Acuut hartfalen (HF) is een klinische entiteit die wordt gekenmerkt door een snel optreden van symptomen en verschijnselen als gevolg van een abnormale hartfunctie, met een verminderde cardiale output en pulmonale en/of systemische congestie.1

De novo acute HF en acute decompensatie van chronische HF

Er zijn twee subtypes van acuut hartfalen – de novo en acute decompensatie van chronische HF.1 Bij het eerste type ontstaat de HF plotseling, zonder dat de aandoening eerder is opgetreden – een typisch voorbeeld is een massaal myocardinfarct (MI), dat resulteert in linkerventriculaire systolische disfunctie en HF. Het tweede type wordt gekenmerkt door decompensatie van chronische HF, als gevolg van bijvoorbeeld een infectie van de luchtwegen.

Aetiologie

De meest geïdentificeerde etiologie van acute HF is coronaire hartziekte, die in veel series bij 60-70% van de patiënten wordt aangetroffen.2 Minder vaak voorkomende oorzaken zijn hypertensieve crises, myocarditis en endocarditis.1

Relevantie van acuut HF

Door de vergrijzing van de bevolking en de verbeterde overleving na een acuut MI nemen de prevalentie van chronisch HF en de incidentie van acuut HF toe.1 De economische kosten van HF bedragen in de ontwikkelde landen 1-2% van de totale jaarlijkse gezondheidsbudgetten.3 Het syndroom is progressief en wordt gekenmerkt door meerdere episoden van decompensatie, die een van de meest voorkomende oorzaken van ziekenhuisopname zijn.4,5 Dit is de grootste belasting voor de middelen, goed voor 70-75% van de totale uitgaven voor HF.6,7 De gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis als gevolg van AHF is meer dan 10 dagen.8 Het percentage heropnames binnen 12 maanden na opname voor AHF is extreem hoog, ongeveer 45%.9 Daarnaast moet ziekenhuisopname voor AHF worden gezien als een zeer ernstige klinische gebeurtenis, aangezien de sterfte in het ziekenhuis ongeveer 8%8 bedraagt en de sterfte over zes maanden wordt geschat op 25-30%.10,11 Het onlangs gepubliceerde ADHERE-register (Acute Decompensated Heart Failure) heeft aangetoond dat het mogelijk is het risico op ziekenhuismortaliteit bij deze patiënten te stratificeren aan de hand van drie eenvoudige parameters die bij opname worden geregistreerd – serumureum, systolische bloeddruk en serumcreatinine.12

Vormen van presentatie

De richtlijnen van de Europese Sociëteit voor Cardiologie (ESC) noemen zes vormen van klinische presentatie voor acute HF:1

• Acuut longoedeem. Dit wordt gedefinieerd als een situatie van ernstige dyspneu en orthopneu, gepaard gaand met kraken in de gehele pulmonale velden – radiologische bevestiging is wenselijk. De arteriële zuurstofverzadiging in omgevingslucht vóór de behandeling is gewoonlijk <90%.
• Cardiogene shock. Dit wordt gekenmerkt door weefselhypoperfusie, ondanks adequate voorbelasting en een hartslag van >60bpm. Dit gaat gewoonlijk gepaard met hypotensie – systolische bloeddruk (BP) <90mmHg of een daling van de gemiddelde BP van >30mmHg – en/of lage urine-output (<0,5ml/kg/h, wat overeenkomt met <35ml/hour voor een persoon van 70 kg).
• Acute gedecompenseerde HF. Deze aandoening heeft minder ernstige kenmerken en voldoet niet aan de criteria voor acuut longoedeem, cardiogene shock of hypertensieve acute HF. Het kan de novo zijn of het gevolg van chronisch gedecompenseerd HF.
• Rechterhartfalen. Volgens de richtlijnen wordt dit syndroom gekenmerkt door een lage cardiale output met hypotensie, jugulaire distensie en hepatomegalie.
• Hypertensief acuut HF. Dit wordt gedefinieerd door tekenen en symptomen van HF met een thoraxradiografie die compatibel is met acuut longoedeem, gepaard gaande met een hoge bloeddruk en relatief bewaarde linkerventrikel systolische functie.
• High output HF. De klinische setting is er een van pulmonale congestie, hoge hartslag veroorzaakt door tachyaritmie, anemie, thyrotoxicose, etc., hoge cardiac output en warme extremiteiten. Het kan soms gepaard gaan met lage bloeddruk, zoals bij septische shock.

Therapeutische strategie

In acute HF kunnen de therapeutische doelen op korte termijn zwaarder wegen dan de doelen op lange termijn.13 Terwijl bij chronische HF neurohormonale blokkade de steunpilaar van de behandeling is, zijn bij acute HF “de onmiddellijke doelen het verbeteren van de symptomen en het stabiliseren van de hemodynamische toestand”.1 De instabiliteit en slechte prognose van deze patiënten vereisen een spoedeisende aanpak.1 Deze aanpak omvat drie stappen die zo snel mogelijk moeten worden ondernomen:

• klinische en hemodynamische stabilisatie;
• prompt diagnostische beoordeling; en
• definitieve behandeling van de oorzaak – indien mogelijk – of correctie van de uitlokkende factor, indien geïdentificeerd.1,14

Klinische en hemodynamische stabilisatie omvat twee essentiële en complementaire doelstellingen – snel herstel van de oxygenatie en van de cardiale output. Om een adequate zuurstofsaturatie te verkrijgen, kan gebruik worden gemaakt van eenvoudige zuurstoftherapie, continue positieve luchtwegdruk (CPAP) of, indien nodig, invasieve beademing.

Intraveneuze farmacologische therapie is van cruciaal belang voor hemodynamische verbetering en afhankelijk van de klinische situatie kunnen vasodilatoren, diuretica en/of inotropica worden gebruikt.1,14,15 Vasodilatoren zijn een eerstelijns therapie als hypoperfusie gepaard gaat met een adequate bloeddruk en tekenen van congestie met lage diuretica (aanbeveling van de European Society of Cardiology (ESC) klasse I).1 Diuretica zijn geïndiceerd bij patiënten met acute HF en vochtretentie (aanbeveling van ESC klasse I).1 Inotrope middelen zijn geïndiceerd in aanwezigheid van perifere hypoperfusie met of zonder congestie of longoedeem dat refractair is voor diuretica en vasodilatoren – aanbeveling van ESC klasse IIa.1Figuur 1 geeft de algemene strategie weer voor de behandeling van acute HF volgens de ESC-richtlijnen.1

Monitoring van de klinische status en de effecten van de behandeling moet zo vroeg mogelijk na de ziekenhuisopname worden gestart. In de meeste gevallen is niet-invasieve bewaking voldoende1,16 en omvat de beoordeling van symptomen en vitale functies, pulsoximetrie, continue bewaking van de elektrocardiograaf (ECG), meting van de urineflux en beoordeling van de nierfunctie en serumelektrolyten.1 Invasieve bewaking heeft een aanbeveling van klasse IIb en wordt over het algemeen gereserveerd voor hemodynamisch instabiele patiënten die niet op voorspelbare wijze reageren op therapie en voor patiënten met hypoperfusie in combinatie met pulmonale congestie. Het moet zo snel mogelijk worden verwijderd.1

De eerste evaluatie van acute HF omvat de beoordeling van de symptomen en de klinische beoordeling van de weefseldoorbloeding en van de pulmonale en systemische congestie.1 Laboratoriumonderzoek dat sterk wordt aanbevolen door de ESC-richtlijnen omvat het tellen van bloed en bloedplaatjes, C-reactief proteïne (CRP), ureum, creatinine en serumelektrolyten, bloedglucose, creatinekinase MB, troponine I/T en D-dimeer.1 Bij ernstige HF moeten international normalised ratio en arteriële bloedgassen worden overwogen.1 Transaminasen, plasma b-type natriuretisch peptide (BNP) of N-terminaal prohormoon BNP en urineonderzoek moeten worden overwogen.1 Röntgenfoto’s van de borst dragen een aanbeveling van klasse I.1 Het ECG is essentieel bij de beoordeling van acute coronaire syndromen. Echocardiografie-2D is van essentieel belang en speelt een centrale rol bij de snelle diagnostische beoordeling, de identificatie van behandelbare oorzaken of corrigeerbare uitlokkende factoren. Het heeft een klasse I aanbeveling volgens de ESC richtlijnen.1,14

Definitieve behandeling, indien mogelijk, kan invasieve of chirurgische methoden omvatten.1,14 Decompenserende factoren moeten worden onderzocht en behandeld; zij omvatten, onder andere, infectie, gebrek aan therapietrouw, ongecontroleerde hypertensie en supraventriculaire aritmieën met snelle ventriculaire snelheid.1

Doelen van de behandeling van acute HF

Naast de onmiddellijke doelen van verbetering van de symptomen, vermindering van de symptomen van HF en stabilisatie van de hemodynamische toestand, zijn ook andere doelen van belang, zoals normalisatie van de nier- en leverfunctie en verlaging van de neurohormonale markers zoals BNP.1 Van belang zijn ook de resultaten op langere termijn, die waarschijnlijk afhankelijk zijn van de beperking van de schade aan het hartspierweefsel. Hiertoe behoren de verkorting van de verblijfsduur in het ziekenhuis, de vermindering van heropnames en de vermindering van het sterftecijfer.1 Ook de verdraagbaarheid van de therapeutische interventie is van belang.

Organisatie van de zorg

De specifieke plaatselijke omstandigheden van elk ziekenhuis zullen de organisatie van de zorg dicteren.

In het licht van de slechte prognose die met dit syndroom gepaard gaat, is een zorgvuldige planning van de differentiële behandeling van deze patiënten gerechtvaardigd. Om de richtlijnen van de ESC te citeren: “De beste resultaten worden bereikt als patiënten met acuut hartfalen onmiddellijk worden behandeld door deskundig personeel in ruimten die zijn gereserveerd voor patiënten met hartfalen. … Een ervaren cardioloog en/of ander adequaat opgeleid personeel moeten patiënten met hartfalen behandelen” (aanbeveling van klasse I van de ESC-richtsnoeren).1 In de richtlijnen van de vereniging over intensive cardiac care units – algemeen bekend als coronairecare-units – staat dat “de intensive cardiac care unit (ICCU) het behandelcentrum wordt voor patiënten die lijden aan ernstige hartritmestoornissen en gedecompenseerd hartfalen … Om deze redenen zullen de eisen van de ICCU toenemen, niet afnemen”.17 Tot de patiënten die op dergelijke units moeten worden opgenomen, behoren “ii) patiënten met hartfalen die intraveneuze therapie of hemodynamische bewaking of ondersteuning van een intraaortale ballon nodig hebben, iii) patiënten in cardiogene shock, vii) patiënten met acuut longoedeem dat niet door initiële therapie wordt opgelost en afhankelijk is van de onderliggende aandoeningen en ix) patiënten na een harttransplantatie met een acuut probleem”.17 Met betrekking tot de selectie van patiënten die moeten worden opgenomen in intermediaire hartbewakingsunits, is het volgende opgenomen: ‘patiënten met oncontroleerbare hartinsufficiëntie die niet reageren op reguliere orale therapie, met name patiënten met co-morbiditeiten’.17

De rol van cardiologen bij de behandeling van acute HF in Europa zal steeds belangrijker worden. Het traditionele concept van coronary care units en intermediate cardiac care units als plaatsen voor de behandeling van acute coronaire syndromen wordt vervangen door dat van ICCU’s, die worden gevraagd nieuwe verantwoordelijkheden op zich te nemen, waaronder het beheer en de behandeling van patiënten met acute HF.