ABSTRACT: De behandeling van oppervlakkige femorale slagaderaandoeningen (SFA) blijft een uitdaging vanwege de complexe morfologie van de laesie, unieke vaatkenmerken, lange laesielengten en frequente chronische totale occlusies. Talrijke studies zijn uitgevoerd met verschillende uitvoeringen van ballonangioplastiek, atherectomie en stenting. De Viabahn endoprothese (W.L. Gore) is een aantrekkelijke optie voor lange, complexe segmenten van SFA-aandoeningen, waaronder chronische totale occlusies. Het gebruik van de Viabahn endograft om een endoluminale bypass te creëren biedt een angiografisch optimaal primair resultaat terwijl potentiële restenose beperkt blijft tot de proximale en distale randen van de endograft wat resulteert in een lengte-onafhankelijk restenosepercentage, een voordeel dat door geen enkele andere interventionele procedure wordt geboden. Recente verbeteringen aan de Viabahn stent en een beter begrip van de optimale grootte van het implantaat en de proceduretechniek hebben geresulteerd in zeer acceptabele patencypercentages in zelfs de meest complexe SFA laesies. Strategieën om het succes van de procedure te optimaliseren en late complicaties zoals restenose en/of trombose te behandelen, worden besproken.

VASCULAR DISEASE MANAGEMENT 2014;11(4):E76-E86

Key words: endografts, endovasculaire therapie, oppervlakkige femorale slagader, stenting, stent graft

Behandeling van occlusieve aandoeningen van de oppervlakkige femorale slagader (SFA) blijft een van de meest uitdagende procedures voor de perifere vasculaire interventionalist. In tegenstelling tot interventies, met name stenting, van andere vaten zoals kransslagaders, nierslagaders of iliacale slagaders, is langdurige doorgankelijkheid na een SFA-interventie moeilijk te bereiken. Hoewel de “gouden standaard” femoropopliteale bypassoperatie blijft (met name wanneer een veneuze conduit wordt gebruikt), pleiten veel vasculaire chirurgen voor een conservatieve benadering van claudicatio als gevolg van occlusieve SFA-aandoeningen, waarbij de nadruk ligt op een gestructureerd oefenprogramma, farmacotherapie en aanpassing van risicofactoren, zoals aanbevolen in de TASC II-richtlijnen.1 Vermijding van femoraal-popliteale bypass met behulp van veneuze conduit is redelijk omdat veel van deze patiënten gelijktijdig coronaire hartziekte hebben en de vena saphena later nodig kan zijn voor coronaire bypassoperatie.

Veel patiënten worden gewoon medisch behandeld en sommige, hoewel relatief weinig, bereiken aanzienlijke verlichting van de symptomen met een oefenprogramma. Helaas bieden de meeste verzekeringsmaatschappijen geen dekking voor vasculaire revalidatie, zodat gesuperviseerde lichaamsbeweging niet vaak wordt bereikt. Om de situatie nog ingewikkelder te maken, is er een groot aantal apparaten ontwikkeld en bestudeerd voor de behandeling van SFA-aandoeningen, waarschijnlijk als gevolg van de over het algemeen ontoereikende langetermijnresultaten van ballonangioplastiek voor alle laesies, behalve de eenvoudigste en kortste. Helaas zijn er geen “head to head” gerandomiseerde studies die deze verschillende hulpmiddelen vergelijken en de interventionist vraagt zich af wat de “beste” behandeling zou kunnen zijn – nieuwe angioplastieballonnen, verschillende atherectomieapparaten, een overvloed aan verschillende stents, of een of andere combinatie van deze ingrepen.

Vergeleken met femoropopliteale bypass blijven de interventionele gegevens beperkt met slechts een handvol studies waarin de doorgankelijkheid veel langer dan 1 of hooguit 3 jaar wordt onderzocht, terwijl de chirurgische follow-upgegevens vaak tot 10 jaar reiken. Deze beperking is ten dele te wijten aan het “bewegende doel” van interventie in vergelijking met chirurgie. Terwijl de femoropopliteale bypass al tientallen jaren een stabiele procedure is, ontwikkelen interventionele hulpmiddelen zich voortdurend, zodat tegen de tijd dat een studie met een follow-up van 1 of 2 jaar is voltooid, het hulpmiddel vaak verouderd is, hetzij omdat een nieuwe en verbeterde iteratie het oorspronkelijke hulpmiddel heeft vervangen, hetzij omdat een geheel nieuw hulpmiddel in zwang is gekomen. Wat de zaak nog ingewikkelder maakt, is dat veel proeven geheel of hoofdzakelijk letsels omvatten die eenvoudiger en korter zijn dan de “echte” ziekte waarmee wij dagelijks worden geconfronteerd. Bijvoorbeeld, veel proeven sluiten lange laesies, chronische totale occlusies, ernstig verkalkte stenoses, vaten met slechte distale run-off, en ostiale SFA ziekte uit.

In veel praktijken zijn deze kenmerken eerder regel dan uitzondering. Deze morfologische kenmerken, in aanvulling op de lengte van de SFA en de extreme flexie (om nog maar te zwijgen van verkorting/extensie, torsie en compressie) die optreedt in de distale SFA en proximale popliteale slagader, maken het gemakkelijk te begrijpen waarom bevredigende interventieresultaten op lange termijn moeilijk te bereiken zijn, zelfs met een groot aantal verschillende benaderingen.

Hoewel vele hulpmiddelen verschillende morfologische uitdagingen hebben aangepakt, (b.v. verkalking, elastische terugslag, dissectie, trombus), heeft geen enkele de uitdaging van lange laesie lengte aangepakt. In het algemeen is het restenosepercentage lineair gerelateerd aan de lengte van het behandelde bloedvat voor bijna elk beschikbaar implantaat. Hoewel de meeste klinische studies een gemiddelde laesielengte van <10 cm rapporteren, hebben patiënten met ernstige diffuse ziekte en/of chronische totale occlusie vaak laesielengten van >25 cm en soms veel langer.

Restenose vs progressie van ziekte

Femoropopliteale bypass biedt een uniek voordeel ten opzichte van endovasculaire interventie in die zin dat ziekteprogressie binnen het omzeilde segment van de SFA onbelangrijk is. Na een endovasculaire ingreep, zoals angioplastiek, atherectomie of stenting, is er een vrij goed gedefinieerd venster waarin terugkerende ziekte wordt toegeschreven aan “restenose”, een proces dat in wezen een ongunstige reactie is op vaatbeschadiging. Zodra een patiënt zijn doorgankelijkheid heeft behouden na het verwachte venster van restenose, kan de ontwikkeling van latere occlusieve ziekte worden beschouwd als progressie van de ziekte in plaats van een apparaat-gerelateerde episode van restenose. In zekere zin kunnen medicijnafgevende ballonnen of stents het terugkomen van de ziekte vertragen, waardoor de grens tussen restenose en progressie van de ziekte vervaagt. Bijvoorbeeld, als een patiënt een ernstige SFA-stenose heeft die wordt behandeld met een drug-eluting ballon en 3 jaar (of 5 jaar) later terugkerende ziekte ontwikkelt, moet dat dan worden beschouwd als restenose of progressie van de ziekte?

The Rationale for Covered Stents in the SFA

Zoals blijkt uit tabel 1, levert ballonangioplastiek vaak geen zeer bevredigend primair resultaat op, vaak als gevolg van elastische terugslag en/of dissectie. Atherectomie van verschillende types levert vaak een superieur angiografisch primair resultaat op en vermindert bijgevolg het restenosepercentage. In de objectieve prestatiecriteria van de VIVA, die door de FDA zijn aanvaard als surrogaat eindpunt voor onderzoeken naar nieuwe hulpmiddelen, wordt het 1-jaars primaire patency percentage voor SFA-angioplastiek op slechts 33% gesteld.2 Onderzoeken naar atherectomie in het SFA hebben aanzienlijk hogere 1-jaars primaire patency percentages opgeleverd. Zeller et al. meldden bijvoorbeeld een 1-jaars patentie van 84% bij de behandeling van de novo SFA laesies met gebruikmaking van gerichte atherectomie.3 Drug-eluting ballonnen geven geen optimaal primair resultaat, maar het restenosepercentage lijkt te worden verminderd door de medicijnelutie. Stenting van de SFA gaf vaak een optimaal angiografisch resultaat door meestal (maar niet altijd) elastische terugslag te overwinnen en dissecties te elimineren.

Stentbreuken, die zijn gecorreleerd met een verminderde doorgankelijkheid, blijven een punt van zorg, maar nieuwere stentontwerpen zoals de nitinol verweven Supera stent (Idev Technologies, Inc.) lossen dit probleem op. Meer recentelijk zijn er drug-eluting SFA stents geïntroduceerd die het restenosepercentage verder lijken te verlagen. Ondanks deze vooruitgang voorkomt geen van deze hulpmiddelen echter progressie van de ziekte op lange termijn. De Viabahn endograft (W.L. Gore) biedt de unieke combinatie van een primair resultaat dat vergelijkbaar is met traditionele stenting, een laag en lengte-onafhankelijk restenosepercentage, en sluit het gestenteerde segment van de oorspronkelijke SFA permanent uit waardoor wordt voorkomen dat progressie van de ziekte de doorgankelijkheid beïnvloedt. Geen enkel ander interventioneel hulpmiddel biedt alle 3 deze voordelen.

Moderne Viabahn

De huidige generatie Viabahn endoprothese of endograft biedt verschillende verbeteringen ten opzichte van de versie die slechts een paar jaar geleden beschikbaar was. De fundamentele polytetrafluoro-ethyleen (ePTFE) buis ondersteund door een gepolijst nitinol steunframe is ongewijzigd, maar het apparaat is verkleind om het gebruik van een kleinere introducer sheath maat mogelijk te maken. Bijvoorbeeld, een 6-mm Viabahn apparaat kan momenteel worden toegediend over een 0,018″ draad door een 6 Fr schede, terwijl de oudere generatie 6-mm Viabahn werd toegediend over een 0,035″ draad door een 7 Fr schede.

Een andere belangrijke verbetering is de toevoeging van het Carmeda BioActive Surface (W.L. Gore). Dit proces zorgt ervoor dat heparine permanent covalent wordt gebonden aan het PTFE-oppervlak van de Viabahn endograft. Dit helpt het risico van trombose van de stent graft te minimaliseren.

De contouren van de proximale rand zijn ook toegevoegd om te voorkomen dat PTFE in het lumen van het vat klapt, vooral wanneer de endograft iets te groot is in vergelijking met de diameter van het vat. Deze wijziging is aangebracht om de stromingsdynamiek te verbeteren en het risico van restenose aan de proximale rand te verminderen. Ten slotte, hoewel het langste Viabahn-apparaat dat momenteel verkrijgbaar is in de Verenigde Staten 15 cm lang is, is er al een 25 cm lang apparaat verkrijgbaar in het buitenland en een klinisch onderzoek in de Verenigde Staten zal er waarschijnlijk voor zorgen dat dit langere apparaat in de toekomst in de Verenigde Staten kan worden geïntroduceerd.

Lengte-afhankelijke Restenose Rate

Zowel klinische ervaring als gepubliceerde onderzoeken (figuur 1) ondersteunen het concept dat het risico op restenose na interventie, vooral in de SFA, evenredig is met de lengte van het zieke segment dat wordt behandeld.4 In schril contrast met dit axioma staan de gegevens voor Viabahn. In een meta-analyse van 13 onafhankelijke studies, gepubliceerd tussen 2000 en 2006, was het 1-jaars Viabahn primaire patency percentage stabiel voor studies met een gemiddelde laesie lengte variërend van <10 cm tot >30 cm (figuur 2).5 De verklaring voor dit verschil is duidelijk: restenose kan alleen optreden aan de proximale rand en/of de distale rand van het Viabahn behandelde segment; dit blijft waar of de proximale en distale randen worden gescheiden door 5 cm of meer dan 30 cm zoals gebeurt wanneer meerdere Viabahn endografts worden overlapt om een lang segment van stenose of occlusie te behandelen. Deze bevinding werd bevestigd in de onlangs voltooide VIPER-studie waarin de primaire patency na 1 jaar gelijkwaardig was voor laesies met een lengte >20 cm versus laesies met een lengte ≤20 cm.6

Vanwege dit voordeel bij lange laesies en lange chronische occlusies, is het vaak moeilijk om Viabahn-studies te vergelijken met andere apparaatstudies die meestal kortere laesies met minder totale occlusies bestuderen. De VIPER-studie met Viabahn bijvoorbeeld evalueerde vaten met een gemiddelde laesielengte van 19 cm, waarbij 56% van deze vaten chronische totale occlusies vertoonden. Evenzo omvatte de VIASTAR-stentingstudie7 met Viabahn laesies met een gemiddelde laesielengte van 19 cm met 79% chronische totale occlusies. Ter vergelijking, de gerandomiseerde arm van de Zilver PTX trial8 omvatte vaten met een gemiddelde laesielengte van 6,3 cm met slechts 27,4% totale occlusies. Zelfs in het single-arm register van Zilver PTX werden patiënten opgenomen met een gemiddelde laesielengte van slechts 10 cm met 38,3% totale occlusies. Vergelijkingen tussen proeven zijn altijd statistisch problematisch, maar wanneer de onderzochte laesies zo dramatisch verschillend zijn, verliest elke vergelijking haar doeltreffendheid.

Viabahn resultaten bij complexe SFA-aandoeningen

De Viabahn endograft wordt ondersteund door een uitgebreide hoeveelheid literatuur die teruggaat tot de eerste publicatie van Lammer in 2000.9 In die tijd was het apparaat bekend als de Hemobahn. In 2010 publiceerden McQuade et al een gerandomiseerde vergelijking van Viabahn versus PTFE femoropopliteale bypasschirurgie, waaruit vrijwel identieke resultaten voor de twee procedures naar voren kwamen.10 Ondanks een laesielengte voor de Viabahn-patiënten van 25,6 cm waren de primaire en secundaire patencypercentages na 1, 2, 3 en 4 jaar vrijwel identiek. Opmerkelijk is dat in deze studie gebruik werd gemaakt van de oudere versie van Viabahn, die geen heparinebinding of de gecontourde proximale rand bevatte.

De twee meest relevante “moderne” Viabahn studies zijn VIPER en VIASTAR. VIPER was een eenarmige studie van 119 patiënten (tabel 2) met lange SFA laesies (gemiddelde lengte 19 cm), waaronder 56% chronische totale occlusies.11 Matige tot ernstige calcificatie kwam ook vaak voor (61%). Ondanks de lange lengte van de laesie en de ongunstige laesiekarakteristieken, was de primaire doorgankelijkheid na 1 jaar 74% met een secundaire doorgankelijkheid van 92% op basis van de duplex echografie (afbeelding 3). Er werden verschillende belangrijke lessen getrokken uit VIPER (tabel 3).

Een endograft met een kleinere diameter (5 mm, n=23) deed het even goed als een endograft van 6 mm (n=85) met een primaire patency van 79% voor de kleinere endografts vergeleken met 70% voor de grotere endografts. Zoals eerder opgemerkt, was de primaire patency voor laesies van >20 cm lengte (72%, n=51) vergelijkbaar met kortere laesies van ≤20 cm lengte (patency 75%, n=68). Misschien wel de meest cruciale bevinding van de studie was dat de patency negatief werd beïnvloed wanneer de endograften meer dan 20% te groot waren in vergelijking met de werkelijke bloedvatdiameter (afbeelding 4). Terwijl de primaire doorgankelijkheid na één jaar 91% was wanneer de Viabahn-stent de juiste afmetingen had, daalde het doorgankelijkheidpercentage tot 70% wanneer de endograft >20% te groot was.

De VIASTAR-studie was een door artsen geïnitieerd, prospectief, gerandomiseerd, multicenter onderzoek waarbij de Viabahn-endografts werden vergeleken met blote metalen stents (BMS) bij de behandeling van complexe SFA-ziekte (tabel 4). De lengte van de laesie was lang in beide groepen (17 cm tot 19 cm) en chronische totale occlusies waren aanwezig in 70% van de BMS-patiënten en 79% van de Viabahn-patiënten.

Na 1 jaar was de primaire doorgankelijkheid 78% voor Viabahn stents maar slechts 54% voor BMS patiënten (P=.009). Zoals verwacht, werd dit verschil geaccentueerd voor langere laesies. Voor laesies >20 cm in lengte, was de primaire doorgankelijkheid 73% voor Viabahn gestencilde patiënten maar slechts 33% voor BMS patiënten (P=.004).

Viabahn Stenting in de klinische praktijk

In de klinische praktijk is de ziekte van de SFA vaak ernstiger en complexer dan de laesies die in klinische onderzoeken zijn bestudeerd. Wij hebben ons gebruik van de Viabahn endografts bij SFA-aandoeningen tussen september 2007 en december 2010 geëvalueerd. Voldoende follow-up gegevens waren beschikbaar voor 42 van de 45 behandelde patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 72,1±11,3 jaar en 48% van de patiënten was man. De populatie omvatte 38% diabetici, 43% met een voorgeschiedenis van roken, 76% met coronaire hartziekte, 86% met hyperlipidemie, en 95% met hypertensie. Er werden geen patiënten uitgesloten vanwege de lengte van de laesie, chronische totale occlusie, ostiële ziekte of enige andere reden. Duplex echografie follow-up studies werden verkregen met een interval van 4 maanden tot 6 maanden volgens het praktijkprotocol.

Chronische totale occlusies kwamen vaak voor (67%) en een lumen re-entry device werd gebruikt in 43% van de procedures. Een derde van de patiënten werd behandeld voor ernstige stentrestenose of -occlusie. Hoewel de lengte van de laesie niet werd gemeten, was de gemiddelde lengte van de Viabahn endografts 34,9±9,7 cm. Angiogrammen van een typische procedure voor en na Viabahn stenting worden getoond in afbeelding 5. De gemiddelde duur van de follow-up was iets meer dan 2 jaar. De primaire doorgankelijkheid bedroeg 71,8% met een secundaire doorgankelijkheid van 90,5% na 27,8±9,5 maanden. De enkelbrachiale index (ABI) was beschikbaar bij 25 patiënten en toonde een verbetering van de ABI van 0,52±0,16 tot 0,83±0,22 (P<.0001).

Behandeling van randrestenose en Viabahn-trombose

Hoewel de restenosecijfers voor Viabahn laag zijn, is het belangrijk om patiënten nauwgezet te volgen, vooral tijdens het eerste jaar, met duplex echografie om te controleren op proximale of distale randrestenose. Zoals aangetoond in de VIBRANT-studie zijn deze randrestenosen vaak asymptomatisch en brengen ze de ABI vaak niet significant in gevaar door de focale aard van de stenose.12 Het is echter belangrijk om randrestenose te behandelen om de ontwikkeling van trage stroming en de daaruit voortvloeiende trombose van de endografts te voorkomen. Er is enige variatie tussen operatoren, maar de meeste zullen een randrestenose behandelen die gepaard gaat met een piek systolische snelheid van meer dan 250 cm/sec tot 300 cm/sec. Hoewel er geen klinische studies zijn om de behandeling van randrestenose te begeleiden, behandelen veel ervaren gebruikers dit probleem met ballonangioplastie (soms met een snijdende of scorende ballon) gevolgd door plaatsing van een overlappende korte (5 cm) Viabahn-stent.

Viabahn-trombose is zeldzaam, maar kan op verschillende manieren effectief worden behandeld. Trombose gaat zelden gepaard met kritieke ischemie van de ledematen, zelfs wanneer de distale collateralen zijn afgedekt. Bij patiënten met een inadequate profunda femoris of bij patiënten die niet in staat zijn om meer distale collateralen te recruteren, kan trombose van de Viabahn echter leiden tot acute ischemie van de ledematen, wat aanleiding moet geven tot percutane of chirurgische spoedrevascularisatie.

Stent occlusie resulterend in acute ledemaat ischemie kan zowel na BMS als na endograft procedures voorkomen. Hoewel veel artsen vooral bezorgd zijn over het risico van deze complicatie met Viabahn endografts, kwam in de VIBRANT studie stent occlusie die zich presenteerde als pijn in rust vaker voor bij patiënten die werden behandeld met BMS dan bij patiënten die werden behandeld met Viabahn stents. Hoewel trombose die leidt tot acute ischemie in de ledematen met spoed moet worden behandeld, presenteren de meeste patiënten met trombose zich electief met terugkerende claudicatio. Deze minder acute patiënten met Viabahn-trombose kunnen met succes worden behandeld, zelfs verscheidene maanden na de trombotische gebeurtenis.

Verschillende benaderingen bij de behandeling van Viabahn-trombose zijn gebruikt, waaronder eenvoudige katheter-geleide trombolyse, AngioJet (Bayer HealthCare) met PowerPulse Spray techniek en EKOS (BTG) ultrasound-geassisteerde trombolyse. Wij hebben vastgesteld dat de EKOS-techniek doeltreffend en efficiënt is, hoewel een snellere revascularisatie nodig kan zijn bij patiënten met acute ischemie van de ledematen. Bij de EKOS-techniek wordt de getromboseerde Viabahn endograft gekruist met een 0,035″ hydrofiele voerdraad en wordt de EKOS-katheter geplaatst met de distale tip net voorbij de distale rand van de Viabahn en het proximale aspect van het ultrageluidselement en de katheterzijgaten proximaal van de voorrand van de Viabahn gepositioneerd.

Gebaseerd op de lengte van het gestencilde segment, wordt een EKOS katheter met een geschikte lengte van de behandelingszone, typisch 24, 30, of 40 cm, geplaatst. We infuseren gewoonlijk tPA in een dosis van 1 mg/uur gedurende maximaal 12 uur en verlagen dan de dosis tPA tot 0,5 mg/uur. Een laag gedoseerd heparine infuus wordt toegediend via de introducer sheath tijdens de infusie. De patiënt wordt minimaal 8 uur maar niet meer dan 24 uur later teruggebracht naar het katheterisatielab. De EKOS katheter wordt verwijderd en de angiografie wordt uitgevoerd. Onze ervaring is dat we geen resttrombus of bewijs van distale trombo-embolie hebben waargenomen. Op dat moment kan de culprit laesie (of laesies) gemakkelijk worden behandeld als eenvoudige randrestenose.

Viabahn voor behandeling van stentrestenose

Hoewel het gebruik van Viabahn endografts niet door de FDA is goedgekeurd voor de behandeling van restenose van naakte metalen stents, wordt het vaak voor dit doel gebruikt. Er zijn verschillende proeven gedaan, waaronder de SALVAGE proef, die helaas voortijdig werd beëindigd.13 In SALVAGE werd de Viabahn stenting voorafgegaan door debulking van het restenotisch weefsel met excimer laser. Slechts 27 van de geplande 100 patiënten werden opgenomen. De studie leverde bevredigende resultaten op korte termijn op, maar een suboptimaal primair patiëntscore van 48% na 12 maanden, hoewel het percentage herascularisaties van de doelwitlesie slechts 17,4% bedroeg.

Nog recenter werden in de RELINE-studie 83 patiënten met BMS-restenose gerandomiseerd voor behandeling met ballonangioplastiek (PTA) versus behandeling met Viabahn-endografts.14 De 12-maands patency-gegevens waren zeer gunstig met een primaire patency van 74,8% in de Viabahn-groep vergeleken met 28% patency bij de angioplastiepatiënten (P<.001).

Conclusie

Complexe SFA occlusieve ziekte blijft een uitdaging voor interventionisten. Er is een grote verscheidenheid aan behandelingsopties beschikbaar en er zijn weinig head-to-head gegevens op basis waarvan evidence-based beslissingen kunnen worden genomen over de optimale benadering. Het gebruik van de Viabahn stent om een endoluminale bypass aan te leggen is echter een aantrekkelijke optie voor lange SFA laesies, waaronder chronische totale occlusies. Van Viabahn restenose is goed gedocumenteerd dat het lengte-onafhankelijk is door de beperking van restenose tot de proximale en distale randen. Restenose is meestal een focaal proces aan de rand van de Viabahn en is eenvoudiger te behandelen dan diffuse in-stent restenose die vaak wordt waargenomen bij nitinol BMS. Bovendien wordt, net als bij een chirurgische bypass, de oorspronkelijke SFA uitgesloten, zodat de patiënt wordt beschermd tegen progressie van de SFA-ziekte op lange termijn.

De verbeteringen in het Viabahn-ontwerp, waaronder een kleiner profiel van het implantaat, contouren van de proximale rand en heparinebinding om het risico van trombose te verminderen, hebben allemaal bijgedragen aan een gestage verbetering van de prestaties van het implantaat en de klinische resultaten. Recente studies zoals VIPER hebben het belang van de juiste maat van het implantaat aangetoond en hebben aangetoond dat de juiste maat leidt tot een betere doorlating. Adequate controle op en behandeling van restenose aan de rand, vooral tijdens het eerste jaar na plaatsing van het implantaat, is belangrijk om het risico op Viabahn-trombose te verminderen. In het zeldzame geval van trombose kan trombolyse echter gemakkelijk worden bereikt en kan de doorgankelijkheid effectief worden hersteld. Hoewel er veel behandelingsopties beschikbaar zijn, moet de Viabahn worden beschouwd als een eerstelijnsbehandeling voor complexe SFA-aandoeningen. Op basis van recente gegevens van RELINE lijkt het erop dat Viabahn een superieure optie is voor de behandeling van restenose van een blote metalen stent in vergelijking met ballonangioplastiek.

Top 10: Key Technique Points for Successful Viabahn Stenting

1. Stent altijd “normaal tot normaal” en bestrijk elk vaatsegment dat is behandeld met angioplastiek, atherectomie of andere therapie, ongeacht hoe “normaal” het eruitziet.
2. Maak u geen zorgen over het bedekken van collateralen in de distale oppervlakkige femorale slagader (SFA).
3. Als u terugsteent naar de proximale SFA, is het het beste om terug te stenten naar de SFA oorsprong.
4. Gebruik een ipsilateraal geanguleerd zicht om de Viabahn stent uit te lijnen met de SFA oorsprong.
5. Stent geen vaten met een diameter <4,5 mm.
6. Vergroot de Viabahn niet met meer dan 20% van de werkelijke diameter; een Viabahn van 5 mm met de juiste afmeting heeft een betere doorlaatbaarheid dan een te groot apparaat van 6 mm.
7. Gebruik een dubbele antiplatelettherapie gedurende minimaal 6 maanden en bij voorkeur voor onbepaalde tijd indien dit niet klinisch gecontra-indiceerd is.
8. Postdilateer met ballonangioplastiek, maar laat de ballon niet voorbij de rand van de Viabahn stent komen om het risico van randscheuring en daaropvolgende restenose te vermijden.
9. Voer gedurende 1 jaar om de 4 maanden en daarna om de 6 maanden duplex-echografie uit om te controleren op randrestenose; behandel randrestenose als de pieksynstolische snelheid >300 cm/sec is, ongeacht symptomen of enkelbrachiale index.
10. Overweeg “telescoperen” van 5 mm Viabahn distaal naar grotere 6 mm Viabahn proximaal; overlap Viabahn-stents altijd met 1 tot 2 cm.

Opmerking van de redacteur: Openbaarmaking: De auteur heeft het ICMJE-formulier voor openbaarmaking van mogelijke belangenconflicten ingevuld en geretourneerd. De auteur meldt consultancy, honoraria, en vergoedingen van W.L. Gore en honoraria van EKOS Corporation.

Manuscript ingediend op 2 september 2013; voorlopige aanvaarding gegeven op 30 september 2013; definitieve versie aanvaard op 16 oktober 2013.

Adres voor correspondentie: Barry S. Weinstock, MD, Florida Heart & Vascular Associates, 511 Medical Plaza Dr. Ste. 101, Leesburg, FL 34748, Verenigde Staten. E-mail: [email protected]

1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; voor de TASC II Werkgroep. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45:S5-S67.
2. Rocha-Singh KJ, Jaff MR, Crabtree TR, Bloch DA, Ansel G; voor VIVA Physicians, Inc. Performance goals and endpoint assessments for clinical trials of femoropopliteal bare nitinol stents in patients with symptomatic peripheral arterial disease. Catheter Cardiovasc Intervent. 2007; 69(6):910-919.
3. Zeller T, Rasta A, Sixt S, et al. Langetermijnresultaten na directionele atherectomie van femoro-popliteale laesies. J Am Coll Cardiol. 2006;48(8):1573-1578.
4. Scheinert D. Laatste innovaties in stenttechnologie voor femoropopliteale slagaders. Gepresenteerd op Leipzig Interventional Course, januari 2012; Leipzig, Duitsland.
5. SFA Endoluminal Bypass: Optimalisering van klinische resultaten met behulp van de Gore Viabahn Endoprosthesis voor de behandeling van TASC C- en D-laesies in de SFA. Endovascular Today (supplement), februari 2007. http://evtoday.com/pdfs/0207_supp.pdf
6. Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al. Heparinegebonden, geëxpandeerd polytetrafluorethyleen-gevoerd stenttransplantaat bij de behandeling van femoropopliteale slagaderaandoeningen: 1-jaarsresultaten van de VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease)-studie. J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.
7. Lammer J, Zeller T, Hauseger KA, et al. Heparin-bonded covered stents versus bare metal stents voor complexe femoro-popliteale slagaderlaesies: de gerandomiseerde VIASTAR trial. J Am Coll Cardiol. 2013;62(15):1320-1327.
8. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al. Aanhoudende veiligheid en effectiviteit van paclitaxel-eluting stents voor femoropopliteale laesies. J Am Coll Cardiol. 2013;61(24):2417-2427.
9. Lammer J, Dake MD, Bleyn J, et al. Peripheral arterial obstruction: prospective study of treatment with a transluminally placed self-expanding stent-graft. Radiologie. 2000;217(1):95-104.
10. McQuade K, Gable D, Pearl G, Theune B, Black S. Four-year randomized prospective comparison of percutaneous ePTFE/nitinol self-expanding stent graft versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2010;52(3):584-591.
11. Saxon R, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bonded, expanded polytetrafluoroethylene-lined stent graft in the treatment of femoropopliteal artery disease: 1-jaarsresultaten van de VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease)-studie. J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.
12. Geraghty PJ, Mewissen MW, Jaff MR, Ansel GM; for the VIBRANT Investigators. Drie-jaars resultaten van de VIBRANT trial of VIABAHN endoprothesis versus bare nitinol stent implantation for complex superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2013;58(2):386-395.
13. Laird JR, Yeo KK, Rocha-Singh K, et al. Excimer laser met adjunctieve ballonangioplastie en heparine-gecoate zelf-expanderende stent grafts voor de behandeling van femoropopliteale slagader in-stent restenose: twaalf-maands resultaten van de SALVAGE-studie. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(5):852-859.
14. Bosiers M. RELINE-studie: Randomized comparison of endoluminal grafting with Viabahn vs. PTA for femoral artery in-stent restenosis-6 months results. Paper gepresenteerd op: Leipzig Interventional Course; 28-31 januari 2014; Leipzig, Duitsland.