De wakkere craniotomie is een belangrijke techniek die wordt gebruikt voor excisie van hersentumoren uit eloquente cortex, epilepsiechirurgie, en diepe hersenstimulatiechirurgie. Het is gebruikt, minder vaak, in de behandeling van mycotische aneurysma’s en arterio-veneuze malformaties in de buurt van kritische hersengebieden.

De voordelen worden beschouwd als van een betere verwijdering van de laesie, met groeiend bewijs van verbeterde overlevingsvoordeel,1 terwijl de schade aan eloquente cortex en de daaruit voortvloeiende postoperatieve neurologische dysfunctie tot een minimum wordt beperkt. Andere voordelen zijn een kortere opnameduur in het ziekenhuis, dus lagere zorgkosten, en een lagere incidentie van postoperatieve complicaties zoals misselijkheid en braken.

Het concept van een wakkere craniotomie dateert van vóór het bestaan van anesthesie en in de oudheid werd trephining van de schedel gebruikt om zich te ontdoen van ‘kwade lucht’.2 Het is een procedure die aan populariteit heeft gewonnen door de vooruitgang in de diagnose, de intraoperatieve functionele neurochirurgische technologie, de ontwikkelingen in anesthesiemiddelen en monitoring, en de verwachtingen van de patiënt.

De term ‘wakkere craniotomie’ is misleidend omdat de patiënt niet gedurende de gehele procedure volledig wakker is. De meer chirurgisch stimulerende delen van de procedure vereisen verschillende niveaus van sedatie, of anesthesie. De patiënt is volledig wakker tijdens de mapping procedure waarbij laesie resectie plaatsvindt.

De meest gebruikte anesthesietechnieken zijn alleen sedatie of algehele anesthesie, en het wekken van de patiënt voor corticale mapping en resectie, met de optie om opnieuw te anesthetiseren voor sluiting. Bij alle anesthetische benaderingen wordt bij de patiënt een hoofdhuidblokkade voor pijnbestrijding ingebracht. Af en toe wordt de anesthesietechniek van wakker met alleen een hoofdhuidblokkade gebruikt, wat nuttig kan zijn bij oudere patiënten.

De anesthetische overwegingen voor een wakkere craniotomie kunnen een uitdaging vormen, en in dit artikel zullen de betrokken kwesties worden besproken.

Preoperatief

Een van de belangrijkste overwegingen is een zorgvuldige selectie van de patiënt. Er zijn zowel fysieke als psychologische voorwaarden om intra-operatief falen te voorkomen. Alle patiënten moeten worden geraadpleegd door de neurochirurg en de anesthesist.

Dit overleg maakt het mogelijk de geschiktheid van de patiënt te beoordelen (zie tabel 1 voor absolute en relatieve contra-indicaties), en de patiënt voor te bereiden op de ingreep. Dit omvat een volledige beoordeling van de co-morbiditeiten van de patiënt, die vóór de operatie moeten worden geoptimaliseerd, om intra-operatieve mislukking van de wakkere techniek te verminderen. Het is ook belangrijk om op de hoogte te zijn van de invloed van het probleem dat de patiënt voor de operatie heeft, bijvoorbeeld het type en de frequentie van de aanvallen of de aanwezigheid van preoperatieve neurologische stoornissen.

De preoperatieve voorbereiding omvat het verstrekken van gedetailleerde informatie aan de patiënt. De patiënt moet weten wat hij kan verwachten en welke anesthesierisico’s hij loopt. Dit omvat gewoonlijk mondelinge en schriftelijke informatie. Soms wordt de patiënt geholpen door een bezoek aan de operatiekamer en het visualiseren van de omgeving en de betrokken apparatuur.

Patiënten kunnen vóór de operatie door de neuropsycholoog worden gezien als de laesie de spraak- en taalcentra betreft, en hun basisreacties op beeldkaarten worden beoordeeld en geregistreerd.3 In sommige neurochirurgische centra vervult de neuroanesthesist de rol van functionele beoordeling in de operatiekamer.

Deze preoperatieve bezoeken bieden een onschatbare gelegenheid voor het multidisciplinaire team om een verstandhouding met de patiënt te creëren en daardoor vertrouwen en vertrouwdheid te bevorderen.

Voorbereiding in de operatiekamer

Het is van vitaal belang dat de communicatie tussen de anesthesist en de chirurg effectief is en dit wordt vaak bevorderd door te zorgen voor vertrouwdheid en het in detail bespreken van het operatieve plan. Het is absoluut noodzakelijk dat het plan voor de anesthesie en de operatie goed wordt meegedeeld aan alle leden van het operatieteam.

Zoals bij alle chirurgische ingrepen moet de apparatuur worden gecontroleerd en moeten er vóór het begin scans van de patiënt beschikbaar zijn. De operatietafel moet zo comfortabel mogelijk worden gemaakt, omdat de patiënt mogelijk verscheidene uren in één houding moet liggen. De temperatuur van de operatiekamer moet comfortabel zijn voor de patiënt, en het aantal personeelsleden moet tot een minimum worden beperkt om onnodig lawaai en angst bij de patiënt te verminderen.

Er moet rekening worden gehouden met de indeling van de operatiekamer en de positie van de patiënt. De mogelijkheid om met de patiënt te communiceren moet te allen tijde worden gehandhaafd en van even groot belang is de toegang tot de patiënt tijdens ongewenste voorvallen.4

De positie van de patiënt wordt gedicteerd door de plaats van de laesie. Meestal is dit een laterale of rugligging, maar bij occipitale laesies en het testen van de visuele cortex kan een zittende positie worden gebruikt. In elke positie is het belangrijk dat de patiënt, wanneer hij volledig wakker is tijdens het in kaart brengen, in staat is om de anesthesist of neuropsycholoog te zien en met hem te communiceren. Steriele afdeklakens mogen niet over het gezicht van de patiënt komen, omdat dit claustrofobie bij de patiënt kan veroorzaken en de communicatie kan bemoeilijken.

Een typische inrichting van de operatiekamer is te zien in figuur 1.

Algemene anesthesieprincipes

Premedicatie is niet gebruikelijk, maar er moet aandacht worden besteed aan zuurrefluxprofylaxe, en patiënten moeten hun gebruikelijke steroïden, anti-epileptica of bloeddrukverlagende medicijnen innemen. Sommige neurochirurgische centra kunnen de patiënt op de dag van de operatie met anti-convulsiva overladen of controleren op therapeutische plasmaspiegels van anti-convulsiva als patiënten deze reeds gebruiken.

Standaard anesthesiebewaking wordt toegepast volgens de richtlijnen van de Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Er wordt een grote intraveneuze toegang verkregen en de meerderheid van de anesthesisten brengt een arteriële lijn in, meestal gesedeerd of slapend.

Het gebruik van andere vormen van monitoring is variabel. Diepte-anesthesiemonitoren, bijvoorbeeld bispectrale index-monitoring (BIS™), worden soms gebruikt en er zijn aanwijzingen dat het gebruik ervan de hoeveelheid toegediende anesthesiemiddelen vermindert, en daarmee de tijd die nodig is voor het opstaan van de patiënt en de medewerking voor corticale mapping.5

Urinaire katheterisatie kan ongemak en intolerantie voor de procedure veroorzaken; sommige centra gebruiken urinary convenes.6 Wanneer geen urinekatheterisatie wordt toegepast, moet een oordeelkundig gebruik van vloeistoffen worden overwogen.

Capnografie onder algehele anesthesie wordt beschouwd als basismonitoring, maar kooldioxidebewaking voor patiënten die tijdens het in kaart brengen gesedeerd of wakker zijn, is ook gebruikelijk. Hoewel de kooldioxideniveaus onnauwkeurig kunnen zijn, wordt het gebruikt om de beademing te bevestigen.

De keuze van verdovingsmiddelen varieert, zelfs binnen een anesthesietechniek die de voorkeur geniet, maar de algemene principes zijn gemeenschappelijk voor alle: de noodzaak om het comfort van de patiënt te maximaliseren, het voorkomen van misselijkheid en braken, die de intracraniële druk kunnen verhogen, de noodzaak van hemodynamische stabiliteit, en het gebruik van kortwerkende geneesmiddelen die acute controle van het bewustzijnsniveau van een patiënt mogelijk maken.3

Alle patiënten krijgen profylactische antibiotica vóór de incisie, en gewoonlijk een of meer anti-emetica. De meest gebruikelijke keuzes zijn ondansetron, cyclizine, en dexamethason.6 Dexamethason kan ook worden gebruikt om de toestand van de hersenen intra-operatief te helpen. Intra-operatief worden paracetamol en zelden niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen gebruikt voor analgesie.6

Anesthetische methode

Er bestaat geen erkende consensus over de beste anesthetische benadering van een wakkere craniotomie.7 Dit komt vaak doordat de anesthesist de techniek varieert, afhankelijk van de chirurg, de pathologie, de duur van de operatie en patiëntfactoren. Sommige neurochirurgische centra hebben lokale praktijkpaden ontwikkeld waarbij geselecteerde patiënten een wakkere craniotomie als dagchirurgie kunnen ondergaan.

In een recent Brits onderzoek gaf 35% van de anesthesisten aan dat hun voorkeursanesthesiebenadering ‘slaap-wakker’ was, 35% gaf de voorkeur aan ‘slaap-wakker-slaap’, en de resterende 30%; gebruikte een ‘wakker-door’-benadering.6

Sedation only ‘awake throughout’

Het doel van deze techniek is de sedatieniveaus te variëren naar gelang van het stadium van de operatie, terwijl de spontane beademing wordt gehandhaafd zonder luchtwegtoestel. De sedatie wordt verdiept tijdens het aanbrengen van de Mayfield pinnen, de incisie van de huid, het verwijderen van de botflap en de dura mater. Daarna wordt de sedatie verminderd of gestopt voor neurocognitieve testen en het in kaart brengen voor de resectie van de laesie. De sedatie kan dan opnieuw worden verhoogd voor de sluiting.

Als het sedatieniveau niet correct wordt getitreerd, zijn er risico’s van luchtwegobstructie die kan leiden tot hypercapnie, hypoxie en verhoogde intracraniële druk met een ‘strak’ brein, of omgekeerd zal een patiënt die niet adequaat is gesedeerd zich ongemakkelijk en angstig voelen.

De voordelen van deze techniek zijn het vermijden van luchtwegmanipulatie en de inherente risico’s ervan. Volgens sommige studies is het sedatieniveau tijdens de cruciale fase van intraoperatieve corticale mapping lager en andere studies hebben aangetoond dat het vermijden van een algehele anesthesie voordelen biedt, bijvoorbeeld minder misselijkheid en braken.4

In het VK worden momenteel propofol en remifentanil doelgerichte infusies het meest gebruikt in deze setting. Er wordt ook enig gebruik gemaakt van clonidine-infusies.6 Andere middelen die worden gebruikt zijn benzodiazepinen, droperidol en andere kortwerkende opioïden zoals fentanyl.8

Nu is dexmedetomidine beschikbaar voor gebruik in het Verenigd Koninkrijk, en het wordt routinematig gebruikt in onze instelling. Het is een zeer selectieve α2-receptor agonist en is uniek in die zin dat het naast sedatie ook anxiolysis en analgesie geeft zonder ademhalingsdepressie te veroorzaken, zelfs bij zeer hoge doses. Het heeft anesthesiesparende eigenschappen en heeft geen effect op de intracraniële druk.3 Patiënten zijn ondanks sedatie gemakkelijk wakker te krijgen. Het kan echter hypotensie en bradycardie veroorzaken, die dosisafhankelijk zijn.3

Dexmedetomidine wordt gewoonlijk als enig middel gebruikt en intraveneus toegediend. Veel studies documenteren het voordelige gebruik van dexmedetomidine voor wakkere craniotomieën. Een laaddosis van 0,5-1,0 µg kg-1 gedurende 20 min wordt dan gevolgd door een infusiesnelheid van 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 afhankelijk van het vereiste sedatieniveau.9

Algemene anesthesie “slapend/wakker/als-slaap”

Bij deze techniek wordt algemene anesthesie geïnduceerd en worden de luchtwegen gecontroleerd met een supraglottisch apparaat of intubatie. Wanneer met neurocognitieve tests en intra-operatieve mapping moet worden begonnen, worden de anesthesiemedicijnen verminderd of gestopt en wordt het luchtwegtoestel verwijderd wanneer de patiënt zijn bovenste luchtwegreflexen heeft hervonden en het veilig is dit te doen. Zodra de resectie van de laesie is voltooid, kan de algehele anesthesie opnieuw worden geïntroduceerd en kan het luchtwegtoestel opnieuw worden ingebracht.

De voordelen van deze techniek zijn onder meer de mogelijkheid om de ventilatie te controleren en daardoor de kooldioxideconcentratie te beheersen en luchtwegobstructie en hypoventilatie te voorkomen. Zij vergemakkelijkt ook een grotere diepte van de anesthesie tijdens de pijnlijke delen van de operatie.3,7

De anesthesiemedicijnen die voor deze techniek worden gebruikt, zijn gevarieerd, maar zijn vaak dezelfde als die welke worden gebruikt bij de ‘awake throughout’-techniek. In het VK zijn propofol en remifentanil TCI de meest gebruikte, gevolgd door het gebruik van een vluchtig anestheticum en een remifentanil infuus.6 Er is enig gebruik van dexmedetomidine in deze techniek gerapporteerd, maar gewoonlijk voor de wakkere fase van de operatie en voor sluiting.

Het luchtwegtoestel dat het vaakst wordt gebruikt, is het standaard larynxmasker (LMA); anderen zoeken echter het voordeel van de gastrische toegang en de hogedrukafdichting van de Proseal LMA™ of de geïntegreerde bijtbescherming van de Supreme LMA™ of de stijfheid van de iGel™.3 Een minderheid, ongeveer 10%, van de ondervraagde anesthesisten in het VK, kiest ervoor om de patiënt te intuberen.6

Gereguleerde beademing wordt het meest gebruikt nadat het luchtwegtoestel is ingebracht, met als voordelen dat hypoventilatie en hypercapnie worden voorkomen. Neuromusculaire blokkeringsmiddelen kunnen worden gebruikt.6

Scalpblokkade

De tolerantie van de patiënt voor een wakkere craniotomie is afhankelijk van een effectieve analgesie van het operatiegebied, en kan niet alleen op sedatie of anesthesie berusten, vooral omdat deze tijdens neurocognitieve tests en intra-operatieve mapping op een minimaal niveau zijn. Een hoofdhuidblok zorgt ook voor hemodynamische stabiliteit en vermindert de stressrespons op pijnprikkels.

Occasioneel, wanneer sedatie of algehele anesthesie niet wordt gebruikt, wordt het hoofdhuidblok als enige techniek gebruikt.

De meeste anesthesisten zullen een bilateraal hoofdhuidblok inbrengen vóór het vastpinnen van het hoofd in Mayfield Pins. Af en toe wordt er geen hoofdhuidblok ingebracht en vertrouwt men op de lokale verdovingsinfiltratie door de chirurg.

Het totaal beschikbare lokale verdovingsmiddel met en zonder epinefrine moet voor individuele patiënten worden berekend. Studies hebben aangetoond dat de stijging van de plaatselijke verdovingsspiegels van levobupivicaïne en ropivicaïne snel verloopt in vergelijking met andere regionale blokken en bij alle patiënten vergelijkbaar is. Ondanks de snelle stijging van de plasmaspiegels waren er geen tekenen van cardiovasculaire of centrale zenuwstelsel toxiciteit.10

De hoeveelheid en het type lokaal anestheticum moeten worden geregistreerd en gecommuniceerd met de chirurg, aangezien deze vaak het hoofdhuidblok zal aanvullen met verdere infiltratie van de huid, temporalis fascia en dura mater. Het hersenweefsel is niet pijnlijk voor prikkels.

Bupivacaïne, levobupivacaïne, en ropivacaïne van verschillende concentraties met en zonder epinefrine zijn beschreven voor gebruik in een hoofdhuidblok. De toevoeging van epinefrine, gewoonlijk 1:200 000, verhoogt de totale hoeveelheid lokaal anestheticum die kan worden gebruikt, vermindert plaatselijke bloedingen, en maximaliseert de duur. Systemische absorptie kan echter tachycardie en hypertensie veroorzaken en bij blokkade van de nervus auriculotemporalis is intra-arteriële injectie in de oppervlakkige temporale arterie mogelijk.

De techniek van het hoofdhuidblok omvat het infiltreren van plaatselijk verdovingsmiddel in zeven zenuwen aan weerszijden. Dit is een anatomisch blok, en niet alleen een ringblok. Een ringblokkade vereist grote hoeveelheden lokaal anestheticum, verhoogt het risico op toxiciteit, en geeft geen anesthesie tot diep in de fascia temporalis.4 Aan het einde van het hoofdhuidblok kan nog meer lokaal anestheticum worden geïnfiltreerd op de pinplaatsen.

Een benadering van een hoofdhuidblok3,4 (fig. 2)

Dit blok kan worden ingebracht terwijl de patiënt gesedeerd is of na de inductie van anesthesie. De huid wordt gereinigd met chloorhexidine of betadine. De hoeveelheid die op elke plaats wordt ingebracht, hangt af van de concentratie en het gebruikte plaatselijke verdovingsmiddel en of het met epinefrine is gemengd. Met steriele handschoenen en een 23 gauge naald wordt het plaatselijke verdovingsmiddel op de volgende plaatsen geïnfiltreerd:

zenuw supraorbitaal, een tak van de nervus trigeminus, distributie V1

Het voorhoofd, het voorste deel van de hoofdhuid, en het bovenste deel van het hoofd worden geïnnerveerd. Palpeer de supraorbitale inkeping en steek de naald loodrecht in en injecteer.

Supratrochleaire zenuw, een tak van de nervus trigeminus, V1 distributie

Hij innerveert het voorhoofd en het voorste deel van de hoofdhuid. Injecteer, juist mediaal van de injectieplaats van de n. supraorbitale zenuw, boven de wenkbrauwlijn, plaatselijk verdovingsmiddel om de blokkade mediaal te spreiden.

Neus semitemporalis, een tak van de n. trigeminus, distributie V2

Deze zenuw innerveert een klein deel van het voorhoofd en de temporale zone. De zenuw loopt door de m. temporalis om in de fascia temporalis te komen. Daarom moet het plaatselijke verdovingsmiddel diep en oppervlakkig van de m. temporalis worden geïnfiltreerd. De infiltratie begint aan de laterale rand van de supraorbitale rand en loopt door tot het distale aspect van de zygomatische boog.

Neuriculotemporalis, een tak van de nervus trigeminus, distributie V3

De zenuw innerveert de temporale gebieden, onderlip, ondergezicht, oorschelp, en de hoofdhuid boven de oorschelp. Injecteer plaatselijk verdovingsmiddel ongeveer 1 cm anterieur aan de oorschelp, boven het niveau van het temporomandibulaire gewricht. Deze zenuw kruist de wortel van het processus zygomaticus van het slaapbeen en ligt diep tegen de oppervlakkige temporale arterie, die gepalpeerd moet worden om intra-arteriële injectie te vermijden.

Neuze occipitalis, een tak van de tweede of derde cervicale spinale zenuw

Zij klimt op langs de achterste rand van de musculus sternocleidomastoideus. Zij innerveert de hoofdhuid in het laterale gebied van het hoofd posterieur aan de oorschelp. Infiltreer subcutaan lokaal anestheticum achter de oorschelp, beginnend van boven naar beneden tot aan de lobula auricularis en infiltreer verder langs de superieure nuchalijn tot aan de n. occipitalis.

Neus occipitalis, een tak van de nervus cervicalis spinalis secondis

Hij ontspringt uit de eerste en tweede halswervel. Zij stijgt op om de huid langs het achterste deel van de hoofdhuid te innerveren. Hij kan ook de hoofdhuid aan de bovenkant van het hoofd en over de oorschelp innerveren. Hij wordt gelokaliseerd door eerst de occipitale slagader te palperen, die zich ongeveer 3-4 cm lateraal van de externe occipitale protuberans langs de superieure nuchalijn bevindt, en dan het plaatselijke verdovingsmiddel in te spuiten, mediaal van de occipitale slagader.

Neuze auriculaire zenuw, een tak van de tweede en derde cervicale spinale zenuwen

Het is de grootste van de opgaande takken en ontspringt rond de achterste grens van de musculus sternocleidomastoideus. Zij verdeelt zich in een anterieure en een posterieure tak en verzorgt de sensorische innervatie van de huid boven de parotisklier, het processus mastoideus en de oorschelp. Injecteer het plaatselijke verdovingsmiddel ongeveer 2 cm posterieur van de oorschelp, ter hoogte van de tragus.

Neuropsychologie/corticale mapping/resectie

De patiënt wordt voor deze fase gewekt en er is tijd nodig om de patiënt in staat te stellen zich aan de omgeving aan te passen, zodat hij klaar is voor de klinische evaluatie.

Een rustige, stille omgeving is vereist om de patiënt te laten ontwaken. Bij het ontwaken kunnen verschillende complicaties optreden, bijvoorbeeld pijn door de pinnen of ongemak door de langdurige onbeweeglijkheid, agitatie of misselijkheid en braken. Het is belangrijk om deze problemen snel en effectief aan te pakken, omdat dit kan leiden tot slechte chirurgische omstandigheden.

Corticale stimulatie, ook bekend als corticale of brain mapping, heeft tot doel de eloquente gebieden van de hersenen te lokaliseren door middel van directe elektrische stimulatie van de hersenschors door elektroden. Deze gebieden zijn betrokken bij spraak, taal en motoriek. Met name het gebied van Broca is nodig voor de spraakproductie en de taalverwerking en het gebied van Wernicke wordt gebruikt voor het taalbegrip. Het is ook belangrijk om de motorische en sensorische cortex te identificeren.3 Elke verandering van de spraak-, taal- en motorische functie door stimulatie wordt doorgegeven aan de chirurg.8 Resectie vindt pas plaats nadat de cortex functioneel in kaart is gebracht door dit proces.

Ongewenste voorvallen

Bij het in kaart brengen van de corticale functies is de kans op epileptische aanvallen, hetzij focaal of gegeneraliseerd, het grootst. Ze worden behandeld door het hersenweefsel te irrigeren met ijskoude zoutoplossing. Zij houden gewoonlijk op met deze behandeling alleen, maar soms zijn benzodiazepinen, anti-epileptica, of re-sedatie met luchtwegcontrole nodig.

Er moet te allen tijde een noodplan voor luchtwegcontrole aanwezig zijn en dit kan een uitdaging zijn omdat het hoofd van de patiënt is vastgezet in hoofdpinnen en vaak uit de buurt van de ventilator is. Tot de mogelijkheden behoort het inbrengen van een LMA, wat gemakkelijker kan zijn dan oro-tracheale intubatie.

Awake craniotomie is over het algemeen een goed verdraagbare procedure met een laag percentage conversie naar algehele anesthesie en een laag percentage complicaties. Een van de meest voorkomende complicaties is onverdraagzaamheid van de patiënt voor de procedure, vaak vanwege de urinekatheter of langdurige positionering en intra-operatieve aanvallen.3,6 Tabel 2 geeft een overzicht van intra-operatieve ongewenste voorvallen.

Sluiting

Als de resectie is voltooid, kan de patiënt opnieuw worden gesedeerd of onder narcose worden gebracht met opnieuw inbrengen van het luchtwegtoestel, zelfs in zijligging. De dura mater, de botlap en de hoofdhuid worden dan gesloten, de pennen worden verwijderd en de patiënt wordt wakker gemaakt. Als remifentanil is gebruikt, kan dit met lage infusiesnelheden worden toegediend om het ontwaken “vlotter” te laten verlopen en hoesten te voorkomen.

Postoperatief

Na een wakkere craniotomie keert de patiënt terug naar een neurochirurgische afdeling of naar een bed op een afdeling met hoge afhankelijkheid.6 Het is van het grootste belang dat de neurologische toestand nauwlettend wordt gevolgd, omdat zich postoperatieve hematomen kunnen ontwikkelen, vooral in de eerste 6 uur na de operatie. Dit kan een dringende nieuwe craniotomie vereisen om het stolsel te verwijderen.

Enkele neurochirurgische centra, ook in het Verenigd Koninkrijk, selecteren zorgvuldig geschikte patiënten voor dagoperaties bij wakkere craniotomie. Er zijn strenge in- en exclusiecriteria en er wordt gebruik gemaakt van routinematige postoperatieve beeldvorming voor hematomen en indien nodig is er toegang tot advies na ontslag. De meeste patiënten blijven 1-2 dagen na de operatie in het ziekenhuis.

Nadat de hoofdhuidblokkade is uitgewerkt, wordt systemische pijnstilling gebruikt. Het gebruik van postoperatieve pijnstilling kan worden verminderd bij patiënten die een hoofdhuidblokkade hebben gekregen. Regelmatig worden paracetamol en opioïden, zoals codeïne, morfine of oxycodon, gebruikt.

Toekomstige ontwikkelingen

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat een wakkere craniotomie een geschikte keuze zou zijn voor het verwijderen van alle supratentoriale tumoren, niet-selectief. Deze methode kan de resectie van de laesie maximaliseren, wat in verband kan worden gebracht met verbeterde overlevingskansen, en heeft lage complicatiepercentages.7,11

De ontwikkeling van technieken die functionele hersenkartering mogelijk maken, ontwikkelt zich snel en kan de wakkere craniotomie vervangen. Zo worden in sommige neurochirurgische centra momenteel intra-operatieve magnetische resonantie (MR)-scanners gebruikt. Er zijn nieuwe technologieën in ontwikkeling die het mogelijk zullen maken de hersenen preoperatief in kaart te brengen en deze kunnen in de toekomst een belangrijke rol spelen.3,4,12