El diagnóstico y tratamiento de las lesiones por ingestión de cáusticos ha recibido sólo una mínima atención en la literatura. Además, nuestra revisión sólo ha identificado tres ensayos controlados aleatorios que abordan la eficacia del tratamiento con esteroides . En consecuencia, la bibliografía relevante actual consiste principalmente en investigaciones retrospectivas y estudios de casos.

La escasa experiencia con esta entidad en cualquier centro es evidente por el hallazgo de que el 80 % de nuestros encuestados tratan menos de 10 casos al año. Basándonos en estos hallazgos, creemos que los pacientes deberían inscribirse en bases de datos prospectivas bien diseñadas; además, con el fin de establecer directrices basadas en la evidencia, debería construirse un algoritmo de tratamiento actual basado en los conocimientos disponibles.

Diagnóstico y tratamiento inicial

El enfoque inicial del tratamiento debe incluir una evaluación cuidadosa de la extensión de la lesión. Por lo tanto, es importante documentar el tipo de material ingerido, la cantidad ingerida y un intento de estimar la duración de la exposición en los distintos órganos.

Una evaluación cuidadosa de los síntomas es primordial. Las quejas de disnea, disfagia, salivación excesiva, hematemesis o ronquera sugieren una lesión grave . Aunque las pruebas de laboratorio no siempre se correlacionan con una lesión grave, la leucocitosis >20.000 wbc/ml, la PCR elevada y el pH <7,2 corroboran la extensión y la gravedad de la lesión . La hipocalcemia puede seguir a la ingestión de fluoruro de hidrógeno.

El cuarenta por ciento de los pacientes sufre lesiones en las vías respiratorias superiores, y aproximadamente el 5-15 % sufre disnea significativa, estridor o edema laríngeo, lo que dicta la intubación inmediata debido al compromiso inminente de las vías respiratorias.

La radiografía de tórax inicial puede identificar neumoperitoneo, derrame pleural o neumomediastino. Estos hallazgos radiológicos también pueden indicar la presencia de una perforación. La experiencia reciente respalda la precisión de la TC como herramienta diagnóstica con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 90% para determinar el grado de la lesión, la necesidad de intervención quirúrgica y la capacidad de predecir complicaciones como la estenosis. El sistema de clasificación de lesiones por TC de Ryu HH et al. se basa en la extensión del edema del revestimiento esofágico, la turbidez, el tejido paraesofágico y la hernia grasa y la presencia de líquido pleural o neumomediastino.

Un estudio reciente de Lurie Y et al. demostró que la especificidad de la TC para predecir la necesidad de una intervención quirúrgica e incluso la eventual mortalidad era del > 90 % pero con una sensibilidad de sólo el 30-40 %. Basándose en estos hechos, estos autores concluyeron que la endoscopia precoz no puede ser sustituida por la TC.

La endoscopia precoz (dentro de las 12-24 h siguientes a la ingesta) permite una evaluación cuidadosa de las alteraciones anatómicas, sirviendo como una valiosa ayuda en la toma de decisiones para orientar la necesidad de otras intervenciones. La endoscopia tardía (>48 h) debe evitarse debido al mayor riesgo de perforación como resultado del edema tisular y la inflamación. El grado de la lesión, basado en una cuidadosa evaluación endoscópica y en la exploración física, parece estar estrechamente correlacionado con el grado de urgencia de la intervención quirúrgica, el desarrollo de complicaciones posteriores y la eventual mortalidad. En una serie de Zarger SA y otros, los autores observaron que todos los pacientes que sucumbieron a su lesión tenían quemaduras de grado III. Además, aquellos con grado IIb y III que sobrevivieron desarrollaron complicaciones tardías. Por último, el hallazgo de una quemadura de grado IIa o menor presagiaba una evolución clínica sin complicaciones . Aunque las quemaduras de grado III suelen sugerir la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, hay que tener en cuenta que la gastrectomía o la esofagectomía basadas únicamente en los hallazgos de la endoscopia pueden conducir a un 10-15% de procedimientos quirúrgicos innecesarios. A pesar de estos hallazgos y de la correlación de la profundidad de la quemadura con el resultado, es interesante observar que <el 60% de nuestros encuestados afirmaron que utilizaban sistemáticamente la evaluación de la clasificación de las lesiones.

Cuando la endoscopia bajo anestesia es realizada por un equipo cualificado, el riesgo de perforación es bajo y el procedimiento puede completarse incluso en presencia de quemaduras de segundo o tercer grado . Es importante evitar la sobreinflamación del esófago, y también es importante tener en cuenta que no siempre es posible pasar a través de la zona de la quemadura, y puede ser difícil evaluar el grado de la quemadura más allá del punto de vista más lejano del endoscopio.

Aunque es importante mantener un alto grado de sospecha durante el trabajo, hay que destacar que más del 10-30 % de los pacientes pueden no tener daños en el esófago o el estómago; en consecuencia, se podría argumentar que la endoscopia de rutina puede ser innecesaria . De manera similar, en la población pediátrica, la evidencia sugiere que el riesgo de daño significativo al esófago o al estómago en aquellos niños que son asintomáticos es <2 %. En consecuencia, en el grupo pediátrico, debe evitarse la endoscopia rutinaria.

Las contraindicaciones actuales para la esofagoscopia son la perforación evidente y manifiesta, la quemadura supraglótica o epiglótica con edema y las quemaduras de tercer grado en la hipofaringe . En estas condiciones, la TC debería ser suficiente. El resultado de nuestro estudio sugiere que la mitad de los encuestados están a favor de los estudios con contraste. En la fase aguda de la CMI debe utilizarse un medio de contraste acuoso. Los estudios de contraste con bario pueden ser de ayuda para evaluar la formación de estenosis y su longitud en una etapa posterior.

Recientemente, se ha sugerido la ecografía endoscópica (EUS) como un complemento útil para evaluar a los pacientes con IMC presentados para la evaluación de los pacientes. Dicha evaluación, cuando la realiza un técnico experto, permite una excelente valoración del grado de quemadura y proporciona una evaluación precisa de la profundidad de la lesión esofágica. Sin embargo, en la actualidad, el procedimiento no ha demostrado una ventaja en la predicción de complicaciones inmediatas, la necesidad de cirugía y el posterior desarrollo de estenosis. En consecuencia, en el momento actual, la EUS no se está utilizando ampliamente en estos pacientes.

Respecto al uso de la sonda nasogástrica en pacientes con sospecha de lesión, los resultados de nuestra encuesta sugieren que el 93% insertó una sonda nasogástrica cuando existe evidencia de lesión orofaríngea o cuando la endoscopia sugiere una lesión significativa, mientras que el 7% evitó la colocación de una sonda nasogástrica en cualquier escenario. Entre los que apoyaban esta práctica, el 67 % prefería hacerlo mientras se realizaba la endoscopia. La ventaja teórica de esta práctica es que sirve de stent, para mantener la integridad luminal, minimizar la formación de estenosis y proporcionar una vía continua para la nutrición enteral. Cabe destacar que varios estudios han sugerido que dejar la sonda nasogástrica durante 1 ó 2 semanas después de una quemadura de grado 2b o superior reduce la necesidad de dilatación tardía de la estenosis . Además, una desventaja teórica es que el uso prolongado de la sonda podría en realidad promover la formación de estenosis debido a la fibrosis alrededor de la sonda.

Nuestra encuesta no demostró ningún consenso sólido respecto al uso de antibióticos en este grupo de pacientes. Alrededor de un tercio de los encuestados indicó que administraba antibióticos profilácticos a todos los pacientes, mientras que un tercio sugirió utilizar antibióticos sólo a aquellos pacientes sometidos a cirugía urgente. El grupo restante administraba los antibióticos en función de la gravedad de la quemadura. Curiosamente, un «mito quirúrgico» no demostrado que se originó en un manuscrito de hace más de 60 años sugería que el uso de antibióticos en la fase aguda de la quemadura reducía la formación de estenosis . En resumen, la práctica actual más común según los resultados de nuestra encuesta parece ser la administración de antibióticos sólo cuando se sospecha una infección activa o cuando se contempla el tratamiento con esteroides.

No hubo consenso entre los encuestados respecto a la administración de esteroides. El 45 % de los encuestados no administró esteroides en ningún caso, mientras que el 25 % administró esteroides de forma rutinaria a los pacientes con lesiones cáusticas. El 30 % recomendaba su administración de forma selectiva a aquellos pacientes que sufrían quemaduras de alto grado. Aunque no se ha demostrado clínicamente, la base teórica para la administración de esteroides en este grupo es la reducción de la formación de colágeno a través de la alteración de la fibronectina y de las vías de citoquinas m que conducen a la reducción de la formación de estenosis . Cabe destacar que algunos estudios en animales sugieren esta ventaja, mientras que los ensayos clínicos no han aportado datos convincentes. Un estudio realizado en 1990 comparó a niños que recibieron 2 mg/kg de prednisolona con un grupo de control, y no pudo demostrar ninguna reducción en la formación de estenosis. Cabe destacar que un estudio demostró que el uso combinado de antibióticos, esteroides y dilatación temprana no logró reducir la formación de estenosis y, de hecho, aumentó el riesgo de perforación.

Esta cuestión, sin embargo, sigue sin estar resuelta. Dos ensayos aleatorios más recientes demostraron que la dexametasona (1 mg/Kg/día), en contraposición a la prednisolona (2 mg/Kg/día), redujo la formación de estenosis, mientras que otro informe reciente demostró que una combinación de metilprednisolona (1 g/1,73 m2 al día durante 3 días), ranitidina, ceftriaxona y nutrición parenteral total dio lugar a un 10-15 % de formación de estenosis, mientras que un grupo que recibió el mismo tratamiento, pero sin metilprednisolona, dio lugar a más de un 30-45 % de formación de estenosis. En resumen, todos estos estudios se realizaron principalmente en niños y tienen un tamaño de muestra limitado.

Todos los encuestados coincidieron en que los signos de peritonitis y la presencia de neumoperitoneo y/o perforación del esófago son indicaciones para una intervención quirúrgica inmediata. Del mismo modo, la mayoría de los encuestados sugirió que cualquier evidencia clínica o radiológica de perforación también dictaba una operación urgente. Otra indicación tardía de intervención quirúrgica urgente que debe reconocerse es la hemorragia por necrosis que se desarrolla varios días después del ingreso inicial . Otras anomalías que pueden acompañar al deterioro clínico posterior y sugerir la necesidad de una intervención quirúrgica son: la acidosis persistente, la insuficiencia renal o las quemaduras extensas que requieren una evaluación endoscópica . Aunque la mayoría de los encuestados realizaron una laparotomía, también se mencionó la laparoscopia inicial como una alternativa viable en el paciente más estable, pero depende claramente del operador en función del conjunto de habilidades y la experiencia del cirujano, ya que la exploración exhaustiva del estómago y el duodeno puede ser bastante difícil para el laparoscopista novato. Sin embargo, con la suficiente habilidad, la laparoscopia puede ser un valioso complemento para la evaluación de las lesiones gástricas de grado 2 o superior, por lo que puede evitarse la resección gástrica en ausencia de daños significativos. Una gran perforación esofágica (poco frecuente) puede requerir una esofagectomía de urgencia junto con una esofagostomía cervical y una gastrostomía, mientras que la perforación gástrica se trata con una resección gástrica. La necesidad de una esofagectomía de emergencia es rara. Una yeyunostomía de alimentación adicional puede salvar la vida en estos casos para la alimentación enteral, ya que la reconstrucción definitiva sólo es posible cuando la lesión está curada y el paciente está estabilizado (Fig. 3).

Como se desprende de nuestra encuesta de opinión de expertos, existen incoherencias con respecto al diagnóstico y el tratamiento de las lesiones por CIM. Se perciben cambios de paradigma en las estrategias de tratamiento hacia enfoques conservadores y no quirúrgicos, incluyendo el drenaje percutáneo de derrames pleurales, colecciones o abscesos, lo que indica la necesidad de realizar más estudios y evaluar los conocimientos actuales.

Está indicada una nueva iniciativa de consenso sobre el manejo de los MCI basada en la evidencia.