Signs and Symptoms

Het mechanisme van het letsel is belangrijk. De zorgverlener moet zorgvuldig rekening houden met elke voorgeschiedenis die zich leent voor de mogelijkheid van “waslijn” type letsel, namelijk gedwongen hyperextensie en voorwaartse stuwing of direct trauma aan de voorste nek (wurging, opknoping).

Patiënten zullen dysphonia, odynophagia, dysfagie, nekpijn, dyspneu of hemoptoë melden. Studies suggereren dat heesheid het meest voorkomende symptoom is van een laryngeaal trauma. Juutilainen et al. onderzochten 33 gevallen van uitwendig laryngeaal trauma, en 28 (85%) van die gevallen presenteerden zich met heesheid. Lichamelijk onderzoek kan stridor, dyspnoe, ecchymose, subcutaan emfyseem, hemoptoë, verlies van schildklier protuberans of kwijlen aantonen. Het is echter belangrijk op te merken dat geen enkel symptoom correleert met de ernst van het letsel en de afwezigheid van deze bevindingen sluit de mogelijkheid van larynxletsel niet uit.

Initiële behandeling

Luchtwegmanagement is van cruciaal belang. Als een patiënt met een vermoedelijk larynxletsel geen aanwijzingen heeft voor ademnood of luchtwegcompromittering, ga dan verder met een standaard traumatische work-up.

Als de luchtweg niet vrij is (ademnood, luchtwegobstructie, stridor, niet hanteren van afscheidingen, hypoxisch), wordt het tot stand brengen van een luchtweg een prioriteit. In deze gevallen wordt de voorkeur gegeven aan tracheotomie boven endotracheale intubatie, aangezien intubatie het laryngeale trauma kan verergeren en een volledige obstructie kan veroorzaken. Het intuberen kan ook een grote uitdaging zijn door de vervormde anatomie en het slechte zicht, met het risico dat de ET-tube door een vals lumen gaat dat door het trauma is ontstaan. Bovendien kan het moeilijk zijn om de patiënt goed te positioneren als er verwondingen aan het kaakgewricht zijn en/of voorzorgsmaatregelen voor de wervelkolom nodig zijn. Dit gezegd zijnde, is er geen absolute contra-indicatie voor endotracheale intubatie en als de patiënt neerstort, moet de meest ervaren luchtwegverzorger het proberen. Nogmaals, de meeste otolaryngologische literatuur geeft de voorkeur aan tracheotomie, maar als palpatie van het strottenhoofd continuïteit van het schildkraakbeen en het cricoïdkraakbeen aantoont, kan cricothyroïdotomie worden uitgevoerd als het de enige beschikbare, snelle luchtweg is.

Belangrijk is dat een larynx trauma een hoog risico van bijkomende verwondingen met zich meebrengt. Er is een incidentie van 13-15% van geassocieerde intracraniële letsels; schedelbasis- en gezichtsfracturen worden waargenomen in ongeveer 21%; C-wervelfracturen worden waargenomen in 8%; en slokdarm-/farynxletsels komen voor in ongeveer 3% van deze gevallen. Het is dus het beste om een lage drempel te hebben voor aanvullend beeldvormend onderzoek. CT is de beeldvormingsmodaliteit bij uitstek, maar mag alleen worden uitgevoerd bij patiënten met een stabiele of beveiligde luchtweg. Er is geen duidelijke literatuur over het nut van CTA bij een stomp larynxletsel, maar als een patiënt harde tekenen van vasculair letsel vertoont (ruis/trill, zich uitbreidend hematoom, hartslagtekort) of tekenen van een acute ischemische beroerte, moet er grote bezorgdheid zijn voor een geassocieerd vasculair letsel.

Classificatie en definitieve behandeling

Het Schafer-Fuhrman-classificatieschema werd gecreëerd om larynxletsels te karakteriseren.

Graad I: Geringe endolaryngeale hematomen of laceraties, geen fractuur

Graad II: Oedeem, hematoom, kleine mucosale verstoring zonder blootliggend kraakbeen, niet verplaatste fractuur, variërende mate van luchtwegcompromis

Graad III: Massaal oedeem, grote slijmvliesscheuringen, blootliggend kraakbeen, verplaatste fractuur(en), stembandimmobiliteit

Graad IV: Groep III met ernstige slijmvliesverstoring, verstoring van de voorste commissuur, en instabiele fractuur, 2 of meer fractuurlijnen

Graad V: Complete laryngotracheale separatie

Dit classificatieschema is gebaseerd op zowel CT-beeldvorming als directe visualisatie. Als onderdeel van de work-up voor laryngaal letsel, moet een flexibele vezeloptische laryngoscopie worden uitgevoerd, meestal door otolaryngologie. Tijdens de laryngoscopie moet worden gelet op misvormingen, oedeem, hematomen, rijtwonden, blootliggend kraakbeen en gedeeltelijke of volledige fixatie van het strottenhoofd (wat wijst op een recurrent letsel van de larynguszenuw).

Er is geen definitieve aanbeveling voor de work-up van oesofagusletsel. In sommige gevallen kan slokdarmletsel worden gezien op CT-beeldvorming (paraesofageale stranding of gas, lumen communicerend met gas/vloeistof). Als de verdenking op slokdarmletsel echter hoog is, kan aanvullend onderzoek worden verricht, te beginnen met een gastrograffineslikonderzoek, gevolgd door een verdunde bariumslik voor een vollediger evaluatie.

De definitieve behandeling van larynxletsels hangt af van het letselpatroon. Letsels van groep I en sommige van groep II kunnen conservatief worden behandeld. Dit bestaat over het algemeen uit bevochtigde lucht, stemrust, verhoging van het hoofd van het bed, steroïden, anti-reflux medicatie, en antibiotica. Patiënten zullen vaak de eerste 24-48 uur op de ICU worden opgenomen vanwege de mogelijke luchtwegproblemen. Zij kunnen een seriële laryngoscopie ondergaan voor dagelijks toezicht op het letsel.

letsels van groep III-Groep V vereisen operatieve ingrepen. Dit zijn de letselpatronen die gewoonlijk tracheotomie ondergaan. Bij patiënten van groep V wordt altijd een tracheotomie uitgevoerd en dit vormt een aanzienlijke chirurgische uitdaging. Met name zijn er meerdere operatieve benaderingen en interventies voor laryngeaal trauma die buiten het bereik van dit bericht vallen.

Geval Uitkomst

De patiënt werd gezien en gescand door otolaryngologie op de spoedeisende hulp. Dit toonde een supraglottisch hematoom, maar geen scheuren of blootliggend kraakbeen. Zijn stemplooien waren beweeglijk. Hij werd opgenomen op de trauma-ICU, waar hij een negatieve bariumslik onderging, en uiteindelijk geen operatieve ingreep nodig had.

Faculteitbeoordelaar: Dr. Kristina McAteer