Un hombre de 74 años acudió al servicio de urgencias del NYU Winthrop Hospital (Mineola, NY) quejándose de debilidad en las extremidades inferiores y dolor en la cara interna del muslo izquierdo desde hacía 2 ó 3 semanas, como consecuencia de una caída cuando se levantó para ir al baño el día de la presentación. El paciente negó haber sufrido mareos, palpitaciones o pérdida de conocimiento antes de la caída, pero informó de la aparición de un nuevo dolor en el muslo derecho desde su llegada a urgencias. El paciente había sido atendido 3 semanas antes en urgencias por una distensión inguinal bilateral, y fue enviado a casa después de que el examen inicial fuera normal. También fue atendido por su médico de cabecera, su médico de urgencias y su traumatólogo en las últimas semanas por debilidad en las extremidades y se le programó una resonancia magnética (RM), pero se cayó antes de obtener el estudio. Los antecedentes médicos pertinentes incluían hipertensión, hiperlipidemia, hiperplasia prostática benigna y cáncer de próstata tratado con radiación e implante de semillas 10 años antes. Sus antecedentes quirúrgicos eran significativos: apendicectomía, colecistectomía, reparación de hernia inguinal derecha hace 6 años y 2 procedimientos de resección transuretral (RTUP), el último de los cuales se realizó 16 meses antes de esta presentación.
En el servicio de urgencias, sus signos vitales eran significativos: presión arterial (PA) de 80/50 mm Hg y temperatura de 102°F. En la exploración física, sus extremidades inferiores bilaterales se observaban edematosas con una prueba de la pierna recta positiva en la derecha. No se observó sensibilidad en el ángulo costovertebral. Los hallazgos de laboratorio en el servicio de urgencias fueron significativos para un recuento de glóbulos blancos (WBC) elevado a 30 000/mm3, hemoglobina (Hb) 7,9 g/dL, hematocrito (Hct) 24,5%, lactato 8,5 U/L, procalcitonina 20.7 mg/mL, tiempo de protrombina 15 segundos, tiempo parcial de tromboplastina 29,2 segundos, ratio internacional de normalización (INR) 1,38, nitrógeno ureico en sangre (BUN) 59 mg/dL, y creatinina (Cr) 1,5 mg/dL. Un análisis de orina fue positivo para sangre oculta 2+, esterasa leucocitaria 3+, WBC 97/mm3, glóbulos rojos 139/mm3, y bacterias 4+. El paciente recibió 3 L de suero salino normal por vía intravenosa en urgencias; sin embargo, su PA no respondió adecuadamente. En vista del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica del paciente, la elevación del lactato y el análisis de orina positivo, se le diagnosticó urosepsis, se le administró norepinefrina y meropenem (1 g por vía intravenosa cada 8 horas), además de continuar con la reanimación con líquidos, y se le ingresó en la unidad de cuidados intensivos médicos para continuar con el tratamiento.
Dieciséis horas después de su presentación en el servicio de urgencias, el paciente comenzó a quejarse de dolor e hinchazón en la ingle derecha. Se realizó una ecografía a pie de cama con hallazgos sugestivos de un hematoma. Posteriormente se realizó una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis sin contraste (debido a la elevación del BUN y la Cr) que reveló lóculos de gas y baja atenuación mal definida en la musculatura bilateral del muslo, altamente sospechosa de una infección formadora de gas (Figura 1). También se observó cistitis enfisematosa, gas alrededor de la glándula prostática y hallazgos sospechosos de osteomielitis de la sínfisis del pubis.
A continuación, se empezó a administrar al paciente vancomicina (1 g por vía intravenosa cada 12 horas) y clindamicina (900 mg en dextrosa al 5% en agua cada 8 horas) además de la dosis de meropenem; se colocó una consulta de cirugía general, que se remitió al cuidado de las heridas para su tratamiento posterior.
Al ser examinado por el equipo de cuidados de la herida, se observó que el paciente estaba despierto, alerta y orientado, con una PA de 94/48 mm Hg y una temperatura de 99,2°F. Sus muslos bilaterales, la región suprapúbica y el escroto estaban celulíticos con dolor desproporcionado a la palpación en ambos muslos. No se apreciaba fluctuación ni necrosis y la exploración abdominal era anodina. Los hallazgos de laboratorio incluían 19 800 células/mm3, Hb 6,8 g/dL, Hct 21%, BUN 60 mg/dL, Na en sangre 132 mEq/L, y albúmina 2,1 gm/dL. Uno de los dos frascos para cultivos de sangre periférica fue positivo para Peptostreptococcus. En este momento (28 horas después del ingreso), había una alta sospecha de infección necrotizante y el paciente fue llevado a la sala de operaciones para el desbridamiento (35 horas después del ingreso) en el mismo día.
El paciente fue colocado en posición de litotomía y se realizaron fasciotomías bilaterales en la parte medial del muslo (Figura 2). Se encontró una abundante cantidad de pus maloliente y múltiples áreas de músculo necrótico. Una incisión transversal del pubis separada no reveló evidencia de pus o músculo necrótico (Figura 3). Las incisiones se abrieron para permitir el drenaje continuo y se realizaron desbridamientos diarios en los 3 días postoperatorios siguientes hasta que la herida quedó libre de tejido necrótico. El análisis patológico de las muestras de tejido recogidas de los muslos reveló fragmentos de músculo esquelético parcialmente necrótico asociados a un exudado purulento (Figura 4). Los cultivos obtenidos por separado del muslo izquierdo y de la vejiga revelaron patógenos similares (S intermedius y C clostridioforme), lo que indica una posible fuente común de infección por el cáncer de próstata o la propagación de la infección desde la osteomielitis de la sínfisis del pubis, con la posterior propagación a los muslos bilaterales a través de la sínfisis del pubis.
Se colocó un catéter central de inserción periférica (PICC) y se ajustaron los antibióticos según las recomendaciones de Enfermedades Infecciosas. Se realizaron cambios de apósitos diarios para cada herida con hipoclorito de sodio de un cuarto de fuerza para la herida suprapúbica y hasta la colocación de la terapia de heridas de presión negativa (NPWT) para los muslos bilaterales. Una repetición del TAC en el día 4 mostró cambios posteriores al desbridamiento y gas en la sínfisis del pubis (Figura 5). Se aplicó una terapia de presión negativa para la herida (V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX) en cada muslo en el día 6 con una presión de -125 mm Hg y una irrigación intermitente de betaína-polihexanida cada 3 horas. El tratamiento concomitante con oxigenoterapia hiperbárica (HBOT) se inició en el día 7, y el paciente recibió 1 sesión de HBOT a 2,5 ATA durante 90 minutos al día, con un total de 8 sesiones en el transcurso de su estancia en el hospital.
En el día 9, se observó un drenaje purulento de la herida del muslo derecho durante el cambio de apósitos de la NPWT y el paciente fue llevado a la sala de operaciones para un lavado y desbridamiento adicional. Se interrumpió la presión negativa en el muslo derecho y se utilizó un apósito de hipoclorito de sodio de un cuarto de fuerza hasta el alta. Se continuó con la TNP en el muslo izquierdo. Un cistograma realizado el día 10 mostró extravasación de contraste desde la cara inferior de la vejiga hasta la sínfisis del pubis y la parte medial del muslo derecho (Figura 6) y se colocó una sonda suprapúbica. El cistograma también reveló hallazgos consistentes con una osteomielitis de la sínfisis púbica (Figura 6A). El resto de la estancia en el hospital fue normal, y la paciente fue dada de alta el día 14 con seguimiento ambulatorio en la clínica de heridas.
Después del alta, el cuidado de las heridas se realizó con gasas empapadas en hipoclorito de sodio de un cuarto de fuerza para las 3 heridas, y se ordenó la colocación de una TPN con -125 mm Hg en los muslos bilaterales en el centro de rehabilitación. Además, se utilizaron esponjas de plata NPWT (Acelity) específicamente para la herida del muslo derecho y una esponja combinada de plata/negro (Acelity) para la herida del muslo izquierdo.
Después del alta, el paciente fue visto regularmente en la clínica de cuidado de heridas y se utilizó NPWT durante 27 días después del alta. También recibió 22 sesiones adicionales de HBOT como paciente externo para un total de 30 sesiones. Durante los dos meses siguientes, la herida del muslo izquierdo se redujo significativamente y las heridas del muslo derecho y la suprapúbica se curaron por completo.