ABSTRACT

INLEIDING:De penis in erectie is zeer kwetsbaar voor stomp trauma, dat meestal wordt opgelopen tijdens geslachtsgemeenschap of door krachtige manipulaties tijdens masturbatie of andere gewelddadige seksuele activiteiten. Deze handelingen kunnen leiden tot een breuk van de penis. Het doel van deze retrospectieve studie is om het effect van vroegtijdige chirurgische exploratie en herstel van penisfracturen te beoordelen en verslag te doen van de algehele genezing van deze letsels en het vermogen van de patiënt om zijn erectiele functie terug te krijgen.

METHODEN: Tussen oktober 1999 en november 2009 werden in totaal 20 patiënten met een penisfractuur gepresenteerd. Hun gemiddelde leeftijd was 27 jaar (range, 16-48 jaar). Alle patiënten werden binnen 24 uur na het letsel door dezelfde chirurg (HA) operatief gerepareerd. Postoperatieve follow-up vond maandelijks plaats tot 6 maanden. De uitkomstmaten waren: (1) tevredenheid van de patiënt over de cosmetische resultaten, en (2) tevredenheid van de patiënt over de erectiele functie, zoals bepaald door de International Index of Erectile Function (IIEF). Complicaties tijdens de follow-up periode werden samengevat.

RESULTATEN: Alle 20 patiënten hadden een succesvolle wondgenezing, hoewel 4 patiënten die HIV-positief waren oppervlakkige wondinfecties ontwikkelden die werden behandeld met antibiotica. Alle patiënten meldden een normale psychogene respons, nachtelijke erectie, en volledige seksuele activiteit op 3 maanden na de operatie. De gemiddelde IIEF-score was 23,5 op een totaal van 25 punten (range, 22-25).

CONCLUSIE: Een gebroken penis is een urologische noodsituatie die het best kan worden behandeld met onmiddellijke chirurgische exploratie en herstel van de tunica albuginea en eventuele verwondingen die daarmee gepaard gaan. Chirurgische reparatie minimaliseert de incidentie van erectiestoornissen.

Hassan Ashmawy

Departement of Urology, Mpilo Central Hospital, Bulawayo, Zimbabwe

Ingediend op 4 november 2010 – Geaccepteerd voor publicatie op 30 november 2010

KEYWORDS: Gebroken penis; Urethraal letsel; Erectiestoornissen; Chirurgische behandeling.

CORRESPONDENCE: Hassan Mahmoud Ashmawy, Consultant Urologist, Mpilo Central Hospital, Senior Lecturer School of Medicine, National University of Science and Technology (NUST), P. O. Box 3682, Bulawayo, Zimbabwe ([email protected]).

CITATION: UroToday Int J. 2011 Feb;4(1):art4. doi:10.3834/uij.1944-5784.2011.02.04

ABBREVIATIES EN ACRONYMS: HIV, humaan immunodeficiëntievirus; IIEF, International Index of Erectile Function.

INLEIDING

Penile fractuur wordt gedefinieerd als een primaire breuk van de tunica albuginea van het corpora cavernosum van de penis die optreedt tijdens de erectie van de penis. De breuk kan zich uitbreiden tot het corpus spongiosum van de urethra. Deze aandoening sluit penetrerend trauma en degloving- of amputatieletsel aan de slappe penis uit.

Penile fractuur is een zeldzame urologische noodsituatie. De eerste melding werd gedaan door Abdul Kasem (een Arabische arts in Cordoba) meer dan 1000 jaar geleden. De incidentie van penisfracturen wordt ondergerapporteerd omdat veel patiënten geen medische hulp zoeken vanwege verlegenheid over de klinische situatie.

Voorheen werden penisfracturen behandeld met ijskompressen en ontstekingsremmende medicatie. De onmiddellijke chirurgische reparatie van penisbreuken werd voor het eerst beschreven door Fernstrom in 1957. Momenteel is onmiddellijke chirurgische reparatie de behandeling van keuze omdat het uitstekende resultaten op lange termijn geeft.

Omwille van de zeldzaamheid van deze aandoening, betreffen de studies kleine aantallen patiënten en zijn bijkomende gegevens nodig. Behandelingsprocedures hangen vaak af van de individuele voorkeur van de chirurg, afgezien van specifieke richtlijnen. In deze retrospectieve studie presenteren wij het resultaat van 10 jaar ervaring met onmiddellijk chirurgisch herstel van de penisfractuur. Het doel van deze retrospectieve studie is om het effect van vroegtijdige chirurgische exploratie en reparatie van penile fracturen te beoordelen en om de algehele genezing van deze letsels en het vermogen van de patiënt om erectiele functie te herwinnen te rapporteren.

METHODEN

Gegevens voor dit retrospectieve onderzoek werden verkregen uit de chirurgische dossiers van Mpilo Central Hospital tussen oktober 1999 en november 2009.

Deelnemers

In totaal 20 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 27 jaar (range, 16 tot 48 jaar) hadden een penisfractuur. Van de 20 patiënten gaven 18 patiënten een duidelijke geschiedenis van stomp trauma: 6 tijdens krachtige masturbatie en 12 tijdens geslachtsgemeenschap (5 met de vrouwen in superieure posities, 6 door een geforceerde stoot die de introits miste, 1 tijdens achterwaarts penetrerende vaginale geslachtsgemeenschap). De overige 2 patiënten ontkenden geslachtsgemeenschap en verklaarden dat de breuk werd ontdekt toen de patiënt wakker werd met zwelling en verkleuring van de penis.

Bij navraag naar de symptomen verklaarden 10 patiënten dat zij een krakend geluid hoorden en 6 een knappend geluid. Bloedonderzoek toonde aan dat 14 patiënten HIV-negatief waren en 6 patiënten HIV-positief. Retrograde urethrografie werd gedaan als urethraal letsel werd vermoed.

chirurgische procedures

Alle patiënten kregen preoperatieve parenterale antilichamen en analgesie. Herstel vond plaats binnen 24 uur na het letsel door dezelfde chirurg (HA).

Een verticale middellijn incisie werd gemaakt op de raphe penile. De oppervlakkige laag en de fascia van Buck werden ingesneden en het hematoom werd afgevoerd. De scheur in de tunica albuginea werd geïdentificeerd en gehecht met 2/0 polyglactine (Ethicon Inc, Somerville, NJ, USA) doorlopende hechtingen. In geval van geassocieerd urethraal letsel, werd urethrale reconstructie gedaan en een 2-weg Foley katheter werd in situ gelaten voor 2-3 weken. Eventuele lekkage werd getest door het creëren van een kunstmatige erectie met intracavernosale injectie van normale zoutoplossing. De fasciae en de huid werden vervolgens gehecht met 3/0 polyglactine resorbeerbare hechtingen. Ten slotte werd een drukverband om de penis aangebracht. Postoperatieve antibiotica werden gedurende 5 dagen toegediend.

Patiënten en hun partners (indien beschikbaar) werden voor ontslag begeleid. Aan de hand van diagrammen werden het mechanisme van de erectie, de oorzaak van het letsel en de behandelingsprocedure uitgelegd. De patiënten werd verzekerd dat zij na volledig herstel een normaal seksueel leven konden leiden. Hen werd gevraagd zich gedurende 10-14 dagen te onthouden van geslachtsgemeenschap; patiënten met urethraal letsel werd gevraagd zich gedurende maximaal 6 weken te onthouden.

Patiënten werden 2-3 dagen na de operatie ontslagen, behalve degenen met urethraal letsel. Deze patiënten werden in het ziekenhuis opgenomen totdat de katheter werd verwijderd.

Data Analysis

De intraoperatieve resultaten werden samengevat. De patiënten kwamen terug voor follow-up onderzoek 2 weken na ontslag en maandelijks gedurende maximaal 6 maanden. De uitkomstmaten van dit vervolgonderzoek waren: (1) tevredenheid van de patiënt over de cosmetische resultaten, en (2) tevredenheid over de erectiele functie, zoals bepaald door de International Index of Erectile Function (IIEF) . Complicaties tijdens de follow-up periode werden samengevat.

RESULTATEN

Van de in totaal 20 patiënten, hadden 4 patiënten geassocieerd urethraal letsel met disruptie van het corpus cavernosum; 7 patiënten hadden alleen een scheur in de tunica albuginea; 9 patiënten hadden disruptie van het corpus cavernosum (4 waren bilateraal, geassocieerd met urethraal letsel; 5 waren unilateraal). Alle scheuren bevonden zich aan de distale 2/3 van de penisschacht. In totaal 4 patiënten die HIV-positief waren ontwikkelden oppervlakkige wondinfecties. Deze genazen goed met antibiotica en dagelijks wondverband.

Alle patiënten meldden normale psychogene uitkomsten. Allen bereikten nachtelijke erecties en hadden volledige seksuele activiteit na 3 maanden. De gemiddelde IIEF-score was 23,5 op een totaal van 25 punten (bereik, 22-25).

DISCUSSIE

Letsels aan de slappe penis komen niet vaak voor vanwege de beschermde locatie en relatieve beweeglijkheid. In de zwellichamenstadium raakt de corpora cavernosa echter vol met bloed en verdunt de tunica albuginea van 2 mm tot 0,25-0,5 mm. Deze gebeurtenissen kunnen de penis kwetsbaar maken voor trauma.

De diagnose van een penisfractuur is gebaseerd op de voorgeschiedenis van de patiënt en de klinische bevindingen . Patiënten melden vaak een plotseling krakend of knappend geluid met gelijktijdige detumescence, zwelling van de penis en vervorming van de aubergine; angulaties van de penis naar de contralaterale zijde van de laesie komen ook vaak voor. Als het hematoom zich in de fascia van Buck bevindt, kan er een rolteken zijn (een palpabel stolsel dat direct over de scheur in de tunica albuginea wordt gevoeld) dat de plaats van het letsel kan bepalen. Als de fascia van Buck is verstoord, zal bloed extravaseren in het subcutane vlak van het scrotum, perineum, of schaamstreek, wat resulteert in aanzienlijke zwelling.

Geassocieerde urethrale verwondingen zijn gemeld in 0-3% van de gevallen in Japan en het Midden-Oosten en tot 20%-38% van de gevallen in de VS en Europa. Deze discrepantie is waarschijnlijk te wijten aan verschillende verwondingsmechanismen. Seksuele gemeenschap is de gebruikelijke etiologie in de VS en Europa; het krachtig buigen van de penis om hem te ontzwellen is de gebruikelijke oorzaak in het Midden-Oosten en Japan. Andere oorzaken zijn masturbatie, uit bed vallen, of de penis in erectie in ondergoed plaatsen.

In onze studie hadden 4 van de 20 patiënten (20%) een geassocieerd urethraal letsel. De meeste auteurs pleiten voor een retrograde urethrogram om urethraal letsel uit te sluiten als patiënten zich presenteren met bloed aan de externe meatus, grove hematurie, of urineretentie. Er kunnen echter vals-negatieve resultaten optreden als gevolg van een bovenliggende bloedklonter, een kleine tunische scheur met intacte mucosa, of een onvoldoende hoeveelheid contrastvloeistof die tijdens het onderzoek wordt ingespoten. Er werd gesuggereerd dat echografie van de penis, magnetische resonantiebeeldvorming of cavernosografie de scheur van de tunica albuginea op betrouwbare wijze kunnen lokaliseren. De positief voorspellende waarde van deze onderzoeken is echter vergelijkbaar met die van een klinisch onderzoek . In de huidige studie hebben wij geen van deze beeldvormende methoden gebruikt vanwege hun hoge kosten, algemene onbeschikbaarheid en beperkte waarde voor de diagnose. Deze beeldvormingsmethoden kunnen echter nuttig zijn bij de differentiële diagnose van penisbreuken. Dit omvat geïsoleerde urethrale ruptuur, ruptuur van het suspensoir ligament van de penis, lymfangitis van de penis of vasculaire laesies van de penis, zoals ruptuur van de oppervlakkige dorsale ader van de penis, de diepe dorsale ader, de dorsale slagader.

Tot in de jaren 1980 was de behandeling van de gebroken penis zeer controversieel. Er zijn veel conservatieve behandelingen toegepast, maar deze werden geassocieerd met aanzienlijke complicaties zoals vertraagde chordee, vorming van fibreuze plaque, georganiseerd hematoom, ernstige angulaties en impotentie. Het verblijf in het ziekenhuis is ook langer voor conservatieve behandeling in vergelijking met chirurgische behandeling.

Meer recentelijk is er een tendens naar vroegtijdig chirurgisch herstel. Er zijn verschillende technieken voorgesteld voor de chirurgische reparatie van penisbreuken: penisontwrichting, longitudinale incisie over het hematoom, inguinoscrotale incisie, hoge scrotale middellijn incisie op de raphe, en suprapubische incisie. In de huidige studie, hebben we een middellijn ventrale incisie op de penisschacht. Deze incisie heeft het voordeel dat de basis van de corpora cavernosa (waar de meeste breuken van de penis statistisch gezien voorkomen) gemakkelijk te exploreren is en dat de urethra van de penis rechtstreeks toegankelijk is voor gevallen van urethrale breuk. De auteurs van een recente studie over vroegtijdige behandeling van de gebroken penis kwamen tot soortgelijke conclusies.

Postoperatieve counseling en geruststelling van de patiënt bieden ondersteuning voor een snel herstel van normale seksuele activiteiten. In deze studie werden alle patiënten voor hun ontslag begeleid. Allen meldden normale seksuele activiteit binnen 3 maanden na de operatie.

CONCLUSIE

Een gebroken penis is een urologische noodsituatie die gemakkelijk kan worden gediagnosticeerd door klinisch onderzoek zonder aanvullende beeldvormende tests. Een gebroken penis kan het best worden behandeld met onmiddellijke chirurgische exploratie en reparatie van de tunica albuginea en eventuele verwondingen. Chirurgische behandeling minimaliseert de opnameduur in het ziekenhuis, bevordert de genezing en vermindert de incidentie van erectiestoornissen. Postoperatieve counseling en psychologische ondersteuning leiden tot een snelle terugkeer naar volledige seksuele activiteit.

Conflict of Interest: geen verklaard.

1. Muentener M, Suter S, Hauri D, Sulser T. Lange-termijn ervaring met chirurgische en conservatieve behandeling van penile fractuur. J Urol. 2004;172(2):576-579.

PubMed; CrossRef

2. Taha SA, Sharayah A, Kamal BA, Salem AA, Khwaja S. Fracture of the penis: surgical management. Int Surg. 1988;73(1):63-64.

PubMed

3. Ugwu BT, Yiltok SJ, Uba AF, Abdulmajid UF. Fractuur van de penis–een zeldzaam letsel op het Jos Plateau, Nigeria. Cent Afr J Med. 1998;44(4):107-109.

PubMed

4. Eke N. Fractuur van de penis. Br J Surg. 2002;89(5):555-565.

PubMed; CrossRef

5. Creecy AA, Beazlie FS Jr. Fracture of the penis: traumatic rupture of corpora cavernosa. J Urol. 1957;78(5):620-627.

PubMed

6. Fernstrom U. Rupture of the penis. Verslag van een geopereerd geval en overzicht van de literatuur. Acta Chir Scand. 1957;113(3):211-217.

PubMed

7. Zargooshi J. Penisfractuur in Kermanshah, Iran: de langetermijnresultaten van chirurgische behandeling. BJU Int. 2002;89(9):890-894.

PubMed; CrossRef

8. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urologie. 1997;49(6):822-830.

PubMed; CrossRef

9. Asgari MA, Hosseini SY, Safarinejad MR, Samadzadeh B, Bardideh AR. Penisbreuken: evaluatie, therapeutische benaderingen en resultaten op lange termijn. J Urol. 1996;155(1):148-149.

PubMed; CrossRef

10. Fergany AF, Angermeier KW, Montague DK. Review of Cleveland Clinic experience with penile fracture. Urology. 1999;54(2):352-355.

PubMed; CrossRef

11. Kamdar C, Mooppan UM, Kim H, Glumi FA. Penisfractuur: preoperatieve evaluatie en chirurgische techniek voor een optimaal resultaat voor de patiënt. BJU Int. 2008;102(11):1640-1644.

PubMed; CrossRef

12. McDougal WS. Methods of care and special considerations of perineal genital wounds. In: Libertino JA ed. Reconstructive Urologic Surgery, 3rd ed. St Louis, MO: Mosby, 1998: 653.
13. Cendron M, Whitmore KE, Carpiniello V, et al. Traumatic rupture of the corpus cavernosum: evaluation and management. J Urol. 1990;144(4):987-991.

PubMed

14. Uygur MC, Gülerkaya B, Altug U, Germiyanoglu C, Erol D. 13 years’ experience of penile fracture. Scand J Urol Nephrol. 1997;31(3):265-266.

PubMed; CrossRef

15. Kervancioglu S, Ozkur A, Bayram MM. Color Doppler sonographic findings in penile fracture. J Clin Ultrasound. 2005;33(1):38-42.

PubMed; CrossRef

16. Mazaris EM, Livadas K, Chalikopoulos D, Bisas A, Deliveliotis C, Skolarikos A. Penisfracturen: onmiddellijke chirurgische benadering met een midline ventrale incisie. BJU Int. 2009;104(4):520-523.

PubMed; CrossRef

17. Ozen HA, Erkan I, Alkibay T, Kendi S, Remzi D. Fracture of the penis and long-term results of surgical treatment. Br J Urol. 1986;58(5):551-552.

PubMed; CrossRef

18. Seftel AD, Haas CA, Vafa A, Brown SL. Inguinal scrotal incision for penile fracture. J Urol. 1998;159(1):182-184.

PubMed; CrossRef

19. Su LM, Sutaria PM, Eid JF. Repair of penile rupture through a high-scrotal midline raphe incision. Urology. 1998;52(4):717-719.

PubMed; CrossRef

20. Konnak JW, Ohl DA. Microchirurgische revascularisatie van de penis met behulp van de centrale corporeale penisslagader. J Urol. 1989;142(2 Pt 1):305-308.

PubMed

21. Shelbaia A, Morsy A, Bedir AS, Hussein A. Early Management of the Fractured Penis: A Report of 16 Cases. UroToday Int J. 2009 Dec;2(6).

CrossRef