A pesar de este presunto mecanismo de barotrauma de descenso, los buceadores en apnea son capaces de sumergirse a profundidades superiores a las que deberían causar daños mecánicos en los pulmones. Otros mecanismos fisiológicos deben desempeñar un papel, aunque la fisiopatología exacta de esta condición sigue sin estar clara. Cuando se bucea a gran profundidad, la propia cavidad torácica se reduce y se produce una acumulación central de sangre en el tórax procedente de los tejidos circundantes. La acumulación central de sangre en el tórax iguala el gradiente de presión cuando se alcanza el VD y, por tanto, disminuye el VD efectivo. Este mecanismo aumenta la presión en el lecho vascular pulmonar causando la ruptura de los capilares pulmonares y la hemorragia intrapulmonar. Esta es la razón por la que muchos buceadores en apnea tosen sangre después de una inmersión profunda. Estos mecanismos permiten comprimir los pulmones hasta aproximadamente el 5% de la capacidad pulmonar total en campeones de apnea muy entrenados. (2) Aunque hay varios informes de casos de compresión pulmonar que se producen con inmersiones poco profundas, normalmente con inmersiones repetitivas con intervalos cortos en la superficie. (3) La anatomía de un individuo, las reservas fisiológicas, la patología subyacente y las condiciones del día desempeñan un papel en el desarrollo del barotrauma pulmonar. (2)
RESURFACCIÓN
Cuando un buceador asciende, la presión dentro de los alvéolos del pulmón aumenta a medida que la presión alrededor del buceador disminuye. ¿Recuerda la ley de Boyle? Si el gas intrapulmonar está atrapado detrás de una glotis cerrada, a medida que el buzo asciende y la presión circundante disminuye, el volumen del gas intrapulmonar aumenta. El aumento de la presión dentro del pulmón provoca un aumento de la presión transalveolar que conduce a una lesión por sobreexpansión y a la ruptura alveolar. (4) Una situación de ascenso rápido a la superficie, como por ejemplo si un buceador se queda sin aire, entra en pánico o se le caen los plomos, suele ser la causa del barotrauma pulmonar de ascenso. Los buceadores que aguantan la respiración mientras ascienden y los que padecen enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, corren un mayor riesgo. Este fue probablemente el caso de nuestro paciente, que no exhaló y alivió la presión creciente mientras ascendía, causando su barotrauma pulmonar.
Al final, la presión intrapulmonar se eleva tanto que el aire es forzado a atravesar la membrana capilar pulmonar. Las manifestaciones clínicas específicas del barotrauma pulmonar dependen de la cantidad de aire que escapa de los alvéolos y del lugar al que se desplaza. El aire puede romper los alvéolos, causando una lesión pulmonar localizada y una hemorragia alveolar. (4) El aire intersticial pulmonar puede disecarse a lo largo de los bronquios hasta el mediastino causando neumomediastino, la forma más común de barotrauma pulmonar. Este aire puede dirigirse hacia la parte superior del cuello, dando lugar a un enfisema subcutáneo. En raras ocasiones, el aire puede llegar a la pleura visceral, causando un neumotórax.
Si el aire entra en la vasculatura pulmonar, puede viajar al corazón y embolizar a otras partes del cuerpo, causando una embolia gaseosa arterial (EGA). Las manifestaciones clínicas de la embolia gaseosa cerebral son repentinas y pueden poner en peligro la vida. Aproximadamente el 4% de los buceadores que sufren un AGE mueren inmediatamente por la oclusión total del lecho vascular central con aire. (5,6) Los pacientes con EGA que llegan al hospital suelen presentar hemoconcentración debido a la extravasación de plasma por la lesión endotelial. (7) El grado de hemoconcentración se correlaciona con el resultado neurológico del buceador. (7) La creatina quinasa está elevada en los casos de AGE y se correlaciona con el resultado neurológico del buceador. (8) Todos los casos de EAG deben remitirse para el tratamiento con oxígeno hiperbárico lo antes posible. (9) Todos los pacientes con sospecha de EAG deben ser remitidos a una consulta hiperbárica, incluso si las manifestaciones neurológicas iniciales se resuelven antes de llegar a un servicio de urgencias, con el fin de evitar la progresión de los déficits neurológicos sutiles que no se detectan inmediatamente.
Nuestro paciente se sumergió a una profundidad de 15 metros e informó de que retenía la respiración mientras volvía a la superficie, por lo que es probable que experimentara un barotraumatismo pulmonar durante el ascenso. Sin embargo, se han producido casos de compresión pulmonar en inmersiones libres a profundidades más bajas. (3) Independientemente de ello, el tratamiento en el servicio de urgencias del espectro del barotrauma pulmonar es similar.
Manejo del barotrauma pulmonar
En primer lugar, ¡detenga la inmersión! Garantizar la seguridad del buceador lesionado y ayudarle a relajarse. Ayude al buceador lesionado a salir del agua para evitar cualquier actividad física extenuante. Cuando esté disponible, haga que el buceador respire oxígeno al 100%. Evite la exposición a presiones (como volar o repetir la inmersión). A su llegada al servicio de urgencias, realice una historia clínica y un examen físico completos. Evaluar cualquier signo de AGE, como un episodio transitorio de disfunción neurológica inmediatamente después de salir a la superficie.
Un buceador con lesión pulmonar local sin ninguna evidencia de AGE no requiere recompresión y debe ser tratado con cuidados de apoyo, consistentes en reposo y oxígeno suplementario en los casos graves. La mayoría de los neumotórax relacionados con el buceo son pequeños, por lo que el tratamiento puede consistir simplemente en oxígeno suplementario y una estrecha observación. Si el buceador requiere recompresión, debe colocarse un tubo torácico para evitar un neumotórax a tensión durante la despresurización desde una cámara hiperbárica. Dependiendo de dónde ejerza, considere la posibilidad de trasladar al paciente a un centro de atención terciaria si la presentación clínica empeora, si hay más episodios de hemoptisis o si el paciente requiere más pruebas, como una broncoscopia. Hasta la fecha, no he podido encontrar ningún dato que apoye el uso de esteroides, diuréticos u otros medicamentos para tratar esta afección. Los pacientes deben guardar reposo durante al menos dos semanas antes de reanudar el buceo y, preferiblemente, después de que un médico con conocimiento de las lesiones relacionadas con el buceo les autorice a bucear.
¿Necesita algún consejo?
La Red de Alerta para Buceadores (DAN) es una organización médica de seguridad en el buceo sin ánimo de lucro. El personal médico de DAN está de guardia las 24 horas del día, los 365 días del año, para atender las emergencias de buceo. Se puede contactar con ellos a través de DAN.org y a través de la línea de atención médica 1-919-684-9111.
PUNTOS PARA LLEVAR A CASA
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La presión contribuye a la mayoría de los problemas médicos relacionados con el buceo.
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Los espacios del cuerpo que contienen aire, incluidos los pulmones, los senos paranasales, los intestinos y el oído medio, obedecen a la ley de Boyle; la presión de una determinada cantidad de gas a temperatura constante varía inversamente con su volumen.
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A medida que te sumerges más profundamente, el aire del oído medio, los senos paranasales, los pulmones y el tracto gastrointestinal reduce su volumen. Al volver a la superficie, la presión del gas disminuye y el volumen se expande.
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Cuando se mantiene la respiración buceando a grandes profundidades, los buceadores pueden experimentar un «estrujamiento pulmonar», o la transudación de fluido o sangre desde los capilares pulmonares rotos, causando un edema pulmonar no cardiogénico.
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En el ascenso, la sobredistensión provoca la ruptura alveolar y puede hacer que el aire salga hacia una localización extraalveolar.
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Las posibles presentaciones son neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumotórax o embolización por gas arterial.
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El tratamiento suele consistir en cuidados de apoyo, reposo, evitar una mayor exposición a las presiones (volar o repetir inmersiones) y oxígeno suplementario cuando sea necesario.
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Evaluar en busca de cualquier indicio histórico de hallazgos en la exploración física que sugieran una AGE, ya que estos pacientes requieren tratamiento hiperbárico.
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En caso de duda, llame a la línea de emergencia médica de la Red de Alerta de Buzos (DAN) las 24 horas del día al 1-919-684-9111.
Revisores de la facultad: Dra. Kristina McAteer y Dra. Victoria Leytin
Siga la discusión aquí en la Figura 1