Ondanks dit veronderstelde mechanisme van barotrauma bij het afdalen, zijn vrije duikers in staat om tot grotere dieptes te duiken dan die welke mechanische schade aan de longen zouden moeten veroorzaken. Andere fysiologische mechanismen moeten een rol spelen, hoewel de exacte pathofysiologie van deze aandoening onduidelijk blijft. Wanneer men diep duikt, wordt de borstholte zelf kleiner en ontstaat er een centrale plas bloed in de borstkas vanuit de omliggende weefsels. De centrale bundeling van bloed in de borstkas egaliseert de drukgradiënt wanneer de RV wordt bereikt en vermindert daardoor de effectieve RV. Dit mechanisme verhoogt de druk in het pulmonale vaatbed waardoor de pulmonale haarvaten scheuren en een intrapulmonale bloeding optreedt. Dit is de reden dat veel vrije duikers bloed ophoesten na een diepe duik. Deze mechanismen maken het mogelijk de longen samen te persen tot ongeveer 5% van de totale longcapaciteit bij hooggetrainde ademhalingskampioenen. (2) Hoewel er verschillende gevallen bekend zijn van longafknelling bij ondiep duiken, meestal bij herhalingsduiken met korte oppervlakte-intervallen. (3) De anatomie van een individu, fysiologische reserves, onderliggende pathologie en de omstandigheden van de dag spelen allemaal een rol bij de ontwikkeling van pulmonaal barotrauma. (2)

RESURFACING

Als een duiker opstijgt, neemt de druk binnen de longblaasjes toe naarmate de druk rondom de duiker afneemt. Herinner je je de wet van Boyle? Als intrapulmonair gas is opgesloten achter een gesloten glottis, neemt naarmate de duiker opstijgt en de omgevingsdruk afneemt, het volume van het intrapulmonaire gas toe. Verhoogde druk binnen de long veroorzaakt een verhoging van de transalveolaire druk die leidt tot schade door overexpansie en alveolaire breuk. (4) Een situatie van snelle opstijging naar de oppervlakte, zoals wanneer een duiker zonder lucht komt te zitten, in paniek raakt, of zijn gewichten laat vallen, is vaak de oorzaak van pulmonaal barotrauma bij het opstijgen. Duikers die hun adem inhouden bij het opstijgen en duikers met obstructieve luchtwegaandoeningen, zoals astma of chronisch obstructieve longziekte, lopen een verhoogd risico. Dit was waarschijnlijk het geval bij onze patiënt, hij ademde niet uit en verlichtte de opbouwende druk bij het opstijgen, waardoor zijn pulmonale barotrauma ontstond.

Op den duur loopt de intrapulmonale druk zo hoog op dat lucht over het pulmonale capillaire membraan wordt geperst. De specifieke klinische verschijnselen van pulmonaal barotrauma zijn afhankelijk van de hoeveelheid lucht die uit de alveoli ontsnapt en de plaats waar deze naartoe gaat. De lucht kan de alveoli scheuren, waardoor plaatselijk longletsel en alveolaire bloedingen ontstaan. (4) Interstitiële pulmonale lucht kan langs de bronchiën naar het mediastinum stromen en pneumomediastinum veroorzaken, de meest voorkomende vorm van pulmonaal barotrauma. Deze lucht kan superieur naar de hals stromen, wat subcutaan emfyseem tot gevolg heeft. In zeldzame gevallen kan de lucht het viscerale borstvlies bereiken, waardoor een pneumothorax ontstaat.

Als lucht in de pulmonale vasculatuur terechtkomt, kan het naar het hart reizen en naar andere delen van het lichaam emboliseren, waardoor arteriële gasembolie (AGE) ontstaat. Klinische verschijnselen van cerebrale luchtembolie treden plotseling op en kunnen levensbedreigend zijn. Ongeveer 4% van de duikers die een AGE oplopen, sterven onmiddellijk als gevolg van de totale occlusie van het centrale vaatbed met lucht. (5,6) AGE-patiënten die het ziekenhuis halen, vertonen meestal hemoconcentratie ten gevolge van extravasatie van plasma door endotheelschade. (7) De mate van hemoconcentratie correleert met de neurologische uitkomst van de duiker. (7) Creatininekinase is verhoogd in gevallen van AGE en correleert met het neurologische resultaat van de duiker. (8) Alle gevallen van AGE moeten zo snel mogelijk worden doorverwezen voor hyperbare zuurstofbehandeling. (9) Alle verdachte AGE patiënten moeten worden doorverwezen voor hyperbare consultatie, zelfs als de initiële neurologische manifestaties oplossen voordat ze een ED bereiken, om progressie van subtiele neurologische tekorten die niet onmiddellijk worden gedetecteerd te voorkomen.

Onze patiënt dook tot een diepte van 50 voet en meldde dat hij zijn adem inhield tijdens het opduiken, daarom is het waarschijnlijk dat hij pulmonale barotrauma van de opstijging heeft ervaren. Echter, gevallen van longafknelling zijn voorgekomen bij free diving naar meer ondiepe diepten. (3) Hoe dan ook, de behandeling van het spectrum van pulmonaal barotrauma op de spoedeisende hulp is vergelijkbaar.

ANAGEMENT VAN PULMONAIR BAROTRAUMA

Stop allereerst de duik! Zorg voor de veiligheid van de gewonde duiker en help hem te ontspannen. Help de gewonde duiker uit het water om elke zware lichamelijke activiteit te voorkomen. Indien beschikbaar, laat de duiker 100% zuurstof inademen. Vermijd blootstelling aan druk (zoals vliegen of een herhalingsduik). Doe bij aankomst op de eerste hulp een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek. Evalueer op tekenen van AGE, zoals een voorbijgaande episode van neurologische disfunctie onmiddellijk na het opduiken.

Een duiker met plaatselijk longletsel zonder aanwijzingen voor AGE heeft geen recompressie nodig en moet worden behandeld met ondersteunende zorg, bestaande uit rust en extra zuurstof in ernstige gevallen. De meeste door duiken veroorzaakte pneumothoraces zijn klein, zodat de behandeling kan bestaan uit aanvullende zuurstof en nauwkeurige observatie. Als de duiker recompressie nodig heeft, moet een borstbuisje worden geplaatst om een spanningspneumothorax te voorkomen tijdens de drukverlaging van een hyperbare kamer. Afhankelijk van waar je praktiseert, overweeg je om de patiënt over te brengen naar een tertiaire zorginstelling als de klinische presentatie verslechtert, als er verdere episodes van hemoptoë zijn, of als de patiënt verdere tests nodig heeft, zoals een broncoscopie. Tot op heden heb ik geen gegevens kunnen vinden die het gebruik van steroïden, diuretica of andere medicatie voor de behandeling van deze aandoening ondersteunen. Patiënten moeten ten minste twee weken rust nemen voordat zij het duiken hervatten en bij voorkeur nadat zij door een arts met kennis van duikgerelateerde verwondingen geschikt zijn verklaard om te duiken.

NEE EEN ADVIES?

Divers Alert Network (DAN) is een medische organisatie zonder winstoogmerk die zich inzet voor duikveiligheid. De medische staf van DAN staat 24 uur per dag, 365 dagen per jaar paraat om duiknoodgevallen te behandelen. Zij zijn bereikbaar via DAN.org en via een medische hotline 1-919-684-9111.

TAKE HOME POINTS

• Druk draagt bij aan het merendeel van duikgerelateerde medische problemen.

• De ruimten in het lichaam die lucht bevatten, waaronder de longen, sinussen, darmen en het middenoor, gehoorzamen aan de wet van Boyle; de druk van een gegeven hoeveelheid gas bij constante temperatuur varieert omgekeerd evenredig met het volume.

• Naarmate u dieper duikt, neemt het volume van de lucht in het middenoor, de sinussen, de longen en het maagdarmkanaal af. Wanneer u weer bovenkomt, neemt de druk van het gas af en neemt het volume weer toe.

• Bij duiken met ademhalingsbeperking naar grote diepte kunnen duikers last krijgen van “lung squeeze” (longknijp), oftewel transudatie van vloeistof of bloed uit gescheurde longhaarvaten, waardoor niet-cardiogeen longoedeem ontstaat.

• Bij het opstijgen veroorzaakt overmatige distensie een alveolaire breuk en kan lucht ontsnappen naar een extraalveolaire plaats.

  • Mogelijke verschijnselen zijn pneumomediastinum, subcutaan emfyseem, pneumothorax of arteriële gasembolisatie.

• De behandeling bestaat gewoonlijk uit ondersteunende zorg, rust, vermijden van verdere blootstelling aan druk (vliegen of herhalingsduiken), en indien nodig extra zuurstof.

• Evalueer of er historische aanwijzingen zijn of bevindingen bij lichamelijk onderzoek die wijzen op AGE, aangezien deze patiënten een hyperbare behandeling nodig hebben.

• Neem bij twijfel contact op met de 24-uurs medische noodhulplijn van het Divers Alert Network (DAN) op 1-919-684-9111.

Faculteitsbeoordelaars: Dr. Kristina McAteer en Dr. Victoria Leytin

Volg hier de discussie over figuur 1

SOURCES