Veel patiënten met melanoom hebben een schildwachtklierbiopsie nodig om te bepalen of de kankercellen zich daar hebben verspreid, maar een positieve bevinding betekent niet dat alle lymfeklieren in het gebied moeten worden verwijderd, volgens een nieuwe internationale studie die gedeeltelijk door onderzoekers in Utah is uitgevoerd en die de standaardbehandeling kan veranderen voor melanoompatiënten van wie de kanker is uitgezaaid.

De internationale studie waarbij 63 centra betrokken waren, waaronder Intermountain Healthcare’s Intermountain Medical Center en het Huntsman Cancer Institute in Salt Lake City, waarbij meer dan 3.500 patiënten betrokken waren, suggereert dat een eventueel overlevingsvoordeel in verband met het verwijderen van alle lymfeklieren in het gebied dat het dichtst bij het melanoom ligt, te klein is om de complicaties te rechtvaardigen die patiënten kunnen ondervinden door ze te laten verwijderen.

De bevindingen van de studie werden gepubliceerd in het New England Journal of Medicine.

Melanoom is een relatief zeldzame maar potentieel dodelijke vorm van huidkanker. Hoewel het minder dan één procent van alle huidkankers uitmaakt, is melanoom verantwoordelijk voor de meeste sterfgevallen door huidkanker, volgens de American Cancer Society. Ruwweg 87.000 nieuwe gevallen van invasief melanoom worden elk jaar in de Verenigde Staten gediagnosticeerd.

Lymfeklieren zijn kleine klieren die vloeistoffen, voedingsstoffen en afval vervoeren tussen weefsel en de bloedbaan. Het lymfestelsel speelt een sleutelrol in de immuunreactie van het lichaam op infecties en ziekten.

Omdat melanoom zich naar de lymfeklieren kan verspreiden, bestaat een routinestap in de behandeling vaak uit het verwijderen van de dichtstbijzijnde afvoerende lymfeklier, de zogenaamde sentinel-knoop, en deze te controleren op melanoomcellen. Voor melanoom op een arm, bijvoorbeeld, zou die dichtstbijzijnde lymfeklier in de oksel zijn, terwijl de dichtstbijzijnde lymfeklier voor melanoom op de voet in de lies zou zijn.

Wanneer een biopsie melanoom in een verklikkerknoop detecteert, is de standaardbehandeling geweest om alle nabijgelegen knopen te verwijderen, wat soms complicaties veroorzaakt, zei Tawnya L. Bowles, MD, een van de auteurs van de studie, en hoofdonderzoeker bij Intermountain Medical Center.

“Het kan een zeer groot probleem zijn voor patiënten,” zei Dr. Bowles. “Ze kunnen herhaalde ziekenhuisopnames hebben voor infecties in hun extremiteiten. Ze kunnen levensbeperkende, pijnlijke zwellingen hebben waardoor ze niet de activiteiten kunnen doen die ze graag doen of hun gebruikelijke kleding kunnen dragen. Het is een significant, echt probleem voor patiënten die worden getroffen.”

De nieuwe studie, genaamd de Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II, nam 3.531 patiënten op die melanoom hadden. Daarvan hadden 1.939 patiënten een abnormale schildwachtklierbiopsie en werden willekeurig toegewezen aan een van de twee groepen voor verdere studie en behandeling.

Een groep kreeg de standaardzorg en liet alle lymfeklieren in het gebied verwijderen. De andere groep kreeg echografieën van de resterende lymfeklieren in plaats van meer chirurgie. De eerste twee jaar werden er om de vier maanden echografieën gemaakt, gevolgd door om de zes maanden tot vijf jaar. Twee jaar en vijf jaar zijn belangrijke tijdstippen voor terugkeer, zei Dr. Bowles.

In de echogroep werd, als de lymfeklier groter werd of andere afwijkingen werden ontdekt, een naaldbiopsie gedaan om te zoeken naar melanoom. Als dat werd ontdekt, werden de andere lymfeklieren verwijderd. Als de echografie tijdens de studieperiode normaal was, behielden de patiënten alle lymfeklieren behalve hun sentinel lymfeklieren en werden ze niet meer geopereerd.

De overlevingspercentages van de twee groepen werden vergeleken om te zien of patiënten bij wie meerdere lymfeklieren werden verwijderd, meer kans hadden om drie jaar later nog in leven te zijn in vergelijking met degenen die ze behielden.

De studie vond geen significant verschil in melanoomspecifieke overleving na drie jaar. Maar voor patiënten bij wie die lymfeklieren werden verwijderd, was het risico op zwelling in de getroffen arm of been vier keer groter dan bij wie de lymfeklieren intact bleven.

Sommige in de groep bij wie de lymfeklieren op hun plaats werden gelaten, hadden een recidief in hun lymfeklieren. Wanneer melanoom in een lymfeklier recidiveerde, werden de patiënten behandeld en de mortaliteit nam niet significant toe tijdens de studie.

Het verwijderen van de sentinel lymfeklier voor biopsie is van groot belang, volgens de auteurs van de studie.

“Als de sentinel-knoop biopsie niet was gedaan, zou de tumor die in de lymfeklier aanwezig was, zijn gegroeid en gevorderd,” zei Dr. Bowles. “Het controleren van die lymfeklier is echt belangrijk, maar veel patiënten kunnen worden gespaard van het wegnemen van de andere.”

De studie werpt nog een vraag op die nog moet worden opgelost. Bij melanoom wordt immuuntherapie vaak gegeven als een toegevoegde, of adjuvante, behandeling. Maar de meeste studies van adjuvante therapie zijn gedaan bij patiënten bij wie alle lymfeklieren waren verwijderd na een abnormale schildwachtklierbiopsie. Dat betekent dat onderzoekers weten hoe goed de therapieën bij die patiënten werken, maar niet of de resultaten van de immuuntherapie zouden veranderen als de lymfeklieren op hun plaats blijven. De behandeling zou net zo effectief kunnen zijn, maar is nog niet bewezen in klinische studies.

“De vraag over immuuntherapie is belangrijk, want terwijl het verwijderen van lymfeklieren het risico elimineert dat melanoom zich daar zal verspreiden, stopt het niet dat melanoom zich verspreidt naar organen, botten, en verre lymfeklieren,” zei Dr. Bowles. “Patiënten die sterven, sterven meestal aan die verre uitzaaiingen.”

Dit is niet de eerste keer dat de verspreiding van kanker via lymfeklieren is bestudeerd. Vergelijkbare bevindingen met betrekking tot de behandeling wanneer borstkanker uitzaait naar lymfeklieren hebben de standaard van zorg voor die patiënten al veranderd. Een positieve schildwachtklierbiopsie betekent niet langer automatisch dat alle lymfeklieren in het gebied worden verwijderd.

Dr. Bowles hoopt dat dit wel het geval zal zijn bij melanoom.

“Ik hoop dat dermatologen en andere zorgverleners die melanoom behandelen, zullen begrijpen dat de schildwachtklierbiopsie nog steeds belangrijk is, maar dat niet alle patiënten een vervolgoperatie hoeven te ondergaan om alle andere knopen te verwijderen als die schildwachtklier positief is voor melanoom,” zei ze.

Intermountain Healthcare-onderzoekers zijn van plan om de in de studie ingeschreven patiënten in hun kliniek te volgen, op zoek naar 10-jaars overleving en recidiefpercentages.

“Omdat we een grote groep patiënten hebben die in de echogroep zaten, hopen we meer te weten te komen over hun uitkomsten. Hebben ze een immuunbehandeling gehad? Hoe deden ze het na verloop van tijd?” zei Dr. Bowles. “We kijken uit naar voortdurende inzichten en meer vooruitgang in de standaard van zorg voor melanoompatiënten.”