De diagnose en behandeling van verwondingen door inname van bijtende stoffen heeft in de literatuur slechts een bescheiden aandacht gekregen. Bovendien heeft ons onderzoek slechts drie gerandomiseerde controleonderzoeken naar de effectiviteit van een behandeling met steroïden opgeleverd. Bijgevolg bestaat de huidige relevante literatuur hoofdzakelijk uit retrospectief onderzoek en casestudies.

De schaarste aan ervaring met deze entiteit in een centrum blijkt uit de bevinding dat 80% van onze respondenten in de enquête minder dan 10 gevallen per jaar behandelen. Op basis van deze bevindingen zijn wij van mening dat patiënten moeten worden opgenomen in goed opgezette, prospectieve databanken; bovendien moet, om evidence-based richtlijnen op te stellen, een actueel behandelingsalgoritme worden opgesteld op basis van de beschikbare kennis.

Diagnose en initiële behandeling

De initiële aanpak van de behandeling moet een zorgvuldige beoordeling van de omvang van het letsel omvatten. Daarom is het belangrijk om het type ingeslikt materiaal, de ingeslikte hoeveelheid en een poging om de blootstellingsduur in de verschillende organen te schatten, te documenteren.

Een zorgvuldige beoordeling van de symptomen is van het grootste belang. Klachten van dyspnoe, dysfagie, overmatig speekselen, hematemesis of heesheid wijzen op ernstig letsel. Hoewel laboratoriumtests niet altijd correleren met ernstig letsel, bevestigen leukocytose >20.000 wbc/ml, verhoogd CRP en pH <7,2 de omvang en ernst van het letsel . Hypocalciëmie kan het gevolg zijn van de inname van fluorwaterstof.

Veertig procent van de patiënten lijdt aan verwondingen van de bovenste luchtwegen, en ongeveer 5-15 % lijdt aan aanzienlijke dyspneu, stridor of larynxoedeem, wat onmiddellijke intubatie dicteert wegens dreigende luchtwegcompromis.

Initiële röntgenfoto’s van de borst kunnen pneumoperitoneum, pleurale effusie of pneumomediastinum vaststellen. Dergelijke radiologische bevindingen kunnen ook wijzen op de aanwezigheid van perforatie. Recente ervaring bevestigt de nauwkeurigheid van CT-scan als diagnostisch hulpmiddel met 75% gevoeligheid en 90% specificiteit bij het bepalen van de graad van het letsel, de noodzaak van chirurgisch ingrijpen en het vermogen om complicaties zoals strictuur te voorspellen. Het CT-verwondingsclassificatiesysteem van Ryu HH et al. is gebaseerd op de mate van oedeem van de slokdarmbekleding, troebelheid, paraesofageale weefsel- en vethernia en de aanwezigheid van pleuravocht of pneumomediastinum .

Een recente studie van Lurie Y et al. toonde aan dat de specificiteit van CT bij het voorspellen van de noodzaak van operatief ingrijpen en zelfs een eventuele mortaliteit maar liefst > 90% was, maar met een gevoeligheid van slechts 30-40%. Op basis van deze feiten concludeerden deze auteurs dat vroege endoscopie niet mag worden vervangen door CT.

Erg vroege endoscopie (binnen 12-24 uur na opname) maakt een zorgvuldige beoordeling van anatomische afwijkingen mogelijk en dient als een waardevol hulpmiddel bij de besluitvorming om de noodzaak van verdere interventies te bepalen. Vertraagde endoscopie (>48 uur) moet worden vermeden vanwege het verhoogde risico op perforatie als gevolg van weefseloedeem en ontsteking. De graad van verwonding op basis van zorgvuldige endoscopische beoordeling en lichamelijk onderzoek blijkt nauw samen te hangen met de mate van urgentie voor chirurgisch ingrijpen, de ontwikkeling van latere complicaties en de uiteindelijke mortaliteit. In een serie van Zarger SA e.a. stelden de auteurs vast dat alle patiënten die aan hun verwondingen bezweken graad III brandwonden hadden. Bovendien ontwikkelden degenen met graad IIb en III die overleefden, late complicaties. Tenslotte, als een brandwond van graad IIa of minder werd gevonden, was het klinisch beloop vrij van complicaties. Hoewel brandwonden van graad III in het algemeen wijzen op de noodzaak van dringende chirurgische interventie, moet worden opgemerkt dat gastrectomie of oesofagectomie op basis van endoscopie-bevindingen alleen kan leiden tot 10-15 % onnodige chirurgische procedures. Ondanks deze bevindingen en de correlatie van de brandwonddiepte met het resultaat is het interessant op te merken dat <60 % van onze respondenten verklaarde dat zij consequent de beoordeling van de letselschade gebruikten.

Wanneer endoscopie onder anesthesie wordt uitgevoerd door een gekwalificeerd team, is het risico van perforatie laag en kan de procedure worden voltooid, zelfs in de aanwezigheid van tweede- of derdegraads brandwonden . Het is belangrijk om overinflatie van de slokdarm te voorkomen, en ook belangrijk om op te merken dat het niet altijd mogelijk is om door de brandwond te gaan, en het kan moeilijk zijn om de mate van verbranding te beoordelen voorbij het verste gezichtspunt van de endoscoop.

Hoewel het belangrijk is om een hoge mate van verdenking te handhaven tijdens de workup, moet worden benadrukt dat meer dan 10-30 % van de patiënten geen schade aan de slokdarm of maag heeft; dienovereenkomstig kan men stellen dat routine endoscopie onnodig kan zijn. Op soortgelijke wijze zijn er bij de pediatrische populatie aanwijzingen dat het risico van significante schade aan de slokdarm of maag bij kinderen die asymptomatisch zijn <2 % bedraagt. Bijgevolg moet in de pediatrische groep routinematige endoscopie worden vermeden.

De huidige contra-indicaties voor oesofagoscopie zijn duidelijke, openlijke perforatie, supraglottische of epiglottische brandwonden met oedeem en derdegraads brandwonden in de hypofarynx. Onder dergelijke omstandigheden zou CT moeten volstaan. Het resultaat van onze studie suggereerde dat de helft van de ondervraagden voorstander was van contrastonderzoek. In het acute stadium van CMI moet watercontrastmiddel worden gebruikt. Bariumcontraststudies kunnen van nut zijn bij het evalueren van strictuurvorming en hun lengte in een later stadium.

Recentelijk is Endoscopische Ultrasonografie (EUS) voorgesteld als een nuttig hulpmiddel bij de evaluatie van patiënten met CMI die worden aangeboden voor de evaluatie van patiënten. Een dergelijke evaluatie, indien uitgevoerd door een bekwame technicus, maakt een uitstekende beoordeling van de mate van verbranding mogelijk en biedt een nauwkeurige beoordeling van de diepte van het slokdarmletsel. Op dit moment is echter niet gebleken dat de procedure een voordeel biedt bij het voorspellen van onmiddellijke complicaties, de noodzaak van chirurgie en de daaropvolgende ontwikkeling van strictuur. Dienovereenkomstig wordt EUS op dit moment niet op grote schaal gebruikt bij deze patiënten. Wat betreft het gebruik van NG-slang bij patiënten met vermoedelijk letsel, suggereren onze enquêteresultaten dat 93% een nasogastrische slang inbrengt wanneer er bewijs bestaat voor orofaryngeaal letsel of wanneer endoscopie aanzienlijk letsel suggereert, terwijl 7% plaatsing van een NG-slang in elk scenario vermijdt. Van degenen die deze praktijk steunden, gaf 67 % er de voorkeur aan dit te doen tijdens het uitvoeren van een endoscopie. Het theoretische voordeel van deze praktijk is dat hij als stent dient, de luminale integriteit behoudt, strictuurvorming tot een minimum beperkt en een continue route voor enterale voeding biedt. Uit een aantal studies is gebleken dat het 1-2 weken laten zitten van de nasogastrische slang na een brandwond van graad 2b of hoger de noodzaak van strictuurdilatatie vermindert. Bovendien is een theoretisch nadeel dat langdurig gebruik van de buis juist strictuurvorming zou kunnen bevorderen door fibrose rond de buis.

Onze enquête toonde geen solide consensus aan over het gebruik van antibiotica in deze patiëntengroep. Ongeveer een derde van de respondenten gaf aan dat zij profylactische antibiotica toedienden aan alle patiënten, terwijl een derde voorstelde alleen antibiotica te gebruiken bij patiënten die een spoedoperatie moesten ondergaan. De resterende groep diende antibiotica toe op basis van de ernst van de brandwond. Interessant is dat een onbewezen “chirurgische mythe”, die zijn oorsprong vindt in een manuscript van meer dan 60 jaar geleden, suggereerde dat het gebruik van antibiotica in de acute fase van brandwonden de vorming van stricturen verminderde. Samenvattend blijkt uit onze enquêteresultaten dat de meest gangbare praktijk momenteel is dat antibiotica alleen worden toegediend wanneer een actieve infectie wordt vermoed of wanneer behandeling met steroïden wordt overwogen.

Er was geen consensus onder de respondenten over het toedienen van steroïden. 45 % van de respondenten diende in geen enkel geval steroïden toe, terwijl 25 % routinematig steroïden gaf aan patiënten met bijtende letsels. 30 % raadde aan steroïden selectief toe te dienen aan patiënten met zeer ernstige brandwonden. Hoewel klinisch niet bewezen, is de theoretische basis voor de toediening van steroïden in deze groep de vermindering van de collageenvorming via wijziging van de fibronectine- en m-cytokinepathways, wat leidt tot verminderde strictuurvorming. Sommige dierstudies suggereren inderdaad een dergelijk voordeel, terwijl klinische studies geen overtuigende gegevens hebben opgeleverd. Eén studie uit 1990 vergeleek kinderen die prednisolon 2 mg/kg kregen met een controlegroep, en slaagde er niet in om enige vermindering van strictuurvorming aan te tonen. Eén studie toonde aan dat het gecombineerde gebruik van antibiotica, steroïden en vroege dilatatie de vorming van stricturen niet verminderde en zelfs het risico op perforatie verhoogde. Twee recentere gerandomiseerde studies toonden aan dat dexamethason (1 mg/Kg/dag) in tegenstelling tot prednisolon (2 mg/Kg/dag) strictuurvorming verminderde, terwijl een ander recent rapport aantoonde dat een combinatie van methylprednisolon (1 g/1,73 m2 per dag gedurende 3 dagen), ranitidine, ceftriaxon, en totale parenterale voeding resulteerde in 10-15 % strictuurvorming, terwijl een groep die dezelfde behandeling kreeg, maar zonder methylprednisolon, resulteerde in meer dan 30-45 % strictuurvorming. Samenvattend kan worden gezegd dat al deze studies voornamelijk bij kinderen zijn uitgevoerd en te lijden hebben onder een beperkte steekproefgrootte.

Er was algemene overeenstemming onder alle respondenten dat tekenen van peritonitis en de aanwezigheid van pneumoperitoneum en/of perforatie van de slokdarm aanwijzingen zijn voor onmiddellijk chirurgisch ingrijpen. Evenzo suggereerden de meeste respondenten dat elk klinisch of radiologisch bewijs van perforatie ook een dringende operatie voorschreef. Een andere late indicatie voor dringende chirurgische ingreep die moet worden onderkend is bloeding als gevolg van necrose die zich enkele dagen na de eerste opname ontwikkelt. Andere afwijkingen die gepaard kunnen gaan met latere klinische verslechtering en die de noodzaak van chirurgisch ingrijpen suggereren, zijn: aanhoudende acidose, nierfalen, of uitgebreide brandwonden die endoscopische evaluatie vereisen . Hoewel de meeste respondenten laparotomie verrichtten, werd laparoscopie ook genoemd als een haalbaar alternatief voor de meer stabiele patiënt, maar dit is duidelijk afhankelijk van de vaardigheden en ervaring van de chirurg, aangezien een grondige exploratie van de maag en twaalfvingerige darm vrij moeilijk kan zijn voor de beginnende laparoscopist. Met voldoende vaardigheid kan laparoscopie echter een waardevol hulpmiddel zijn voor de beoordeling van maagletsels van graad 2 of hoger, zodat maagresectie kan worden vermeden als er geen significante schade is. Een grote slokdarmperforatie (zeldzaam) kan een spoedeisende slokdarmoperatie vereisen, samen met een cervicale oesofagostomie en gastrostomie, terwijl een maagperforatie wordt behandeld met maagresectie. De noodzaak van een spoedeisende oesofago-gastrectomie is zeldzaam. Een extra jejunostomie kan in dergelijke gevallen levensreddend blijken voor enterale voeding, aangezien definitieve reconstructie pas mogelijk is wanneer het letsel genezen is en de patiënt gestabiliseerd is (Fig. 3).

Zoals blijkt uit ons onderzoek naar de mening van deskundigen bestaan er inconsistenties met betrekking tot de diagnose en behandeling van CIM-letsels. Paradigmaverschuivingen in behandelingsstrategieën naar conservatieve, niet-operatieve benaderingen, waaronder percutane drainage van pleurale effusies, collecties of abcessen, worden waargenomen en wijzen op de noodzaak van verdere studies en evaluatie van de huidige kennis.

Een verder op bewijs gebaseerd consensus-initiatief voor CIM-management is geïndiceerd.