Een endoleak wordt gedefinieerd als aanhoudende bloedstroom in de aneurysmazak extrinsiek aan de endograft1 en is de meest voorkomende complicatie na een veneuze aneurysmaherstel (EVAR). Er is gemeld dat deze bij 10% tot 30% van de patiënten optreedt op enig moment tijdens de follow-up.2,3 Type II endoleak is het gevolg van collaterale retrograde stroming vanuit de aortatakken, gewoonlijk vanuit de lumbale slagaders, inferieure mesenterische slagader of middelste sacrale slagader.1,4 Omdat type II endoleaks het meest voorkomende type endoleak na EVAR zijn, worden ze over het algemeen geacht een goedaardige prognose te hebben.Hoewel deze complicatie uitgebreid is bestudeerd, zijn er nog steeds onopgeloste kwesties. De verdienste voor interventie, de optimale timing van interventie, de meest efficiënte modaliteit voor diagnose, en de behandeling van type II endoleaks die optreden na EVAR blijven controversieel.

De natuurlijke geschiedenis van type II endoleaks is nog steeds niet volledig begrepen; echter, het is algemeen aanvaard dat die geassocieerd met aneurysma zak groei niet onschuldig zijn. Uit een recente publicatie bleek een hoge incidentie van secundaire interventies (20%), aanhoudende groei van de aneurysmazak (37,9%) en de noodzaak van graftexplantatie (8,4%) bij patiënten met endoleaks van type II.5 Uit de EUROSTAR-studie bleek dat patiënten met endoleaks van type II meer secundaire interventies nodig hebben en hogere percentages open conversie hebben, maar geen verhoogd risico op ruptuur.6 Afgezien van de risico’s van elke herinterventie en explantatie van het transplantaat, is er ook een klein maar persistent risico van aneurysmabreuk (0,5%-2,4%) in de setting van type II endoleak met groei van de aneurysmazak.6-9

Gezien de incidentie van endoleaks en apparaatgerelateerde complicaties, vereisen EVAR-patiënten levenslange bewaking met seriële radiologische beeldvorming. Er wordt beweerd dat de vroege voordelen van EVAR aanzienlijk worden gecompenseerd door de noodzaak van seriële endograftbewaking en frequente secundaire interventies.

Figuren 1 tot 5 tonen beelden van een patiënt met een abdominaal aorticaneurysma (AAA) die routinematig EVAR onderging en vervolgens een interventie nodig had voor aneurysengroei secundair aan een type II endoleak. Preoperatieve CT-angiografie (CTA) toont een AAA van 5,6 cm (figuur 1). Diagnostische en voltooide angiografie (figuur 2) tonen een succesvolleEVAR -procedure met behulp van een Excluder-apparaat (Gore &Associates, Flagstaff, AZ). Surveillance CTA’s op 6-maandenintervallen tonen aanhoudende aneurysma groei met geen identificeerbare endoleak (figuur 3). Latere diagnosticangiografie identificeerde een type II endoleak van een sacralarterie (figuur 4A). Succesvolle CT-geleide translumbarembolisatie werd uitgevoerd met coils en cyanoacrylateglue (figuur 4B). Tenslotte toonde een follow-up CTA na de embolisatie een krimping van het aneurysma (figuur 5).

SURVEILLANCE AFTER EVAR

De Society for Vascular Surgery publiceerde richtlijnen2 met betrekking tot het toezicht na EVAR. De aanbevolen radiologische bewaking is driefasige CTA na 30 dagen en 12 maanden na EVAR. Als op de CTA van 30 dagen een endoleak of aneurysmazakgroei wordt vastgesteld, wordt een CTA van 6 maanden na EVAR aanbevolen. Als zowel de CTA-scans op de 30e dag als de CTA-scans op de 12e maand na EVAR geen endoleak, abnormaliteit van het implantaat of vergroting van de aneurysmazak laten zien, is bewaking met jaarlijkse kleuren-duplex-echografie een aanvaardbaar alternatief voor CTA-scans wanneer de duplexscan wordt uitgevoerd door gediplomeerde technici in een erkend niet-invasief vasculair laboratorium.Identificatie van een nieuw type II-endolek rechtvaardigt een initiële CTA, een 6 maanden tussentijdse CTA, en een daaropvolgende follow-up met duplexbeeldvorming als er geen verdere groei van de aneurysmazak is, vooral bij patiënten met een aneurysmazak met een diameter < 6,5 cm.

Is MRI de beste manier om endoleaks te detecteren?

CTA is mogelijk niet in staat om alle endoleaks (bijv. occulte endoleaks) te identificeren bij patiënten met aneurysmazakgroei (figuur 3) en identificeert mogelijk niet alle voedende vaten bij patiënten met een ogenschijnlijk type II endoleak.10 Meer gevoelige beeldvorming is nodig om aneurysmatische lekken op te sporen. Een nieuwe generatie MRI-contrastmiddelen kan low-flow lekken beter detecteren.

Bloodpool contrastmiddelen binden zich aan albumine, wat resulteert in een langere serumhalfwaardetijd en late-fase MRI mogelijk maakt. Cornelissen et al gebruikten een zwakke albuminebinder, gadofosveset trinatrium, om MRI uit te voeren bij patiënten met aanhoudende groei van de aneurysmazak zonder endoleak op CTA. MRI met een vertraging van dertig minuten toonde type II-endoleaks aan bij zes van de elf patiënten (55%), zonder endoleaks op CTA.10 MRI heeft echter zijn eigen beperkingen: niet alle endograften zijn compatibel met MRI, niet alle patiënten kunnen MRI ondergaan, de apparatuur is niet altijd gemakkelijk beschikbaar, en studies hebben nog niet bevestigd dat EVAR betere resultaten oplevert door de vroege detectie van de endoleaks en uitgebreidere identificatie van de voedende vaten.10

Druksensoren

Druksensoren die bij EVAR worden geïmplanteerd, zijn ook bestudeerd als een middel om endolekken te identificeren en te controleren.Momenteel bestaat de enige druksensor die door de Amerikaanse Food and Drug Administration is goedgekeurd uit een resonantiekring (EndoSure, CardioMEMS, Inc., Atlanta, GA)11 die wordt gevoed door een externe radiofrequentieantenne. Het apparaat moet correct binnen de aneurysmazak worden geplaatst en niet tussen de endograft en de landingszone van de aortawand. Verscheidene studies hebben de werkzaamheid ervan bij het opsporen van endolekken van type I en II aangetoond.12,13 Omdat de veiligheid, complicaties op lange termijn, werkzaamheid en nauwkeurigheid ervan voor endolekken van type II nog ter discussie staan, blijven druksensoren een hulpmiddel bij de standaardbeeldvormingsmodaliteiten totdat meer klinische gegevens beschikbaar zijn.4,11

ONTWIKKELINGEN IN BEHANDELINGSMODALITEITEN

Voor de behandeling van endolekken van type II zijn verschillende strategieën voorgesteld en toegepast. Behandeling met transfemorale embolisatie,14 translumbar directe sac embolisatie,15 transfemorale transsealing embolisatie, open en laparoscopische ligatie16 van de lumbale en mesentericarteriën, aneurysmazakplaatsing,17 en open conversie2,18worden aangeboden voor patiënten met type II endoleaks met een aneurysmazakgroei van > 5 mm2 of persisterende endoleaks8 (> 6 maanden).

Preemptive Treatment Is Effective, But Is It Necessary?

The verdict is nog steeds uit met betrekking tot het nut van preemptivetreatment om het optreden van type IIendoleak te voorkomen. Onderzoekers hebben een preventieve behandeling voorgesteld om het optreden van endolekken te voorkomen door gebruik te maken van Onyx (Covidien, Mansfield, MA),19 het plaatsen van een trombogeen opneembare spons, polyurethaanschuim en fibrinelijm tegelijk met het plaatsen van de endograft.20 Ronsivalle etal21 hebben onlangs de resultaten gepubliceerd van het induceren van gelijktijdige intrasac-trombose bij 180 EVAR-patiënten in vergelijking met 224 EVAR-patiënten zonder intrasac-stolling. De preventie van intrasacale trombose leidde tot een verminderd risico van type II endoleak (2,2% vs 15,2%; P < .001).21 xelrod et al22 pleitten voor selectieve preoperatieve embolisatie van grote inferieure mesenteriale arteriën (IMA’s), maar de waarde van deze benadering werd nooit geverifieerd of op grote schaal toegepast. Tegenstanders van de preëmptieve aanpak stellen dat een dergelijke behandeling niet gerechtvaardigd is vanwege de lage incidentie van type II endolekken met aneurysmazakgroei in combinatie met de risico’s en kosten van een preëmptieve behandeling.4 Het concept van clot engineering voor de preventie van type II endolekken zal leiden tot toekomstig onderzoek op het gebied van biomaterialen en polymeren.21

Selectieve en agressieve benaderingen hebben vergelijkbare resultaten

Een meta-analyse vergeleek conservatieve, selectieve en agressieve benaderingen voor de behandeling van type II endolekken bij 2.705 patiënten die een EVAR ondergingen.23 Hiervan ontwikkelden 230 patiënten (0,08%) type II endolekken. Vervolgens werden 30,7% van de type II endoleak-patiënten conservatief behandeld (sluitende bewaking zonder interventie), 45% werd selectief behandeld (interventie voor zakgroei > 5 mm of persisterend endoleak > 6-12 maanden), en 24,2% werd agressief behandeld (interventie voor elk endoleak dat > 3 maanden aanwezig was). De studie toonde aan dat agressieve of selectieve behandeling noch de sac-expansie verminderde noch de sacregressie verbeterde in vergelijking met de conservatieve benadering. Er werd in geen van de groepen ruptuur gerapporteerd.

Transfemorale en Translumbar embolisatieTechnieken zijn gelijkwaardig

Obliteratie van type II endolekken kan een uitdaging zijn en vereist geavanceerde endovasculaire vaardigheden.24Transfemorale retrograde katheterisatie met gebruikmaking van microkatheters met occlusie door coiling of embolisch materiaal heeft een technisch succes van 65% tot 100% opgeleverd.25 Embolisatie van zowel de instroom- als de uitstroomvaten wordt als het principe van deze benadering beschouwd. In het algemeen worden endoleaks van type II IMA behandeld door de middelste colische slagader via de superieure mesenterische slagader te selecteren en retrograde toegang tot de IMA te verkrijgen via de marginale slagader.14,24-26 Endoleaks van type II lumbaal worden verkregen door retrograde canulatie van de iliolumbale slagaders (figuur 4A) vanuit de interne iliacale slagaders.14,24,27 Directe aneurysmazakpunctie onder fluoroscopische of CT-geleiding voor translumbolisatie is technisch eenvoudiger (figuur 4B).De aneurysmazak wordt met een spinale naald ingebracht terwijl de patiënt in buikligging ligt, en de zak wordt vervolgens met lijm geïnjecteerd.5

Rapporten van hogere mislukkingspercentages na transfemorale embolisatie (80% versus 8%) zijn toegeschreven aan embolisatie van één bloedvat en het onvermogen om de endoleakzak en het uitstroomvat bij de eerste poging af te wrijven. Wanneer zowel de toevoerader als de endoleaksac werden geëmboliseerd, werden vergelijkbare succespercentages van 72% tegen 78% gerapporteerd door Stavropoulos et al28 in een recente studie. Sarac et al5 vonden ook geen significant verschil in succespercentages tussen transarteriële en translumbale technieken, zelfs niet na 5 jaar follow-up.

Interventies om endoleaks te behandelen dragen ook enig risico met zich mee.De interventiegerelateerde 30-dagen complicaties zijn gerapporteerd tussen 2% en 9%. Sarac et al. meldden een complicatiepercentage van 8,6%, bestaande uit atriumfibrillatie, myocardinfarct, retroperitoneale bloeding, lumbale plexopathie, vorming van pseudoaneurysma’s, aspiratiepneumonie, meervoudig orgaanfalen secundair aan darmischemie, perforatie van de nierslagader, contrastnefropathie, kathetersepsis en colonische ischemie.5

Vloeibare embolisatiemiddelen (Onyx, lijm, trombine, polymeren) verspreiden zich voorbij de injectieplaats om het behandelde bloedvat te trombose-ren en de uitstroom en de endoleakzak te behandelen. Recente publicaties hebben een toename in het gebruik van embolisatie met lijm aangetoond. Echter, lijm en Onyx zijn relatief duur en er is gerapporteerd dat ze onbedoelde lekkage veroorzaken, wat resulteert in een hoger complicatiepercentage, vooral bij patiënten met kleine AAA-saca’s, korte IMA’s, en overvloedige lumbale collaterale netwerken.Gebaseerd op deze bevindingen, adviseren Sarac et al om lijmembolisatie van type II endoleaks uit te voeren als eerste therapiekeuze en spoelembolisatie te reserveren voor grote vaten en die met een korte hals wanneer het risico op lekkage van lijm hoger is.5

Lange-termijnresultaten van de behandeling van type II endoleaks

Eerst vroeg succes (figuur 5) bij de behandeling van type II endoleaks is door verschillende auteurs gedocumenteerd.18,25 Sarac et al5 zijn echter de eersten die lange-termijnresultaten (5 jaar) na de behandeling van type II endoleaks hebben gerapporteerd. Van de 809 uitgevoerde EVAR’s, werden 95 patiënten met type II endoleaks behandeld met 140 interventies. Ondanks een uitstekend succes na 1 jaar (92,4% cumulatieve overleving, 100% vrijwaring van explantatie, 84,9% vrijwaring van secundaire interventie, 81,5% vrijwaring van aneurysmazakgroei), toonde de follow-up op lange termijn een verdere daling van het succes na 5 jaar (64,5% cumulatieve overleving, 88,8% vrijwaring van explantatie, 75,8% vrijwaring van secundaire interventie, 43,7% vrijwaring van aneurysmazakgroei). Explantatie van de endograft was nodig bij negen patiënten (8,4%). In deze serie kwam geen aneurysmabreuk voor. Secundaire embolisaties waren nodig bij 20% (19 patiënten). Univariate analyse toonde aan dat tabak een risicofactor is voor aneurysmazakgroei (hazard ratio,2.3; 95% CI, 1.02-5.13; P = .04), en hyperlipidemie is een risicofactor voor secundaire embolisatie-interventie (hazardratio, 9.64; 95% CI, 2.22-41.86).5

De meeste langetermijnstudies hebben geen verschil gemeld tussen endografttypes en de ontwikkeling van type II endoleaks.25,31 In een recente publicatie meldden Saracet al echter dat de Zenith stentgraft (Cook Medical, Bloomington, IN) in hun ervaring minder vaak werd geëxplanteerd dan andere grafts (97%; 95% CI, 91%-100%;P = .003) en een lagere incidentie van aneurysmazakgroei had (> 5 mm na 5 jaar), zonder dat dit statistisch significant was.5 Deze bevindingen tonen het belang aan van voortdurende bewaking en nauwgezette follow-up, zelfs na een succesvolle behandeling van type II endoleaks.

Beheersopties wanneer endovasculaire interventies falen

Endovasculaire embolisatiebenaderingen zijn de eerste therapielijn, maar zoals hierboven vermeld, is bij 8% tot 10% van de persisterende patiënten met type II endoleaks een open conversie6 en explantatie van het endograft nodig wegens voortdurende groei in de aneurysmazak. Laparoscopische16 of robotic32 ligatie van mesenterische en lumbale arteriën, laparotomie met plicatie17 van de endoleakbron van binnen de sac, en totale robotic ligatie van de IMA zijn gerapporteerd met aanvaardbare succespercentages om open conversie te vermijden.

Toekomstige INNOVATIES

De slechte resultaten van endoleakbehandelingen van type II onderstrepen de noodzaak van verdere innovaties in het ontwerp van endograften, gericht op het elimineren van endoleaks van type II in de eerste plaats.

Endovasculaire aneurysma-afdichting

Het Nellix-apparaat (Endologix, Inc, Irvine, CA) is een endovasculair aneurysma-afdichtingssysteem (EVAS), ontworpen voor de behandeling van infrarenale AAA’s.33Nellix is een AAA-therapie van de volgende generatie, bedoeld voor de behandeling van moeilijkere anatomieën dan de momenteel goedgekeurde apparaten en is de enige technologie waarbij het werkingsprincipe is gericht op het afdichten van de aneurysma’sac. Het Nellix-systeem gebruikt met polymeer gevulde endobag om de aneurysmazak te vullen na plaatsing van dualballon-expandeerbare endoframes (figuur 6).

De eerste klinische proefervaring met 34 patiënten werd gepubliceerd door Krievins et al,34 met 2-jaar follow-upresultaten die 100% implantaatsucces lieten zien en geen type II endoleak, ruptuur, migratie van het apparaat of explantatie van het endograft. Er werd één secundaire procedure voor een distaal type I endoleak uitgevoerd (2,9% van de patiënten). In een recente update van 47 patiënten door Benenatiet al,35 had één patiënt (2,1%) een type II endoleak bij 30-dagen follow-up, die oploste zonder interventie bij 6-maanden follow-up, en er was één postoperatief sterfgeval (2,1%) als gevolg van multi-orgaanfalen dat niet gerelateerd was aan het implantaat. Verwacht wordt dat in de nabije toekomst in de Verenigde Staten een onderzoek zal worden gestart naar de vrijstelling van aansprakelijkheid voor het gebruik van het hulpmiddel. Deze studie en follow-upstudies op langere termijn worden verwacht en lijken veelbelovend.

Endotheliale denudatie van de aortawand met radiofrequente ablatie

Endotheliale denudatie van de aortawand door radiofrequente ablatie gelijktijdig op het ogenblik van de plaatsing van de endograft of op het ogenblik van de behandeling van het endoleak heeft veelbelovende resultaten in diermodellen laten zien.36 De combinatie van embolisatie en endotheeldenudatie zou een bruikbare strategie kunnen zijn om het ontstaan, het voortduren of het opnieuw optreden van endolekken na EVAR te voorkomen.

CONCLUSIE

Type II endolekken met aneurysmazakgroei zijn niet goedaardig en moeten worden behandeld met endovasculaire embolisatie. Een beter begrip van het type II endoleak circuit van instroom- en uitstroomvaten heeft geleid tot meer succes met embolisatietechnieken.Hoewel de huidige beeldvormingsmodaliteiten de detectie van type II endolekken hebben verbeterd, zijn verdere verbeteringen nog steeds nodig. Onderzoeksapparaten hebben veelbelovende eerste resultaten laten zien, en een follow-up op lange termijn in dit opzicht moet worden nagestreefd.

Naveed U. Saqib, MD, is assistent-professor, afdeling cardiothoracale en vasculaire chirurgie, University of Texas Houston Medical School en Memorial HermannHeart and Vascular Institute in Houston, Texas. Hij heeft bekendgemaakt dat hij geen financiële belangen heeft met betrekking tot dit artikel.

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, is assistent-professor, afdeling cardiothoracale en vasculaire chirurgie, University of Texas Houston Medical School en Memorial Hermann Heart and Vascular Institute in Houston, Texas.Hij heeft bekendgemaakt dat hij geen financiële belangen heeft met betrekking tot dit artikel.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, is universitair hoofddocent en directeur endovasculaire chirurgie, afdeling cardiothoracale en vasculaire chirurgie, University of TexasHouston Medical School en Memorial Hermann Heart and Vascular Institute in Houston, Texas. Hij heeft bekendgemaakt dat hij adviseur is van Gore & Associates en Medtronic, Inc. Dr. Azizzadeh is te bereiken op [email protected].

1. White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms:classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg. 1997;4:4152-4168.
2. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominalaortic aneurysm: executive summary. J Vasc Surg. 2009;50:880-896.
3. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Outcomes of percutaneous endovascular intervention for type II endoleakwith aneurysm expansion. J Vasc Surg. 2012;55:1263-1267.
4. Lee K, Forbes TL. Current understanding of the significance and treatment of type II endoleaks. Ital J VascEndovasc Surg. 2012;19:191-197.
5. Sarac TP, Gibbons C, Vargas L, et al. Long-term follow-up of type II endoleak embolization reveals the need forclose surveillance. J Vasc Surg. 2012;55:33-40.
6. van Marrewijk CJ, Fransen G, Laheij RJ, et al; EUROSTAR Collaborators. Is een type II endoleak na EVAR een voorbode van risico? Oorzaken en uitkomst van open conversie en aneurysma ruptuur tijdens follow-up. Eur J VascEndovasc Surg. 2004;27:128-137.
7. Cho JS, Park T, Kim JY, et al. Prior endovascular abdominal aortic aneurysm repair provides no survival benefitswhen the aneurysm ruptures. J Vasc Surg. 2010;52:1127-1134.
8. Jones JE, Atkins MD, Brewster DC, et al. Persistent type 2 endoleak after endovascular repair of abdominal aorticaneurysm is associated with adverse late outcomes. J Vasc Surg. 2007;46:1-8.
9. Abularrage CJ, Crawford RS, Conrad MF, et al. Preoperatieve anatomische variabelen zijn voorspellend voor persisterend type 2endoleak na EVAR. J Vasc Surg. 2010;52:19-24.
10. Cornelissen SA, Prokop M, Verhagen HJ, et al. Detection of occult endoleaks after endovascular treatmentof abdominal aortic aneurysm using magnetic resonance imaging with a blood pool contrast agent: preliminaryobservations. Invest Radiol. 2010;45:548-553.
11. Milner R, De Rango P, Verzini F, Cao P. Are intrasac pressure measurements useful after endovascular repair ofadominal aortic aneurysms? J Vasc Surg. 2011;53:534-539.
12. Ohki T, Ouriel K, Silveira PG, et al. Initial results of wireless pressure sensing for endovascular aneurysm repair:the APEX trial-Acute Pressure Measurement to Confirm Aneurysm Sac Exclusion. J Vasc Surg. 2007;45:236-242.
13. Parsa CJ, Daneshmand MA, Lima B, et al. Utility of remote wireless pressure sensing for endovascular leakdetection after endovascular thoracic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. 2010;89:446-452.
14. Kasirajan K, Matteson B, Marek JM, Langsfeld M. Technique and results of transfemoral super selective coilembolization of type II lumbar endoleak. J Vasc Surg. 2003;38:61-66.
15. Rial R, Serrano F, Vega M, et al. Treatment of type II endoleaks after endovascular repair of abdominal aorticaneurysms: translumbar puncture and injection of thrombin into the aneurysm sac. Eur J Vasc Endovasc Surg.2004;27:333-335.
16. Wisselink W, Cuesta MA, Berends FJ, et al. Retroperitoneal endoscopic ligation of lumbar and inferiormesenteric arteries as a treatment of persistent endoleak after endoluminal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg.2000;31:1240-1244.
17. Hinchliffe RJ, Singh-Ranger R, Whitaker SC, Hopkinson BR. Type II endoleak: transperitoneal sacotomy andligation of side branch endoleaks responsible for aneurysm sac expansion. J Endovasc Ther. 2002;9:539-542.
18. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Management of endoleak after endovascular aneurysm repair: cuffs, coils,and conversion. J Vasc Surg. 2003;37:1155-1161.
19. Fry PD, Martin M, Machan L. Endoleaks and the need for a paradigm shift. J Endovasc Ther. 2000;7:521.
20. Walker SR, Macierewicz J, Hopkinson BR, et al. Endovascular AAA repair: prevention of side branch endoleakswith thrombogenic sponge. J Endovasc Surg. 1999;6:350-353.
21. Ronsivalle S, Faresin F, Franz F, et al. Aneurysma sac “thrombization” and stabilization in EVAR: a technique to reduce the risk od type II endoleak. J Endovasc Ther. 2010;4:517-524.
22. Axelrod DJ, Lookstein RA, Guller J, et al. Inferior mesenteric artery embolization before endovascular aneurysmrepair: technique and initial results. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:1263-1267.
23. Karthikesalingam A, Thrumurthy SG, Jackson D, et al. Current evidence is insufficient to define an optimalthreshold for intervention in isolated type II endoleak after endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther.2012;19:200-208.
24. Sampram ES, Karafa MT, Mascha EJ, et al. Nature, frequency, and predictors of secondary procedures afterendovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2003;37:930-937.
25. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Effectiveness of coiling in the treatment of endoleaks after endovascularrepair. J Vasc Surg. 2004;40:430-434.
26. Görich J, Rillinger N, Sokiranski R, et al. Embolization of type II endoleaks fed by the inferior mesenteric artery:using the superior mesenteric artery approach. J Endovasc Ther. 2000;7:297-301.
27. Baum RA, Cope C, Fairman RM, Carpenter JP. Translumbar embolization of type 2 endoleaks after endovascularrepair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:111-116.
28. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. Type 2 endoleak embolization comparison: translumbarembolization versus modified transarterial embolization. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302.
29. Nolz R, Teufelsbauer H, Asenbaum U, et al. Type II endoleaks after endovascular repair of abdominal aorticaneurysms: fate of the aneurysm sac and neck changes during long-term follow-up. J Endovasc Ther. 2012;19:193-199.
30. Solis MM, Ayerdi J, Babcock GA, et al. Mechanism of failure in the treatment of type II endoleak with percutaneouscoil embolization. J Vasc Surg. 2002;36:485-491.
31. Ouriel K, Clair DG, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: device-specificoutcomes. J Vasc Surg. 2003;37:991-998.
32. Lin JC, Eun D, Shrivastava A, et al. Total robotic ligation of inferior mesenteric artery for type II endoleak afterendovascular aneurysm repair. Ann Vasc Surg. 2009;23:255.
33. Endologix, Inc. Nellix Endovascular Aneurysm Sealing System. http://www.endologix.com/investigational_devices/nellix/. Accessed January 3, 2013.
34. Krievins DK, Holden A, Savlovskis J, et al. EVAR using the Nellix Sac-anchoring endoprosthesis: treatment offavourable and adverse anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:38-46.
35. Benenati JF. A novel approach for sac sealing and preservation of internal iliac artery perfusion in aortoiliacendovascular treatment. Gepresenteerd op: The International Symposium on Endovascular Therapy; 15-19,januari 2012; Miami, FL.
36. Lerouge S, Bonneviot MC, Salazkin I, et al. Endothelial denudation combined with embolization in the preventionof endoleaks after endovascular aneurysm repair: an animal study. J Endovasc Ther. 2011;5:686-696.