Percutane Cholecystostomie bij Acute Cholecystitis

Chirurgische cholecystostomie (zie hoofdstuk 28 en 31Hoofdstuk 28Hoofdstuk 31) wordt al lange tijd gebruikt voor uitwendige decompressie van de acuut ontstoken galblaas bij patiënten met een hoog risico op een operatie of algehele anesthesie, zoals patiënten met sepsis, diabetes of ernstig hart-, long-, lever- of nierfalen. Percutane cholecystostomie werd aanvankelijk ontwikkeld om een minimaal invasieve methode te bieden voor decompressie van de galblaas bij oudere en zeer zieke patiënten met acute acalculeuze of gecalculeerde cholecystitis of met galblaashydrops ten gevolge van een kwaadaardige ziekte (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al, 1984). Percutane cholecystostomie wordt ook gebruikt om complicaties van cholecystitis te behandelen (bv. galblaasperforatie, empyema of pericholecysteuze abcessen) of als alternatief voor percutane transhepatische drainage van de galwegen bij obstructieve geelzucht. Meer recent wordt percutane cholecystostomie gebruikt om toegang te krijgen tot de galblaas voor electieve galsteenbehandeling met steenoplossingstechnieken, percutane cholecystolithotomie, of andere technieken.

De percutane toegangsweg tot de galblaas wordt meestal bepaald met behulp van echografie (US) en is gebaseerd op de individuele anatomische situatie. Computertomografie (CT) kan worden gebruikt als US niet voldoende informatie geeft. De meeste auteurs geven de voorkeur aan de transhepatische benadering van de galblaas, omdat een punctie door het aanhechtende deel van de galblaas het risico van gallekkage in de buikholte zou moeten verminderen (Afb. 32,1). Het aanhechtingsgebied kan niet betrouwbaar worden voorspeld met beeldvormingstechnieken, en de directe, transperitoneale route is ook met succes gebruikt (Vogelzang & Nemcek, 1988). De acuut ontstoken galblaas is meestal opgezwollen en grenst onmiddellijk aan de voorste buikwand, en de directe benadering via de fundus van de galblaas vermijdt het trauma aan de lever dat gepaard kan gaan met percutane galsteenverwijdering op een later tijdstip. Het gebruik van een verwijderbaar percutaan anker werd voorgesteld om te voorkomen dat de galblaaswand van de trocar of van de katheter wegschuift tijdens het verwisselen over een voerdraad (Cope et al, 1990).

De initiële galblaaspunctie wordt onder plaatselijke verdoving uitgevoerd, en profylactische toediening van atropine is aanbevolen om vasovagale reacties te voorkomen (vanSonnenberg et al, 1984). Met draagbare US-apparatuur kan de percutane cholecystostomieprocedure aan het bed van de patiënt worden uitgevoerd (bv. op de intensive care). Als er echter twijfel bestaat over een veilige toegangsweg, kan het de voorkeur verdienen om US of CT te combineren met fluoroscopie (Afb. 32,2). Er zijn verschillende geschikte naald/katheter of naald/guidewire systemen beschikbaar, en de optimale methode van katheterinbrenging is een kwestie van persoonlijke voorkeur. Herhaalde puncties met introducerende naalden moeten worden vermeden, omdat lekkage van galblaasinhoud door het punctiekanaal kan leiden tot interne decompressie van de galblaas in de peritoneale holte en verdere pogingen om het galblaaslumen binnen te dringen kan verhinderen. Een katheter van 6,5 tot 7 V is gewoonlijk voldoende voor een doeltreffende uitwendige galblaasdrainage, maar 8 V of meer kan nodig zijn om galblaasembryo of pericholecysteuze abcessen af te voeren (Afb. 32,3; vanSonnenberg et al, 1991). Als percutane cholecystostomie wordt uitgevoerd voor acute cholecystitis, moet het manipuleren van de katheter tot een minimum worden beperkt om onbedoelde perforatie van de broze ontstoken galblaaswand of het lekken van galblaasinhoud langs de katheter te voorkomen. Om te voorkomen dat de katheter op de afdeling per ongeluk losraakt, verdient het de voorkeur een zelfklevende katheter te gebruiken. Na enkele dagen kan via de cholecystostomiekatheter een diagnostische cholangiografie worden verricht om de aanwezigheid van galstenen en de doorgankelijkheid van het cystic duct te beoordelen. Het is raadzaam om de cholecystostomiekatheter 7 tot 10 dagen te laten zitten om een kanaal te laten ontwikkelen en om lekkage van gal in de buikholte te voorkomen.

Hoewel voorbijgaande pijn in het rechterbovenkwadrant een relatief vaak voorkomende bijwerking is van percutane cholecystostomie, zijn ernstige proceduregerelateerde complicaties zeldzaam. In een overzicht van 252 percutane cholecystostomieën die in de Engelstalige literatuur werden gerapporteerd, waren er 4 gevallen van galperitonitis en 1 sterfgeval (0,3%); andere procedure-gerelateerde complicaties omvatten vasovagale reactie of hypotensie, zelf-beperkte hemobilia, en acute cholecystitis secundair aan een geïmpacteerde steen in het cystic duct (Teplick, 1989). In een serie van 127 patiënten die een galblaaspunctie en cholecystostomie ondergingen, was het gerapporteerde percentage kleine en grote complicaties respectievelijk 3,9% en 8,7%. Het 30-dagen sterftecijfer van die serie was 3,1%, maar alle sterfgevallen waren te wijten aan onderliggende ziekten (vanSonnenberg et al, 1992).

In het licht van de ernstig aangetaste gezondheid van de meeste patiënten die de procedure ondergaan, is percutane cholecystostomie relatief veilig. De werkzaamheid van percutane cholecystostomie is moeilijk vast te stellen, omdat de diagnose van acute cholecystitis vaak onbetrouwbaar is bij patiënten met meerdere bijkomende medische en chirurgische problemen (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Indien de indicatie voor percutane cholecystostomie wordt beperkt tot patiënten met klinische of beeldvormende bevindingen van acute cholecystitis, kan een responspercentage van 90% worden verwacht (van Overhagen et al, 1996). Indien patiënten met onverklaarde abdominale sepsis worden geïncludeerd, is de respons lager (Boland et al, 1994; Lee et al, 1991; McGahan & Lindfors, 1989). Bij patiënten met acute acalculeuze cholecystitis kan intervalcholecystectomie onnodig zijn, en kan percutane cholecystostomie een definitieve therapie zijn (Vauthey et al, 1992). Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek toonde aan dat percutane cholecystostomie en drainage significant effectiever is dan eenvoudige galbadaspiratie (Ito et al, 2004). De resultaten van retrospectieve klinische studies over percutane cholecystostomie zijn samengevat in tabel 32.1. De huidige ervaring wijst uit dat percutane cholecystostomie een effectieve temporiserende maatregel is bij oudere of kritisch zieke patiënten met acute cholecystitis en een veilig alternatief voor een spoedoperatie (Chok et al, 2010). Dit is onlangs erkend door een chirurgische consensusconferentie (Miura et al, 2007). In klinische situaties die daartoe aanleiding geven, kan intervalcholecystectomie op electieve basis worden uitgevoerd.