Introduction

De vergrijzing van de bevolking en de vooruitgang in de behandeling van ischemische hartziekten, beroertes en hypertensie hebben de laatste twee decennia geleid tot een epidemie van hartfalen (HF).1 Meer patiënten worden ouder met HF, maar gegevens over patiënten van 80 jaar en ouder zijn beperkt.2,3 In eerdere onderzoeken worden oudere HF-patiënten gedefinieerd als 65 jaar en ouder,4,5 terwijl de gemiddelde leeftijd bij diagnose in werkelijkheid hoger is dan 75 jaar en in de Medicare-populatie in de buurt komt van 80 jaar.2,6 Bovendien worden in gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken zelden hoogbejaarde patiënten opgenomen.6,7 Deze factoren hebben geleid tot een beperkt inzicht in de prognose en behandeling van de oudste HF-patiënten.

Clinical Perspective on p 307

Studies gericht op hoogbejaarde HF-patiënten zijn beperkt tot Europese cohorten. De Euro Heart Failure Survey, bijvoorbeeld, toonde belangrijke klinische verschillen aan onder octogenarians met HF in vergelijking met jongere patiënten. Bovendien had de oudere leeftijdsgroep verschillende mortaliteits- en heropnamepercentages.8 Vergelijkbare studies in de Amerikaanse populaties ontbreken, en gezien de andere structuur van ons gezondheidszorgsysteem en de samenstelling van onze bevolking is het aannemelijk dat de uitkomsten verschillen van Europese cohorten.

Het aandeel hoogbejaarde HF-patiënten zal toenemen naarmate de bevolking vergrijst, wat de noodzaak benadrukt van onderzoek gericht op de oudste patiënten. Het doel van deze studie was het beschrijven van de kenmerken van hoogbejaarde patiënten, gedefinieerd als 80 jaar en ouder, met een eerste HF ziekenhuisopname. We evalueerden ook uitkomstverschillen binnen de hoogbejaarde populatie en temporele trends na eerste HF-hospitalisaties.

Methoden

We gebruikten gegevens uit de Veteran’s Administration (VA) National Patient Care Database. Patiënten werden geïncludeerd als ze 80 jaar of ouder waren en ten minste 1 ziekenhuisopname hadden met een primaire ontslagdiagnose van HF tussen 1999 en 2008 (International Classification of Diseases 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). Ziekenhuisopnames in niet-VA-faciliteiten, maar betaald door de VA, werden opgenomen. De eerste opname werd gebruikt als indexdatum voor degenen met meer dan één opname in deze periode. Patiënten werden ingedeeld in leeftijdsgroepen (80 tot 84 jaar, 85 tot 89 jaar, en 90 jaar en ouder) om vergelijkingen binnen het hoogbejaarde cohort mogelijk te maken.

Voorafgaande comorbiditeiten werden opgenomen als ze als primaire of secundaire ICD9-code voorkwamen tijdens een ziekenhuisopname of in ten minste 2 ambulante ontmoetingen tijdens het jaar vóór de indexopname. Comorbide aandoeningen werden geïdentificeerd met behulp van ICD-9-CM diagnostische codering van de Charleson comorbiditeitsindex.9 Aanvullende comorbiditeiten die werden beoordeeld, maar niet in de index werden opgenomen, waren atriumfibrillatie of flutter (ICD 427.3), hypertensie (ICD9 401 tot 405), ischemische hartziekte (ICD9 410 tot 414), en depressie (ICD9 300.4, 301.12, 309, 311).

We berekenden het incident HF-percentage door het aantal unieke HF-opnames te delen door het totale aantal patiënten dat zorg ontving in de VA voor elke leeftijdsgroep en elk jaar. Uitkomsten van belang waren overlijden tijdens de indexopname, all-cause mortaliteit binnen 30 dagen, 90 dagen en 1 jaar na de indexopname, all-cause en HF-heropnames binnen 30 dagen na de indexopname, en ontslaglocatie na de indexopname. Wij onderzochten veranderingen in deze uitkomsten naar leeftijdsgroep en jaar van indexopname in het ziekenhuis. Bovendien analyseerden we de resultaten voor zwarte veteranen in vergelijking met het volledige cohort om verschillen naar ras/etniciteit te beoordelen. Heropnames werden geteld vanaf de ontslagdatum van de indexopname, en we sloten de 1-jaars mortaliteitsgegevens voor 2008 uit wegens onvolledige follow-up. Mogelijke ontslaglocaties waren verpleeghuizen, andere ziekenhuizen, internaten, hospice, of thuis. Het VA’s Beneficiary Identification Records Locator Subsystem overlijdensbestand en de Social Security Death Index werden gebruikt om overleving te bepalen.

We bepaalden aangepaste odds ratio’s voor sterfte en heropname voor verschillende leeftijdsgroepen met behulp van generalized estimating equations die controleerden voor demografische gegevens, eerdere diagnose, comorbiditeiten aanwezig tijdens opname volgens de Charleson-index, en clustering van patiënten binnen faciliteiten.

Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SAS 9.2-software. Wij gebruikten ANOVA (continue variabelen) en χ2-toetsen (categorische variabelen) om basislijnkenmerken en uitkomsten tussen leeftijdsgroepen te vergelijken. Een trendtest werd gebruikt om veranderingen in de uitkomsten te evalueren volgens het jaar van de indexopname. Aangezien we 13 univariate vergelijkingen maakten, werd een 2-zijdige waarschijnlijkheidswaarde van <0,004 als statistisch significant beschouwd voor de univariate analyse.

Resultaten

Tussen 1999 en 2008 hadden 21 397 veteranen van 80 jaar en ouder ten minste 1 opname voor HF in het VA-systeem. Patiënten van 80 tot 84 jaar vormden 62,9% van het hoogbejaarde cohort, terwijl patiënten ouder dan 90 jaar 8,1% van het cohort vormden. De opnamepercentages piekten in 2005 en 2006 voor 80- tot 89-jarigen, terwijl de percentages voor 90 jaar en ouder lijken toe te nemen (figuur 1). De oudste leeftijdsgroep had een lagere graad van comorbiditeit in vergelijking met de jongste groep (Charleson comorbiditeitsindex, 1,53 versus 1,83; P<0,001). We zagen een stapsgewijze afname in de prevalentie van ischemische hartziekte, diabetes, en chronische longziekte met toenemende leeftijdsgroep. Daarentegen kwamen nieraandoeningen en atriumfibrilleren/fladderen vaker voor bij personen ouder dan 90 jaar (tabel 1).

De sterftecijfers tijdens de indexopname, na 30 dagen, en na 1 jaar waren het hoogst voor veteranen van 90 jaar en ouder (tabel 2). In deze oudste leeftijdsgroep stierf 8,5% tijdens de indexopname, 14,0% stierf binnen 30 dagen en 45,9% stierf binnen 1 jaar. De één-jaars mortaliteit voor zwarte veteranen (n=2612) was iets beter dan de één-jaars mortaliteit voor het volledige cohort: 35,0% vergeleken met 37,1%.

De sterfte op 30 dagen daalde aanzienlijk in de loop van de tijd voor het gehele cohort, van 14,4% in 1999 tot 7,3% in 2008 (P<0,001). De daling was het grootst voor veteranen van 90 jaar en ouder, van 21% in 1999 tot 10% in 2008 (figuur 2). De sterfte over dertig dagen daalde met 6,7% voor patiënten van 80 tot 84 jaar en met 7,2% voor patiënten van 85 tot 89 jaar. Het totale 1-jaars sterftecijfer daalde aanzienlijk tijdens de studieperiode, van 48,8% in 1999 tot 27,2% in 2007 (P<0,001). Het sterftecijfer daalde met 26% voor patiënten van 90 jaar en ouder, met 23,2% voor patiënten van 80 tot 84 jaar, en met 19,2% voor patiënten van 85 tot 89 jaar (figuur 3).

Alle-oorzaak en HF-heropnames binnen 30 en 90 dagen kwamen vaak voor, variërend van 16% tot 25% voor de verschillende leeftijdsgroepen (tabel 2). HF-heropnames binnen 30 dagen daalden licht, maar niet significant tijdens de onderzoeksperiode en varieerden sterk (figuur 4). In 2008 werd 16,7% van alle patiënten binnen 30 dagen opnieuw opgenomen, om welke reden dan ook. De heropnames om welke reden dan ook binnen 30 dagen waren vergelijkbaar voor alle leeftijdsgroepen en verschilden niet significant voor de verschillende tijdsperioden (figuur 5).

Na correctie voor demografische gegevens van de patiënt, eerdere diagnosen en comorbiditeiten tijdens de opname, was het 1-jaars sterftecijfer hoger voor personen van 90 jaar en ouder (odds ratio , 1,85; 95% betrouwbaarheidsinterval , 1,64 tot 2,09) en personen van 85 tot 89 jaar (OR, 1,35; 95% CI, 1,26 tot 1,46) in vergelijking met 80- tot 84-jarigen. Er was geen significant leeftijdsverschil in aangepaste 30-dagen heropname wegens alle oorzaken volgens leeftijdsgroep (OR, 0,91; 95% CI, 0,76 tot 1,09 voor veteranen van 90 jaar en ouder; OR, 1,04; 95% CI, 0,95 tot 1,14 voor 85- tot 89-jarigen, vergeleken met 80- tot 85-jarigen). We vonden ook geen verschil in de kans om opnieuw te worden opgenomen met een primaire HF-diagnose afhankelijk van de leeftijdsgroep (OR, 1,06; 95% CI, 0,82 tot 1,04).36 voor veteranen van 90 jaar en ouder; OR, 1,09; 95% CI, 0,96 tot 1,25 voor 85- tot 89-jarigen, vergeleken met 80- tot 85-jarigen).

Tijdens de gehele onderzoeksperiode werd 80% tot 90% van de patiënten ontslagen naar de gemeenschap in plaats van naar verpleeghuizen of eerstelijnszorg aan huis. Het percentage ontslagen in de gemeenschap bleef stabiel, variërend van 85,9% tot 89,3% gedurende de studieperiode (P=0,72). De oudste patiënten, 90 jaar en ouder, werden minder vaak ontslagen naar de gemeenschap in vergelijking met patiënten van 80 tot 84 jaar (84,0% versus 88,9%, P<0,001) gedurende de gehele studieperiode.

Discussie

Dit onderzoek is het eerste dat de langetermijnuitkomsten beschrijft in een groot cohort van hoogbejaarde HF-patiënten in de Verenigde Staten. Wij vonden dat het sterftecijfer verbeterde gedurende de studieperiode. HF-heropnames zijn ook verbeterd, maar de all-cause heropnames bleven hoog, zonder een specifieke trend in de tijd. Na controle voor demografische gegevens en comorbiditeiten was de 1-jaars mortaliteit hoger in de oudere leeftijdsgroepen, maar de heropnames verschilden niet tussen de leeftijdsgroepen.

De 30-dagen mortaliteit daalde tijdens de studieperiode voor alle leeftijdsgroepen, consistent met trends die werden gezien bij jongere veteranen en Medicare-begunstigden.10,11 De mate van verbetering voor ons hoogbejaarde VA-cohort was echter groter dan voor Medicare-patiënten. Bueno et al11 meldden een daling van 1,1% in 30-dagen sterfte van 1999 tot 2006 onder Medicare-begunstigden van 65 jaar en ouder; wij vonden een daling van 7,1% in 30-dagen sterfte voor alle hoogbejaarde patiënten gedurende de onderzoeksperiode en een daling van 10% in 30-dagen sterfte voor patiënten van 90 jaar en ouder. De één-jaars mortaliteit onder ons hoogbejaarde cohort was ook vergelijkbaar met Medicare-patiënten; we zagen echter een grotere verbetering in de loop van de tijd.12

Vooringenomenheid kan een verklaring zijn voor de verbeterde resultaten die we bij onze patiënten vonden in vergelijking met jongere Medicare-populaties. Onze patiënten lijken gezonder dan HF-registerpatiënten, zoals het Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) en het Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).13,14 Patiënten die op zeer hoge leeftijd voor het eerst met HF worden opgenomen, zijn mogelijk gezonder, hebben een goedaardige HF-etiologie en hebben waarschijnlijk betere resultaten.

Veranderingen in HF-beheerspatronen kunnen hebben bijgedragen aan de gunstige verbetering van het sterftecijfer die in deze analyse is waargenomen. De nadruk op prestatiemetingen heeft geleid tot een toename in het gebruik van evidence-based therapieën voor systolische HF in vele settings.13,15 Aan het eind van de jaren negentig was er sprake van een duidelijke onderbenutting van deze therapieën bij patiënten ouder dan 80 jaar in vergelijking met jongere patiënten, waardoor er in de jaren 2000 een grotere kans op verbetering ontstond voor deze hoogbejaarde leeftijdsgroep.8,15,16

In de late jaren negentig herstructureerde de VA haar leveringssysteem om zorg te verlenen in het kader van veterans integrated service networks, of VISNs, die een efficiënt gebruik van gebundelde middelen en continuïteit van zorg bevorderden.17 Deze structuur moedigde ook verticale integratie van zorg aan over de hele acute zorgperiode, en niet alleen de intramurale ontmoeting. In dezelfde periode ondernam de VA grote inspanningen voor kwaliteitsverbetering, waaronder elektronische medische dossiers, nieuwe infrastructuur, waaronder hartkatheterisatiefaciliteiten, kwaliteitsborgingsprogramma’s en systematische audits van medische dossiers.18-20 Voor hartziekten resulteerden deze inspanningen in een daling van het sterftecijfer na een acuut myocardinfarct21 en een betere therapietrouw.22 HF-patiënten lijken ook te hebben geprofiteerd van deze initiatieven op het gebied van kwaliteit en leveringssysteem.

Eindelijk zou men onze resultaten willen vergelijken met andere studies van hoogbejaarde patiënten. Terwijl studies van hoogbejaarde HF-patiënten beperkt zijn voor een Amerikaanse populatie, biedt de Euro HF Survey een vergelijkbare leeftijdsgroep ter vergelijking. In het Europese cohort bedroeg de ziekenhuissterfte 10,7% (vergeleken met ons percentage van 6,7%) en de 1-jaars sterfte 28,4% (vergeleken met ons percentage van 37,1%).8 Men zou deze kleine verschillen kunnen toeschrijven aan een agressiever gebruik van kritieke zorg in de Verenigde Staten23 of een groter aandeel vrouwen, met een langere levensverwachting, in het Europese cohort.

De ADHERE- en OPTIMIZE-registers maken een vergelijking mogelijk met andere leeftijdsgroepen die zijn opgenomen voor HF, waaronder die jonger dan 65 jaar. Het sterftecijfer tijdens de indexopname in ADHERE was 3,2% in 2004 (vergeleken met 6,5% in onze analyse)13; het sterftecijfer na ontslag gedurende 60 tot 90 dagen in OPTIMIZE was 8,6% (vergeleken met 10,2% voor sterfte gedurende 30 dagen in onze analyse).14 Betere uitkomsten in deze cohorten worden verwacht, gezien de jongere leeftijdsverdeling en het grotere aandeel vrouwelijke patiënten.

All-cause 30-dagen heropnamepercentages bleven stabiel tijdens de studieperiode voor alle hoogbejaarde leeftijdsgroepen; deze percentages zijn vergelijkbaar met all-cause heropnames voor veteranen van 65 jaar en ouder.10 Ter vergelijking: bij Medicare-patiënten zijn de 30-dags heropnames wegens alle oorzaken de afgelopen jaren ook gestagneerd, met een lichte stijging in de afgelopen tien jaar.11,12,24

Stagnerende heropnames wegens alle oorzaken benadrukken de noodzaak om aandacht te besteden aan niet-hartaandoeningen tijdens HF-hospitalisaties bij ouderen. Curtis et al12 ontdekten dat niet-HF oorzaken voor heropname onder meer longontsteking, nierfalen en chronische obstructieve longziekte omvatten, aandoeningen die mogelijk te voorkomen zijn. Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat niet-selectieve β-receptorantagonisten de chronische obstructieve longziekte kunnen verergeren25 en dat oudere patiënten vatbaarder zijn voor bijwerkingen na het starten van systolische HF-therapieën.26,27 Zorgverleners kunnen bepaalde niet-hartpatiënt gerelateerde heropnames wellicht voorkomen door zorgvuldige selectie van geneesmiddelen en nauwgezette bewaking. Bovendien lopen oudere patiënten een verhoogd risico op ziekenhuisinfecties; eenvoudige hygiënemaatregelen en voorzorgsmaatregelen tegen aspiratie kunnen heropnames als gevolg van pneumonie verminderen.28

Wij ontdekten dat >80% van de patiënten naar huis werd ontslagen, terwijl slechts ongeveer 50% van de Medicare HF-patiënten naar huis werd ontslagen.11,15 Onze hoogbejaarde patiënten hebben minder comorbide aandoeningen dan jongere populaties, wat de discrepantie kan verklaren. Bovendien gebruikt het betalingssysteem van de VA dezelfde fondsen om acute en postacute zorg te betalen, waardoor er een stimulans is om patiënten naar huis te sturen. Anderzijds zijn de Medicare-betalingen voor acute en postacute zorg niet aan elkaar gekoppeld, waardoor zorgverleners eerder geneigd kunnen zijn om patiënten naar instellingen voor verpleging en verzorging te sturen. Het onlangs aangenomen wetsvoorstel voor de hervorming van de gezondheidszorg kan deze dynamiek veranderen door gebundelde betalingssystemen te gebruiken die Medicare-aanbieders zouden kunnen aanmoedigen om patiënten naar huis te ontslaan.29 Ten slotte kan men de mogelijkheid niet uitsluiten dat veteranen verschillende voorkeuren hebben voor gezondheidszorg en verpleeghuiszorg afwijzen.

Limitaties

Onze studie heeft verschillende methodologische beperkingen. Het hoge percentage mannen in de VA-populatie beperkt de toepasbaarheid van onze bevindingen op vrouwen. Ook gebruikten we ziekenhuisopnames om incident HF-gebeurtenissen te identificeren, en de uitkomsttendensen voor patiënten die volledig poliklinisch werden behandeld, kunnen verschillen. Administratieve gegevens hebben beperkingen, aangezien de ernst van de ziekte en de symptoomstatus, zoals de New York Heart Association klasse, niet kunnen worden bepaald. Ras/etniciteit ontbrak voor 4966 veteranen, wat de conclusies uit de ras/etniciteit gestratificeerde analyse beperkt.

Over de studieperiode was het gemiddelde aantal incident HF-gebeurtenissen voor de oudste groep (leeftijd 90 jaar en ouder) 325 per jaar, vergeleken met 1948 voor de jongere leeftijdsgroepen (leeftijd 80 tot 89 jaar). Hoewel we veranderingen waarnamen in incidentie en uitkomsten tussen 1999 en 2008 bij de oudste patiënten, zijn deze schattingen onzeker vanwege het kleine aantal gevallen.

Eldere veteranen komen ook in aanmerking voor Medicare en kunnen dus buiten de VA zijn opgenomen voor HF. Het is waarschijnlijker dat dubbele zorg in de loop der tijd is afgenomen dan toegenomen, gezien de economische recessie. Als dit het geval is, worden gebeurtenissen in de eerste jaren in onze studie ondergewaardeerd en zijn ze nauwkeuriger in de latere jaren, wat suggereert dat de verbeteringstrends sterker kunnen zijn dan hier gerapporteerd. Ten slotte was er geen informatie beschikbaar over de linker ventrikelfunctie, zodat we de populatie in dit opzicht niet konden karakteriseren.

Conclusies

In de komende jaren kunnen we een toename van het aantal HF-opnames in een vergrijzende populatie verwachten.30 Ons onderzoek levert nieuwe informatie op over kenmerken en uitkomsten voor de oudste HF-patiënten in de Verenigde Staten en wijst op gebieden voor toekomstig onderzoek. Volgens de voorspellingen van de Amerikaanse volkstelling zal in 2050 meer dan 15% van de bevolking 65 jaar en ouder zijn en 5% van de bevolking 85 jaar en ouder; in absolute aantallen zullen meer dan 20 miljoen Amerikanen ouder zijn dan 85 jaar.31 Hoewel de overleving van HF-patiënten verbetert, stagneren de heropnames en blijven deze hoog, ongeacht de leeftijd. Deze bevinding benadrukt de uitdaging van het identificeren van interventies om heropnames te verminderen die vaak te wijten zijn aan niet-cardiale aandoeningen, met name in het licht van de aanstaande wijzigingen in de Medicare-vergoeding voor heropnames van 30 dagen.29 Toekomstig onderzoek naar het bepalen van uitkomstvoorspellers en het identificeren van effectieve behandeling van hoogbejaarde HF-patiënten is gerechtvaardigd.

Sources of Funding

Deze studie werd ondersteund door subsidies van het Veteran’s Affairs Health Services Research Development Office, (CHF QUERI-04-326). De geuite meningen zijn die van de auteurs en niet noodzakelijk die van het Department of Veterans Affairs of andere gelieerde organisaties. Dr. Shah wordt ondersteund door subsidies van de American Heart Association Pharmaceutical Round Table en de Stanford NIH/NCRR CTSA, subsidie KL2 RR025743.

Disclosures

None.

Footnotes