Abstract

Doelstellingen. Onderzoeken van het gebruik van lage-dosis aspirine bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) met een verhoogd risico op coronaire hartziekte (CAD). Methoden. Cross-sectionele studie van 36 opeenvolgende RA patiënten met een Framingham score ≥10% voor CAD. In aanmerking komende RA patiënten kregen een vragenlijst over CAD risicofactoren en gebruik van lage-dosis aspirine. Voor aspirine niet-gebruikers werd de reden van niet-gebruik gevraagd door zowel de patiënt als de reumatoloog. Vragen voor patiënten waren onder andere advies van de arts, eigen voorkeur, geschiedenis van gastro-intestinale bloedingen, allergie voor aspirine, of gelijktijdig gebruik van andere ontstekingsremmende medicatie. De vragen aan de reumatoloog hadden betrekking op de bekendheid met het verhoogde CAD risico, de toeschrijving, de voorkeur van de patiënt, de voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloedingen, allergie voor aspirine, en medicatie-interacties. Resultaten. Patiënten namen deel aan het onderzoek; 8 patiënten gaven aan dagelijks aspirine te gebruiken, terwijl 23 patiënten dit niet deden. De belangrijkste reden die patiënten aangaven voor het niet innemen van aspirine was dat zij geen instructies hadden gekregen van hun huisarts (PCP) om dit te doen (), wat ook de belangrijkste reden was die door reumatologen werd aangehaald (). Conclusie. Deze studie bevestigt de onderbenutting van aspirine bij RA patiënten met een hoog risico op CAD, grotendeels te wijten aan de perceptie dat dit een kwestie is die door de PCP moet worden behandeld.

1. Inleiding

Rheumatoïde artritis (RA) is een chronische systemische ontstekingsziekte met als belangrijkste doodsoorzaak coronaire hartziekte (CAD), goed voor bijna 40-50% van de sterfgevallen . Deze verhoogde last van CAD, met name myocardinfarct (MI), in RA is onafhankelijk van traditionele CAD risicofactoren, en het wordt deels toegeschreven aan chronische systemische ontsteking.

Lage dosis aspirine is aangetoond gunstig te zijn voor primaire en secundaire preventie van coronaire hartziekte (CAD) in tal van studies in de algemene bevolking, maar dit is niet onderzocht bij RA-patiënten.

Een van de meest gebruikte instrumenten om het CAD-risico in de algemene bevolking te berekenen is de Framingham-risicoscore, een compilatie van traditionele CAD-risicofactoren die het 10-jaars risico op CAD-risico schat, waarbij risico ≥10% de drempel is voor aanbeveling voor het gebruik van lage dosis aspirine voor CAD-preventie . De Framingham-score houdt geen rekening met RA als risicofactor voor CAD, maar Chung et al. toonden aan dat een hogere Framingham-score onafhankelijk geassocieerd is met coronaire slagaderverkalking zoals bepaald door hoge elektronenbundel computertomografie bij RA-patiënten .

Om rekening te houden met het verhoogde CAD-risico dat RA met zich meebrengt, heeft de European League Against Rheumatism (EULAR) in 2010 CAD-risicoscoremodellen aanbevolen, die zijn aangepast voor RA-patiënten door een vermenigvuldigingsfactor van 1,5 in te voeren wanneer de patiënt voldoet aan 2 van de 3 volgende criteria: RA ziekteduur 10 jaar of langer, reumafactor (RF) of anticyclisch citrullinated peptide (CCP) positief, en aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties .

Ondanks het bestaan van hulpmiddelen om het CAD risico bij RA te berekenen, zijn er geen aanbevelingen voor het gebruik van aspirine voor primaire CAD preventie bij RA, en dit wordt grotendeels overgelaten aan het oordeel van de behandelend arts. Het doel van de huidige studie was om de patronen van het gebruik van lage dosis aspirine te onderzoeken bij RA patiënten met een Framingham score ≥10% voor CAD.

2. Materialen en Methoden

Een cross-sectionele studie in een polikliniek voor reumatologie in Geisinger Medical Center, Danville, PA, werd uitgevoerd. Alle vijf reumatologie stafartsen namen deel. De eerste 36 opeenvolgende patiënten met RA, gedefinieerd door de 1987 of 2010 American College of Rheumatology classificatiecriteria , of door een reumatoloog, gezien in de reumatologische kliniek van 1 januari 2011 tot 30 april 2013 en met een Framingham-score ≥10% (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp) werden opgenomen in de studie. Patiënten werden uitgesloten als ze reeds bestaande CAD, diabetes mellitus (DM), langdurige antistolling of antiplatelettherapie, gastro-intestinale bloedingen, of gerapporteerde allergie voor aspirine hadden.

Alle schema’s van reumatologen werden dagelijks gescreend op in aanmerking komende RA-patiënten. Voor het bezoek aan de reumatoloog kreeg de patiënt een vragenlijst over aspirinegebruik. De patiëntenvragenlijst vroeg naar geslacht, etniciteit, opleidingsniveau, rookstatus, persoonlijke, medische, of familiegeschiedenis van hypertensie, diabetes of hoog cholesterol, gevolgd door dagelijks gebruik van aspirine. Patiënten die geen aspirine gebruikten werd gevraagd de reden voor het niet-gebruik op te geven, zoals een arts die het niet adviseerde, eigen voorkeur, geschiedenis van gastro-intestinale bloedingen, allergieën of gelijktijdig gebruik van andere ontstekingsremmende medicatie, of een andere reden voor de patiënt om in te vullen.

Voor patiënten die geen aspirine gebruikten, werd een vragenlijst aan de behandelend reumatoloog gegeven om de redenen te beschrijven waarom, naar hun mening, de patiënt geen aspirine gebruikte. Deze vragenlijst vroeg de reumatoloog of hij/zij zich bewust was van het hoge risico op CAD bij RA patiënten, of hij/zij zich ervan bewust was dat de in aanmerking komende patiënt baat kan hebben bij het gebruik van lage dosis aspirine voor primaire preventie van CAD, en de redenen waarom de patiënt geen aspirine kreeg, zoals “PCP zou het moeten doen”, “ik dacht er niet aan om het voor te schrijven”, voorkeur van de patiënt, geschiedenis van gastro-intestinale bloedingen, allergie voor aspirine, interactie met andere medicijnen, of andere redenen voor de reumatoloog om de vragenlijst in te vullen.

Gegevens werden handmatig geëxtraheerd uit elektronische gezondheidsdossiers, waaronder leeftijd, geslacht, duur van RA, extra-articulaire manifestaties, roken, bloeddruk, DM, CAD, hyperlipidemie, totaal cholesterol, hoge dichtheid lipoproteïne (HDL), reumafactor (RF) positiviteit, anticyclische citrullinepeptide (anti-CCP) antilichaam positiviteit, corticosteroïden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID), lipidenverlagende middelen, en antihypertensivum gebruik.

De Student’s -test en chi-kwadraattest die werden uitgevoerd, waren geschikt voor het vergelijken van verschillen tussen de groepen patiënten op basis van aspirinegebruik.

Deze studie werd goedgekeurd door de juiste Geisinger Health System Institutional Research Board. Alle patiënten gaven schriftelijke toestemming voor deelname aan het onderzoek.

3. Resultaten

Patiënten kwamen in aanmerking voor inclusie in het onderzoek. Vijf patiënten weigerden deelname. De kenmerken van de 31 geïncludeerde patiënten zijn weergegeven in tabel 1. Acht patiënten gebruikten dagelijks een lage dosis aspirine en 23 patiënten gebruikten geen aspirine. Patiënten die aspirine gebruikten rookten minder, maar waren verder vergelijkbaar met de niet-gebruikers.

Voor de 23 patiënten die geen aspirine gebruikten, worden de redenen voor het niet gebruiken van aspirine weergegeven in Tabel 2(a) voor de patiënten en Tabel 2(b) voor de reumatologen. De belangrijkste reden die de patiënten aangaven voor het niet innemen van aspirine was dat zij geen instructies hadden gekregen van hun huisarts (PCP) om dit te doen (), gevolgd door de voorkeur van de patiënt om geen aspirine te nemen (). Gastro-intestinale bloedingen werden door geen van de patiënten gemeld.

De belangrijkste reden die door reumatologen werd genoemd voor patiënten om geen aspirine te nemen, was dat de pcp de patiënt aspirine zou moeten aanbevelen (), gevolgd door polyfarmacie () of de voorkeur van de patiënt/het niet overwegen ervan ( voor beide). Gastro-intestinale bloedingen waren een zorg bij slechts één patiënt.

4. Discussie

De huidige studie suggereert onderbenutting van aspirine bij reumatoïde artritis patiënten met een hoog risico op CAD op basis van een Framingham-risicoscore ≥10%. Ongeveer 61% van deze patiënten voldeden ook aan de EULAR criteria voor cardiovasculair risicomanagement. Slechts 8 patiënten in het onderzoek gebruikten aspirine. De meest voorkomende reden voor onderbenutting van aspirine was dat de eerstelijnsarts (PCP) de patiënten niet adviseerde het te nemen. Dit kan te wijten zijn aan de perceptie dat de PCP zorgt voor het spectrum van medische problemen van de patiënten, in tegenstelling tot de reumatoloog die alleen de gewrichtsaandoening van reumatoïde artritis behandelt. Daarom zou de PCP zich moeten bezighouden met preventie, met inbegrip van CAD preventie. Het is echter onbekend of de PCP gemeenschap zich volledig bewust is van het verhoogde risico op CAD bij RA.

Er zijn geen andere studies geweest naar het gebruik van aspirine voor primaire CAD preventie bij reumatoïde artritis patiënten, maar onze observatie komt overeen met studies die ondergebruik van aspirine in de algemene bevolking rapporteren.

Er zijn geen specifieke richtlijnen voor het gebruik van aspirine voor CAD preventie bij RA patiënten. Met betrekking tot CAD risicomanagement bij RA patiënten, is de algemene aanbeveling om in te grijpen volgens de nationale richtlijnen. In de VS bevelen de richtlijnen van de American Heart Association van 2002 en 2007 aspirine aan voor primaire preventie van CAD bij patiënten met een tienjaarsrisico op coronaire hartziekten van ≥10 procent . In de richtlijnen van het American College of Chest Physicians van 2012 wordt het gebruik van een lage dosis aspirine (75-100 mg per dag) aanbevolen voor personen van 50 jaar of ouder zonder hart- en vaatziekten. De 2009 richtlijnen van de US Preventive Services Task Force moedigen het gebruik van aspirine in geselecteerde populaties aan, gezien het relatieve cardiovasculaire voordeel en gastro-intestinale bloedingen . Gezien het feit dat het risico op CAD bij RA hoger is dan het risico in de algemene bevolking, lijkt het voor de hand te liggen om RA-patiënten te behandelen met aspirine voor CAD-profylaxe volgens de bovengenoemde richtlijnen. RA is echter ook onafhankelijk geassocieerd met een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen en ook het gebruik van NSAID’s en corticosteroïden dragen bij aan dat verhoogde risico. Bovendien kan het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), zoals ibuprofen en naproxen, de bloedplaatjesremmende werking van aspirine verstoren, wat een bijkomende reden kan zijn om geen aspirine voor te schrijven bij RA-patiënten, die vaker NSAID’s gebruiken dan de algemene bevolking.

Niettemin waren angst voor gastro-intestinale bloedingen of gelijktijdige toediening van NSAID’s en/of corticosteroïden niet de belangrijkste redenen die werden genoemd voor RA-patiënten om geen aspirine te nemen. In feite werd bezorgdheid voor gastro-intestinale bloedingen slechts door één reumatoloog opgemerkt, en NSAID of corticosteroïden gebruik was niet verschillend tussen aspirine gebruikers en niet-gebruikers.

De belangrijkste bevinding die uit deze studie naar voren kwam is dat de meerderheid van zowel patiënten als reumatologen de kwestie van aspirine gebruik voor CAD preventie zien als een kwestie die door de PCP behandeld moet worden. Het lijkt erop dat er een kloof is in de zorg, waarbij de reumatologen de PCP zien als de primaire eigenaar van CAD preventie zaken, maar de PCP is niet noodzakelijkerwijs op de hoogte van het verhoogde risico op CAD in RA.

In conclusie, deze studie toonde onderbenutting van aspirine bij RA patiënten met een hoog risico op CAD, grotendeels te wijten aan de perceptie dat dit een kwestie is die door de PCP moet worden afgehandeld. Het is uiterst belangrijk dat de reumatologische gemeenschap zich inspant om de collega’s in de eerstelijnsgezondheidszorg voor te lichten over het hogere CAD risico dat RA patiënten dragen. Bovendien is verdere discussie nodig tussen reumatologen en eerstelijnszorgverleners over het eigenaarschap van de zorg voor CAD, de meest verwoestende comorbiditeit van RA.