Treatment / Management

Management of Acute Right Ventricular Failure

Medical Management

Management van acute RVF begint met een beoordeling van de ernst van de toestand van de patiënt en de beslissing om de patiënt, indien nodig, op te nemen op de intensive care unit (ICU) of intermediate care unit. Snelle identificatie en behandeling van uitlokkende factoren (bv. sepsis, hartritmestoornissen, medicijnontwenning) zijn noodzakelijk. In het geval van een RV-infarct is snelle revascularisatie essentieel, evenals reperfusietherapie bij een patiënt met een hoog risico PE. Omdat infectie een zeer slechte prognose geeft bij acute RVF, zijn preventieve maatregelen en snelle detectie en behandeling van infectie belangrijk.

De behandeling richt zich op drie pijlers: het optimaliseren van de volumestatus, het verhogen van de RV-contractiliteit en het verminderen van de RV-afterload.

Volumeverlading kan aangewezen zijn als de patiënt hypotensief is en een lage of normale vullingsdruk heeft. Plaatsing van een PAC of centrale veneuze drukmonitoring is vaak nuttig omdat het RV preload afhankelijk is. Volumebelasting kan de RV overbelasten en resulteren in een verdere daling van de cardiale output. Als er sprake is van volume-overload, is IV-diurese aangewezen, of niervervangingstherapie als volumeverwijdering niet met medicatie kan worden bereikt. Naast verbetering van de symptomen heeft diurese als bijkomend voordeel dat de TR wordt verminderd, de synchrone samentrekking van het RV wordt hersteld en de ventriculaire interdependentie wordt verminderd. Natriumbeperking, dagelijkse gewichten en strikte controle van vochtinname en urine-output wordt geadviseerd om te helpen bij het handhaven van euvolemie.

Bij patiënten met atriale aritmieën moet ook worden getracht het sinusritme te herstellen, gezien de bijdrage van atriale contractie aan de cardiale output bij RVF. Bovendien moeten hemodynamisch significante tachy- en bradyaritmieën worden behandeld. Digoxine is van enig nut gebleken bij patiënten met ernstige PAH. Voorzichtigheid is echter geboden bij de kritisch zieke patiënt, gezien het smalle therapeutische bereik en de mogelijke bijwerkingen.

Wanneer hemodynamische instabiliteit aanwezig is, zijn vasopressoren geïndiceerd. Norepinefrine is de pressor bij uitstek om de systemische hypotensie te verbeteren en de cerebrale, cardiale en endorgaanperfusie te herstellen. Inotrope stoffen, waaronder dobutamine, levosimendan en de fosfodiësterase-3-remmer milrinon, zijn ook nuttig omdat zij de contractiliteit en de cardiale output verbeteren. Dobutamine is het inotrope middel bij uitstek bij RVF, omdat het leidt tot verhoogde myocardiale contractiliteit via de bètareceptor en vaatverwijding/verlaagde afterload via de bètareceptor. Voorzichtigheid is echter geboden met dobutamine en milrinon, aangezien beide de systemische druk kunnen verlagen. Als dit zich voordoet, kan de toevoeging van een vasopressor nodig zijn.

Als drukoverbelasting de etiologie is van de RVF, zoals het geval is bij PAH, is vermindering van de nabelasting met pulmonale vasodilatoren de primaire therapie. Deze geneesmiddelen richten zich op drie therapeutische routes: stikstofmonoxide (NO), endotheline en prostacycline. Het is aangetoond dat, ongeacht de klasse van de gebruikte geneesmiddelen, acute reactiviteit een prognostische betekenis heeft bij acute RVF. Van sommige van deze middelen, zoals de endotheel receptor antagonist (ERA) bosentan en de fosfodiësterase-5 (PDE5) remmer sildenafil, is aangetoond dat ze niet alleen de afterload verlagen, maar ook de contractiliteit van het RV direct verhogen. Voor de behandeling van acute RVF worden onder meer de volgende pulmonale vaatverwijders gebruikt:

• Inhalatie van stikstofmonoxide (iNO) werkt via het cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP)-kanaal om pulmonale vaatverwijding te veroorzaken. Het wordt snel geïnactiveerd door hemoglobine in de haarvaten van de longen, waardoor systemische hypotensie wordt voorkomen. De iNO werkt alleen in de geventileerde delen van de long, verlaagt de PAP en PVR en verbetert de oxygenatie, zonder de hypoxie te verergeren door de ventilatie-perfusie-mismatch of shunting die met de systemische vasodilatoren kan worden gezien. De iNO is goed bestudeerd bij patiënten met acute RVF en er is aangetoond dat deze in combinatie met dobutamine de CO, oxygenatie en PVR verbetert. Voorzichtigheid is geboden om methemoglobinemie te voorkomen en iNO moet langzaam worden teruggetrokken om hemodynamische decompensatie door rebound PH te voorkomen.
• De intraveneuze (IV) prostacyclinen epoprostenol en treprostinil werken via de cyclische adenosinemonofosfaatroute en resulteren in krachtige pulmonale vasodilatatie, systemische vasodilatatie en remming van trombocytenaggregatie. Epoprostenol is de prostacycline bij uitstek voor ernstig zieke patiënten met acute RVF vanwege de halfwaardetijd van 6 minuten. Epoprostenol wordt gestart met 1 ng/kg/min tot -2 ng/kg/min en verhoogd als het wordt verdragen, met voorzichtigheid bij patiënten met comorbiditeiten, hypoxemie of hemodynamische instabiliteit. Net als iNO verlagen de prostacyclinen de PAP en PVR en verhogen ze de cardiale output, maar dosisafhankelijke bijwerkingen (hypotensie, misselijkheid/braken/diarree, en hoofdpijn) beperken vaak de titratie. Prospectieve gegevens die aantonen dat IV-protacyclinen bij acute RVF een gunstig effect hebben op de behandeling, zijn beperkt.
• Iloprost en treprostinil: geïnhaleerde prostacyclinen. Beide verminderen de PVR en verbeteren de cardiale output, met minder systemische bijwerkingen. Hoewel treprostinil ook subcutaan kan worden toegediend, is het inferieur bij ernstig zieke, hemodynamisch instabiele patiënten vanwege de onvoorspelbare absorptie en langere halfwaardetijd.
• ERA’s en PDE5-remmers: orale, pulmonale vasodilatoren die de PAP verlagen, de PVR verlagen en de cardiale output bij patiënten met RVF verbeteren. ERA’s blokkeren de endotheline-A- en endotheline-B-receptoren in endotheel- en vasculaire gladde spiercellen, waardoor de vasoconstrictieve, proliferatieve en pro-inflammatoire effecten van endotheline worden verminderd. Het gebruik van ERA’s op de ICU wordt beperkt door hun langere halfwaardetijd en hepatotoxiciteit (bosentan). PDE5-remmers blokkeren de afbraak van cGMP. Naast de eerder genoemde hemodynamische effecten is van PDE5i aangetoond dat zij de hypoxische pulmonale vasoconstrictie (HPV) en de door HPV geïnduceerde up-regulatie van pro-inflammatoire cytokinen verminderen. De beperkte gegevens over het gebruik van PDE5-remmers op de IC suggereren een potentieel voordeel bij patiënten met RVF na mitralisklepreparatie, coronaire bypass-transplantatie of LVAD-plaatsing, en ter vermindering van rebound PH bij PAH-patiënten die van iNO afkicken.

Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die mechanische beademing nodig hebben, aangezien excessieve getijdevolumes (V) en positieve end-expiratoire druk (PEEP) de PAP, RAP en RV afterload verhogen. Ook kan PEEP het beeld verergeren door de veneuze terugstroom in het preload-afhankelijke RV te verminderen. Terwijl permissieve hypercapnie leidt tot vasoconstrictie, waardoor het PAP toeneemt en de RVF verslechtert, vermindert hyperventilatie acuut het PAP en de door acidose geïnduceerde vasoconstrictie. Er moet voor worden gezorgd dat in deze setting een hoge V wordt vermeden. De optimale beademingsinstelling voor de patiënt met RVF is die welke adequate oxygenatie en beademing levert met de laagste V, plateauspanning en PEEP.

chirurgische behandeling en interventionele therapieën

Voor patiënten met reversibele RVF die therapieën niet verdragen, zijn chirurgische opties geïndiceerd, hetzij als overbrugging naar herstel of transplantatie. Chirurgie kan ook geïndiceerd zijn voor patiënten met RVF in de setting van valvulaire hartziekten, congenitale hartziekten en chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH). Adequate preoperatieve diurese is noodzakelijk, en het gebruik van pulmonale vaatverwijders en inotrope middelen peri-operatief kan nodig zijn. Bovendien is de irreversibele schade aan de eindorganen een contra-indicatie voor chirurgische behandeling.

Veno-arteriële (VA) extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) kan geïndiceerd zijn als reddingstherapie bij patiënten met massale PE en refractaire cardiogene shock na systemische trombolyse. ECMO kan ook worden gebruikt als overbrugging naar long- of hart-longtransplantatie bij patiënten met ernstige RVF als gevolg van eindstadium PAH.

Mechanische ondersteuning met een rechter ventrikel-assistentieapparaat (RVAD) kan een optie zijn voor de patiënt met geïsoleerde RVF in afwachting van transplantatie. ECMO kan echter een betere behandelingsoptie zijn voor het ontlasten van de RV in de setting van een ernstig verhoogde PVR, aangezien het pompen van bloed in de PA de PH kan verergeren en longschade kan veroorzaken.

Patiënten met RVF als gevolg van LVF kunnen baat hebben bij LVAD-implantatie, met een verbeterd PAP vóór harttransplantatie en mogelijk een verbeterde overleving na transplantatie. LVAD’s kunnen echter de RVF verergeren of tot nieuwe RVF leiden als gevolg van veranderingen in RV geometrie en flow/druk dynamiek en biventriculaire ondersteuning kan noodzakelijk zijn.

Pulmonale tromboendarterectomie (PTE) is de behandeling bij uitstek voor patiënten met CTEPH en is vaak curatief. Het is aangetoond dat PTE de functionele status, de inspanningstolerantie, de kwaliteit van leven, de gasuitwisseling, de hemodynamica, de RV-functie en de overleving verbetert, vooral bij patiënten met proximale laesies en minimale kleine vaataandoeningen. PTE wordt niet aanbevolen voor patiënten met een sterk verhoogde PVR (meer dan 1000 dyn/cm tot 1200 dyn/cm). Er is aangetoond dat de resultaten van PTE rechtstreeks verband houden met de ervaring van de chirurg en het centrum, de overeenstemming tussen de anatomische aandoening en de PVR, de preoperatieve PVR, de afwezigheid van comorbiditeiten (met name splenectomie en ventriculaire-atriale shunt) en de postoperatieve PVR. De operatieve mortaliteit in een ervaren centrum ligt tussen 4% en 7%, en PTE mag niet worden uitgesteld bij operatieve kandidaten ten gunste van behandeling met pulmonale vasodilatatortherapie.

Chirurgische embolectomie of percutane embolectomie kunnen worden gebruikt voor acute RVF in de setting van massale PE, maar gegevens die embolectomie vergelijken met trombolyse zijn beperkt.

Ballon atriale septostomie (BAS) is geïndiceerd voor PAH-patiënten met syncope of refractaire RVF om de RA en RV te decompresseren en de CO te verbeteren via het creëren van een rechts-naar-links shunt. BAS kan worden gebruikt als overbrugging naar transplantatie of als palliatieve therapie bij gevorderde RVF/PAH en speelt een rol in derdewereldlanden waar geen pulmonale vasodilatoren beschikbaar zijn. Het sterftecijfer in verband met BAS is laag (ongeveer 5%), vooral in ervaren centra, hoewel spontane sluiting van het defect vaak een herhaling van de procedure noodzakelijk maakt. Contra-indicaties voor BAS zijn onder meer een hoge RAP (meer dan 20 mmHg), zuurstofsaturatie van minder dan 90% in kamerlucht, ernstige RVF waarvoor cardiorespiratoire ondersteuning nodig is, PVRI van meer dan 55 U/m en LV-einddiastolische druk van meer dan 18 mmHg.

Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) herstelt de mechanische synchronie in de falende LV, wat leidt tot een verbeterde hemodynamiek en omgekeerde remodellering en een verbeterde morbiditeit en mortaliteit bij LVF. Dierstudies en kleine case series suggereren dat RV pacing resulteert in acute hemodynamische verbetering bij patiënten met RVF in de setting van PAH, maar geen gegevens tonen klinisch voordeel op lange termijn bij deze populatie.

Uiteindelijk is hart-, long-, of gecombineerde hart-longtransplantatie (HLT) de behandeling van laatste redmiddel voor RVF in het eindstadium. Bij patiënten met RVF ten gevolge van PAH zijn RAP groter dan 15 en CI kleiner dan 2,0 slechte prognostische indicatoren en is verwijzing voor transplantatie geïndiceerd. Het blijft onduidelijk op welk punt de RV niet meer te herstellen is, maar in het algemeen is de RV veerkrachtig en meestal is longtransplantatie alleen voldoende met een geschatte 1-jaarsoverleving van 65% tot 75% en een 10-jaarsoverleving van 45% tot 66%.

Aangeboren patiënten met RVF in de setting van het Eisenmenger-syndroom kunnen een longtransplantatie ondergaan met reparatie van eenvoudige shunts (ASD’s) op het moment van de operatie of gecombineerde HLT, die een overlevingsvoordeel heeft aangetoond in deze populatie.