Primaire hiv-infectie verwijst naar de vroegste stadia van infectie, of het interval van initiële infectie tot seroconversie (wanneer antilichamen tegen hiv aantoonbaar zijn). In dit stadium hebben veel patiënten symptomen van acute HIV-seroconversieziekte, zijn ze viremisch met zeer hoge HIV RNA-niveaus, en hebben ze negatieve of onbepaalde resultaten bij HIV-antilichaamtesten.

Het acute retrovirale syndroom (ARS), of “seroconversieziekte”, is een belangrijk onderwerp voor eerstelijnszorg-, spoedeisendehulp- en spoedeisendehulpverleners, omdat geïnfecteerde personen zich waarschijnlijk in eerste instantie in deze settings zullen presenteren. Dit staat in contrast met de ervaring van specialisten in HIV-zorg en zorgverleners in HIV-behandelingsprogramma’s die over het algemeen een persoon met primaire HIV-infectie niet zien, tenzij hij of zij wordt doorverwezen met deze diagnose al vastgesteld.

CHALLENGES
Omdat de symptomen aspecifiek zijn, is ARS een uitdaging voor diagnostiek en behandeling (tabel 1).1,2 Hoewel veel patiënten medische zorg zoeken voor symptomen van ARS, wordt de diagnose vaak gemist bij de eerste presentatie en wordt het “griep” of een andere aspecifieke ziekte genoemd. Veel artsen zijn nog steeds niet bekend met de tekenen en symptomen van ARS en nemen dit niet mee in de differentiële diagnose; als gevolg daarvan worden vaak niet de juiste tests gedaan.

Symptomen die overeenkomen met ARS ontwikkelen zich bij maximaal 75% van de personen die besmet raken met HIV. De symptomen treden meestal dagen tot weken na de blootstelling op.3 Deze symptomen kunnen echter over het hoofd worden gezien of niet onder medische aandacht komen als ze relatief gering of zelfbeperkt zijn. Deze symptomatische fase kan 2 tot 4 weken aanhouden, hoewel een eventuele lymfadenopathie langer kan duren.

ARS moet worden opgenomen in de differentiële diagnose bij het onderzoeken van risicopatiënten die zich presenteren met symptomen die lijken op griep, mononucleosis, of een aspecifieke virale ziekte. Bijgevolg moet de anamnese worden aangepast om recent seksueel, beroepsmatig of injecterend risicogedrag te vermelden bij patiënten die symptomen vertonen die wijzen op een acute hiv-infectie. Dit omvat het stellen van specifieke en directe vragen, zoals: “Hebt u recent seksueel contact of contact met een naald gehad met iemand met HIV?”

Tijdens de symptomatische fase van HIV-seroconversie zal de HIV-antistoftest waarschijnlijk negatief of onbepaald zijn. Na infectie met HIV duurt het gemiddeld 25 dagen voordat de resultaten van de HIV-antilichaam enzyme immunoassay test positief worden, maar bij sommige personen kan het tot enkele maanden duren voordat seroconversie optreedt.3
Bij patiënten die symptomen hebben die wijzen op ziekte van seroconversie en een recente voorgeschiedenis van mogelijke blootstelling aan HIV, moet naast de standaardscreeningstest op HIV-antilichamen ook een HIV RNA-test worden uitgevoerd.4 Ook in dit geval zijn de nationale of lokale voorschriften met betrekking tot schriftelijke geïnformeerde toestemming voor HIV-testen van toepassing. Omdat sommige laboratoria geen HIV RNA-tests uitvoeren zonder een bevestigde positieve antistoftestuitslag, is het belangrijk om de diagnose ARS (International Classification of Diseases-9 code V08) op de aanvraag te vermelden.

De diagnose ARS, of seroconversieziekte, zal waarschijnlijk 2 patiëntbezoeken vereisen. Als een snelle HIV-test beschikbaar is, kan die tijdens het eerste bezoek worden uitgevoerd. Het resultaat van de HIV RNA-test, met bloed afgenomen tijdens datzelfde bezoek, zal waarschijnlijk langer duren, dus patiënten zullen terug moeten komen voor die resultaten en aanvullende bespreking.

Patiënten met negatieve resultaten van de antilichaamtest maar hoge HIV RNA-niveaus (meer dan 100.000 kopieën/mL) kunnen worden beschouwd als geïnfecteerd met HIV, hoewel de screenende antilichaamtest later moet worden herhaald om seroconversie te bevestigen.

Een lage HIV RNA-spiegel (minder dan 1000 kopieën/mL) duidt in dit stadium meestal op een vals-positief resultaat, omdat de spiegels gewoonlijk zeer hoog zijn (vaak meer dan 1 miljoen kopieën/mL) bij een acute infectie. Antilichaamtesten moeten binnen 4 tot 6 weken herhaald worden bij patiënten met onbepaalde HIV-antilichaamtestresultaten, lage HIV RNA-spiegels, en geen duidelijke HIV-risicofactoren voor of symptomen van primaire HIV-infectie. Onduidelijke resultaten wijzen zelden op evoluerende seroconversie bij personen zonder belangrijke risicofactoren.

Tabel 2 geeft een overzicht van de interpretatie van HIV-antilichaam- en viral load-testen om de diagnose ARS vast te stellen of uit te sluiten.

TREATMENT
Het is redelijk om te overwegen om krachtige antiretrovirale therapie te starten bij personen met een acute HIV-infectie, maar de uiteindelijke beslissing moet met de persoon besproken worden en kan het beste door een ervaren HIV-zorgverlener genomen worden. Beperkte gegevens suggereren dat behandeling gestart tijdens de eerste 2 weken van de primaire HIV-infectie de HIV-specifieke immuunfunctie kan behouden, die anders verloren zou gaan naarmate de HIV-infectie vordert. De immunologische, virologische of klinische voordelen van vroegtijdige behandeling op de langere termijn moeten echter nog worden vastgesteld.5,6

Voor patiënten die ervoor kiezen om tijdens de primaire HIV-infectie met therapie te beginnen, is de keuze van de medicamenteuze behandeling en de patiëntmonitoring vergelijkbaar met die voor de behandeling van chronische HIV-infectie.7 Het initiële doel van therapie bij primaire HIV-infectie moet zijn om het aantal HIV RNA-kopieën te onderdrukken tot ondetecteerbare niveaus.

De beslissing om primaire infectie te behandelen moet ook worden afgewogen tegen de waarschijnlijkheid van therapietrouw van de patiënt en het risico van toxiciteit op korte en lange termijn bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde HIV-infectie. Overleg met een HIV-deskundige moet plaatsvinden voor aanbevelingen over behandeling. Verwijzing naar een klinische trial moet worden overwogen indien beschikbaar.

PUBLIEK GEZONDHEID VERSUS INDIVIDUELE IMPLICATIES
Omdat het HIV RNA niveau bij acute HIV infectie extreem hoog is, kan het risico van overdracht van de infectie op anderen door seksueel, bloed, of naaldcontact verhoogd zijn bij personen met acute infectie. Marks en medewerkers8 schatten dat ongeveer 25% van de HIV-geïnfecteerde personen die zich niet bewust zijn van hun infectie, meer dan 50% van de nieuwe HIV-infecties in de Verenigde Staten per jaar veroorzaken.

Een rapport van het Quebec Primary HIV Infection cohort (1998 tot 2005) helpt het belang voor de volksgezondheid van het identificeren van primaire infectie verder te kwantificeren.9 Deze longitudinale studie keek naar de zogenaamde voorwaartse overdracht van HIV-infectie door personen die binnen 6 maanden na seroconversie waren. De onderzoekers ontdekten dat virussen van 49% (293 van 593) van de personen betrokken waren bij 75 ketens, of “clusters”, van HIV-overdracht, variërend van 2 tot 17 nieuwe infecties in elke cluster. De maximale periode voor verdere transmissie in clusters was 15,2 maanden.

De onderzoekers van Quebec concludeerden dat vroege infectie verantwoordelijk was voor ongeveer de helft van verdere transmissies in deze stedelijke studie en dat therapie in vroege stadia van de ziekte verdere HIV-transmissie kan voorkomen.

Op individueel niveau bestudeerden Marks en medewerkers10 het gedrag van personen die hun HIV-status kenden en degenen die het niet wisten. De prevalentie van onbeschermde anale of vaginale geslachtsgemeenschap was 68% lager bij personen die hun HIV-status kenden dan bij degenen die het niet wisten. De waarschijnlijke conclusie is dat personen die zich bewust zijn van hun HIV-status inspanningen doen om het risico van overdracht op anderen te verminderen.

Van uit het individuele perspectief, hoe eerder een HIV-geïnfecteerde patiënt toegang krijgt tot medische zorg, hoe beter. Het identificeren van patiënten met ARS is een andere mogelijkheid om de huidige trend van late diagnose van HIV-infectie te keren.11

In een studie van de CDC waaraan meer dan 4000 patiënten uit 16 staten deelnamen, kreeg 45% de diagnose HIV binnen 12 maanden na de diagnose van gevorderde HIV-ziekte (d.w.z. “late testers”).11 Interessant is dat de groep late testers in deze studie gemiddeld 4 keer in contact was geweest met de gezondheidszorg (bijv. artsenpraktijk, kliniek, spoedeisende hulp), maar in de 2 jaar voor hun HIV-diagnose niet op HIV was getest, wat de omvang van de gemiste kansen om te testen benadrukt.11,12

SUMMARY
Het identificeren van personen met een primaire HIV-infectie is een ander onderdeel van eerder testen op HIV en valt zeer zeker binnen het domein van de eerstelijnszorg. Personen die laat in het beloop van de HIV-infectie worden getest, kunnen niet ten volle profiteren van latere antiretrovirale therapie of van profylaxe voor opportunistische infecties, en bij deze personen is de kans groter dat de ziekte evolueert naar AIDS.

Met de beschikbaarheid van snelle HIV-tests en recente CDC-aanbevelingen voor het “routinematig” testen van HIV in de eerstelijnsgezondheidszorg, moeten we de lat lager leggen voor degenen die getest moeten worden en moeten we ons inspannen om personen met ARS te identificeren. Hoewel de meeste eerstelijnszorgverleners waarschijnlijk zullen reageren door te beginnen met het routinematig screenen van patiënten tussen de 13 en 64 jaar, is dit een goed moment om te beginnen met het vergroten van het bewustzijn van zorgverleners en het verbeteren van hun herkenning van ARS. Uiteindelijk gaat het allemaal om het verbeteren van de resultaten voor onze patiënten.

Referenties1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Detection of acute infections during HIV testing in North Carolina. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Is antiretrovirale behandeling van primaire HIV-infectie klinisch gerechtvaardigd op basis van het huidige bewijs? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Beperkte duurzaamheid van virale controle na behandeling van acute HIV-infectie. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel voor antiretrovirale richtlijnen voor volwassenen en adolescenten. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
Department of Health and Human Services. 29 januari 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed May 14, 2008.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group. High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States: implications for HIV prevention programs. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centers for Disease Control and Prevention (Centra voor ziektecontrole en preventie). Late versus vroege testen van HIV-16 locaties, VS, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centers for Disease Control and Prevention (Centra voor ziektecontrole en preventie). Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

Â

Internetbronnen
Universiteit van Californië San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Geraadpleegd op 14 mei 2008.

AIDS Education and Training Center (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Geraadpleegd op 14 mei 2008.

Clinical Trials Information, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Telefoon (800)-HIV-0440. Geraadpleegd op 14 mei 2008.