zoals retrocalcaneale bursitis, Haglund’s deformiteit en subcutane (pretendineuze) tendo-achilles bursitis. DeOrio en Easley menen dat de term “tendinopathie” moet worden toegepast op de klinische diagnose en dat men de termen “tendonitis” en “tendinosis” alleen moet gebruiken wanneer men een histologische bevestiging maakt van specifieke peespathologie.1

Traditioneel dachten artsen dat achilles tendinopathie optrad bij overbelasting, waarbij microtrauma’s werden veroorzaakt in een mate en frequentie waarbij de pees niet langer kan genezen en wat leidt tot mechanische afbraak van de pees.2 Onderzoekers en clinici hebben verschillende factoren bestudeerd die de ontwikkeling van tendinopathie kunnen beïnvloeden, zoals trainingskilometers, rustperiodes tussen de runs, anatomische uitlijningen van het onderste lidmaat en biomechanische factoren. Onderzoekers hebben ook gekeken naar schoeisel om de rol daarvan bij de ontwikkeling van de aandoening te bepalen. Verdere verwarring over de etiologie ontstaat omdat tendinopathie vaak voorkomt bij personen die relatief inactief zijn.3

What To Look For In The Clinical Presentation

In de klinische praktijk zijn er twee verschillende groepen patiënten die zich presenteren met posterieure hielpijn. De eerste groep zijn de oudere, sedentaire en vaak zwaarlijvige patiënten, waarbij vrouwen vaker worden getroffen dan mannen. Zij melden pijn en stijfheid die erger is na een periode van rust. Aanvankelijk verdwijnt deze pijn na een korte periode van lopen. Dit probleem is waarschijnlijk een acuut proces in het begin en patiënten melden vaak dat zij begonnen zijn met rekoefeningen of ijsbehandeling. Andere patiënten negeren het probleem, in de veronderstelling dat het vanzelf zal verdwijnen.

Naarmate het probleem zich ontwikkelt, kan de pijn in intensiteit afnemen wanneer de patiënt loopt, maar zal meestal niet verdwijnen. Patiënten zullen de invaliditeit die met deze pijn gepaard gaat vaak aanvoeren als een oorzaak van gewichtstoename, omdat zij niet in staat zijn te bewegen. Hun inactiviteit zou suggereren dat het probleem te wijten is aan degeneratieve veranderingen in de pees samen met irritatie over het osseus protuberans. (Zie “A Guide To Posterior Heel Anatomy” op blz. 44.)

Na verloop van tijd verandert het klinische beeld vaak en ervaart de patiënt veel vaker pijn. Dit is waarschijnlijk het gevolg van chronische veranderingen in het pees-been raakvlak. De patiënt zal het pijngebied aanwijzen als direct boven de aanhechting van de achillespees op het posterieure aspect van de hiel. Wanneer er plaatselijk oedeem ontstaat, zal het dragen van schoenen een irriterende factor worden. Een stijf hielcontrefort dat directe druk uitoefent op de achterste hiel zal ook ongemak veroorzaken.

De tweede groep patiënten is de atletische bevolking die zich presenteert met een klinisch beeld van een overbelastingssyndroom. In een overzicht van hardlopers met een blessure meldden Clain en Baxter dat de meest voorkomende vorm van tendonitis achillespeesontsteking was, met een incidentie van 6,5 tot 18 procent.12 Atleten beschrijven meestal pijn en stijfheid in de achterste hiel wanneer ze voor het eerst opstaan en beginnen te lopen. Naarmate de beweging toeneemt, wordt de pijn over het algemeen minder hevig of verdwijnt helemaal.

Een veel voorkomend beeld is een atleet die een lichte achillesverrekking negeert en doorgaat met hardlopen. Baxter meldde dat 54 procent van de hardlopers doorgaat met hun activiteit ondanks de pijn, terwijl slechts 16 procent de activiteit helemaal staakt.13 Onlangs meldden Zafar en collega’s een levenslang risico van 52 procent op het ontwikkelen van achilles tendinopathie bij voormalige mannelijke elite afstandlopers.14 Zij suggereerden dat tot 29 procent van de patiënten met achilles tendinopathie een operatie nodig kan hebben. Dit resulteert vaak in chronische pijn en ongemak, samen met het onvermogen om een volledige functie terug te krijgen.

Trainingsfouten zijn vaak verantwoordelijk voor het ontstaan van achilles tendinopathie. Deze omvatten een te hoog aantal afgelegde kilometers en een te hoge trainingsintensiteit, hardlopen in heuvelachtig terrein, hardlopen op harde of ongelijke ondergrond, ineffectieve pre- en post-running stretching en het dragen van slecht ontworpen of versleten loopschoenen.15,16 Biomechanische factoren zoals strakke hamstrings, een strak gastroc-soleus complex, ledemaatlengte discrepantie en overpronatie van de voeten kunnen achilles tendinopathie veroorzaken.

Onderzoekers voerden een biomechanische vergelijking uit van lopers zonder blessure en lopers met achilles tendinopathie. Het bewegingsbereik van de knie (hielcontact tot middenstand) was significant lager bij geblesseerde lopers dan bij niet-geblesseerde lopers. Evenzo was de pre-activatie van de tibialis anterior lager bij geblesseerde lopers dan bij niet-geblesseerde lopers. Rectus femoris en gluteus medius activiteit na hiel contact was ook lager in de geblesseerde groep. De impactkrachten waren echter niet verschillend tussen de twee groepen.16

Pertinente aanwijzingen voor de diagnostische workup

De differentiële diagnose van insertionele achillestendinopathie kan jicht, pseudo-jicht, diffuse idiopathische skeletale hyperostose, seronegatieve spondyloartropathieën, inflammatoire darmziekten en pijn als gevolg van slecht passende schoenen, industriële werkschoenen, schaatsen of skischoenen omvatten.

De diagnose van insertie achilles tendinopathie is een klinische diagnose gebaseerd op de plaats van de pijn en de voorgeschiedenis van de patiënt. Onderzoek toont gevoeligheid en oedeem bij de aanhechtingsplaats van de achillespees in de calcaneus posterior. Plaatselijk erytheem met hypertrofische veranderingen van de distale achillespees is een veel voorkomend kenmerk. Er kan erytheem en warmte zijn in de regio van de retrocalcaneale slijmbeurs als deze structuur ontstoken is.

Vergroting van de calcaneus posterior komt vrij vaak voor bij de sedentaire bevolking maar niet zo vaak bij atleten met posterior hielpijn. Er kan erytheem en ontstoken adventieve slijmbeurs zijn over de posterieure osseus protuberans van de calcaneus, die vaak het grootst is aan de laterale zijde. Dorsiflexie van de enkel is vaak beperkt door een strak gastroc-soleus complex en deze manoeuvre kan ook pijn reproduceren.

Röntgenfoto’s zijn meestal de enige diagnostische beeldvormingsmodaliteit die nodig is bij de evaluatie van posterieure hielpijn. Een laterale röntgenfoto zal verkalking aantonen in de aanhechting van de achillespees en een prominente superieure calcaneus.

Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) kan patiënten evalueren die niet adequaat reageren op niet-operatieve behandeling. Nicholson en collega’s toonden aan dat MRI een nuttig instrument kan zijn om te bepalen of patiënten zullen reageren op niet-operatieve behandeling.17 Zij stelden vast dat patiënten waarschijnlijk niet zullen reageren op niet-operatieve behandeling als zij tenderness van de achillespees insertie hebben zonder duidelijke tekenen van ontsteking en confluente gebieden van intrasubstantie signaalveranderingen op MRI vertonen. Zij suggereren dat vroege identificatie van deze patiënten en chirurgie kan leiden tot een vroegere terugkeer naar functie.

Als er iets ongewoons lijkt te zijn aan de voorgeschiedenis of de presentatie van de patiënt, dan kan aspiratie van de retrocalcaneale slijmbeurs nuttig zijn om te bepalen of een onderliggende inflammatoire aandoening verantwoordelijk is voor de symptomen van de patiënt.18

Keys to Conservative Management In Sedentary Patients And Athletes

In de sedentaire groep bestaat niet-operatief beheer uit rust, ijs en fysiotherapie. Wat het schoeisel betreft, bestaat de behandeling uit hakverhogingen, hielcups en verandering van schoeisel in een zachte hak, schoenen met open hiel of sandalen. Andere behandelingen zijn topische ontstekingsremmende medicatie, lasertherapie en nachtspalken. Extracorporale schokgolftherapie heeft veelbelovende resultaten aangetoond bij de behandeling van insertionele achillestendinopathie.19,20

In deze sedentaire groep speelt gewichtsverlies een belangrijke rol bij de behandeling van de aandoening en kan overleg met een personal trainer en diëtist zeer nuttig zijn. Veel patiënten met deze aandoening noemen het onvermogen om te lopen samen met hun gewichtstoename, niet wetende dat er veel andere oefenopties beschikbaar zijn die hen zullen helpen hun doel te bereiken.

De niet-operatieve behandeling in de atletische groep bestaat uit rust, ijs, cross-frictie massage, de Graston techniek, revalidatie oefeningen en het aanpakken van de biomechanische factoren die tot de aandoening hebben bijgedragen. Veranderde kniekinematica en verminderde spieractiviteit zijn in verband gebracht met achilles tendinopathie bij hardlopers. Revalidatieoefeningen en het juiste gebruik van steunzolen om de abnormale biomechanische invloeden die de kinematica en spieractiviteit beïnvloeden onder controle te houden, zouden gunstig zijn bij de behandeling van lopers met achilles tendinopathie.21

Aanpassing van het schoeisel of passende schoenselectie is uiterst belangrijk en men kan dit doen in overleg met een plaatselijke hardloopschoenenwinkel met ervaren personeel. Veranderingen in de trainingsroutine kunnen ook nodig zijn en patiënten kunnen dit bereiken door samen te werken met een hardlooptrainer en fysiotherapeut.

Voor andere sporten zullen aanpassingen aan hockeyschaatsen, kunstschaatsen en skischoenen vaak de pijn wegnemen, die te wijten is aan externe druk.

Beoordeling van de voordelen van verschillende chirurgische benaderingen

Als niet-operatieve behandeling niet heeft geleid tot verlichting van de pijn en de patiënt niet in staat heeft gesteld zijn normale activiteiten te hervatten, overweeg dan een operatie. Onderzoekers hebben een aantal chirurgische benaderingen voor deze procedure beschreven. Ze omvatten een mediale incisie, een mediale-J incisie, een gecombineerde mediale en laterale incisie, een step-down incisie en een posterieure midline incisie.1,17,22-25

Overweeg een mediale incisie als het nodig is om een aangrenzende pees te oogsten voor augmentatie. Met de komst van regeneratieve weefselmatrixproducten kan dit echter vaak worden vermeden. De mediale-J incisie geeft blootstelling aan de achillespees, de retrocalcaneale slijmbeurs, de calcaneus posterior en de aangrenzende pezen indien augmentatie vereist is.

De laterale incisie is een optie wanneer het belangrijkste gebied van zorg de posterieure superieure calcaneusuitsteeksel en/of retrocalcaneale slijmbeurs is zonder intratendineuze vervorming of verkalking aanwezig. Zorg ervoor dat u de nervus suralis tijdens deze benadering identificeert en beschermt.

De operatietechniek van de auteur nader bekeken

Hierna volgt een gids voor de operatietechniek van de auteur. Na verdoving van de patiënt legt u een tourniquet op het bovenbeen en zorgt u ervoor dat de patiënt in buikligging op de operatietafel ligt. Laat het been leegbloeden om een goede visualisatie te verzekeren. De chirurg gebruikt ofwel een trapsgewijze incisie ofwel een posterieure middellijn incisie, afhankelijk van de breedte van de posterieure calcaneusbetrokkenheid. Men kan de trapsgewijze incisie aanpassen om een grotere blootstelling aan de calcaneus posterior te verkrijgen, waardoor een volledige resectie van het osseus protuberantie en remodellering van de mediale en laterale randen mogelijk wordt.

Zodra men het overliggende zachte weefsel van de achillespees heeft gereflecteerd, past men een centrale peessplitsende benadering toe. De omvang van de losgemaakte pees hangt af van de grootte van de ossale structuur die men aan het verwijderen is. Nadat de bovenliggende weke delen zijn gereflecteerd, worden intratendineuze verkalkingen en degeneratieve tendinose van de gezonde pees weggesneden. Vervolgens wordt de retrocalcaneale slijmbeurs zorgvuldig weggesneden van de omliggende structuren. Verwijder met een zaag, rongeur en rasp de posterieure uitloper en de posterieure superieure ossale prominentie. Hermodelleer de calcaneus en verwijder eventuele scherpe of ruwe randen. Spoel het gebied om al het losse gereseceerde bot te verwijderen.

Nadat u hebt vastgesteld dat het debridement van weke delen en bot is voltooid, bevestigt u de losgemaakte achillespees opnieuw met behulp van hechtankersystemen. Men zou eerst een resorbeerbare hechtdraad gebruiken om eventuele gerafelde peesranden te repareren. Hecht vervolgens de pees opnieuw met behulp van het hechtankersysteem. Als u een kleiner gebied van de onthechting heeft uitgevoerd, kunt u twee afzonderlijke hechtankersystemen gebruiken. Als een groter blootliggend gebied een agressievere peesloslating noodzakelijk maakt, kan men een overbruggende hechttechniek gebruiken.

Plaats botwas op het blootliggende bot om postoperatieve hematoomvorming en littekenweefselvorming onder controle te houden. Repareer vervolgens de gespleten pees met behulp van een lopende begraven resorbeerbare hechtdraad. Voer verdere reparaties uit van de mediale en laterale peesslips aan het calcaneus periosteum indien nodig. Voer de subcutane sluiting uit met een resorbeerbare hechtdraad en sluit de huid met nietjes of een niet-resorbeerbare hechtdraad. Als er nog steeds een equinuscontractuur bestaat die bijdraagt aan de aandoening, kan de chirurg een gastrocusglijbaan uitvoeren als aanvullende procedure.

Wat u moet weten over postoperatieve behandeling

Na afloop van de ingreep brengt u een compressieverband/posterior slab aan op het onderbeen met de voet in een plantairflexie van ongeveer 10 graden. Na twee weken verwijdert u de pleister en het verband, inspecteert u het operatiegebied en verwijdert u de hechtingen of huidnietjes.

Plaats de patiënt vervolgens in loopgips en ga door met immobilisatie gedurende nog eens twee tot vier weken. Begin aan het eind van deze immobilisatiefase met bewegingsoefeningen. Na acht weken moet het loopgips worden verwijderd en moet de patiënte gedurende nog eens acht weken een ondersteunende schoen met hakverhoging gaan dragen.

De fysiotherapie begint in week 10 en moet bestaan uit bewegingsoefeningen, versterkende oefeningen voor de plantairflexie, looptraining en oedeemreductie indien nodig. De patiënt blijft thuis revalidatieoefeningen doen die door de fysiotherapeut worden gegeven. Zodra de kracht is verbeterd, kan men beginnen met orthese therapie bij die patiënten die biomechanische ondersteuning nodig hebben.

Overweeg bij de zwaarlijvige, sedentaire populatie de juiste anticoagulatieregeling om diepe veneuze trombose te voorkomen.

Complicaties kunnen zijn: infectie, necrose van de huidrand, hypertrofische littekenvorming, neuritis suralis of hyperesthesie langs het litteken. Terugkerende pijn kan optreden als de chirurg niet voldoende bot wegsnijdt.

In Conclusie

Chirurgische behandeling van insertionele achilles tendinopathie kan een uitstekend resultaat opleveren bij patiënten met recalcitrante posterieure hielpijn die niet hebben gereageerd op niet-operatieve behandeling. Er zijn een aantal benaderingen beschikbaar voor de chirurg, alsook technieken om de pees opnieuw aan te hechten. Men moet tijd besteden aan het voorlichten van de patiënt over het postoperatieve verloop van het herstel. Volledige genezing en hervatting van pijnvrije activiteit kan tot 12 maanden duren.

Dr. Haverstock is assistent-klinisch hoogleraar chirurgie en hoofd van de afdeling podotherapeutische chirurgie van het departement chirurgie van de universiteit van Calgary.