Orina limpia
Las muestras de orina limpia (UCL) se obtienen sosteniendo un recipiente estéril debajo de la uretra con el pañal quitado, hasta que comienza la micción, teniendo cuidado de evitar cualquier contacto de la piel con el recipiente de la muestra. La micción puede estimularse como se detalla en una sección posterior de esta revisión.
La tasa de contaminación es un diferenciador clave que determina los enfoques de recogida, ya que se estima que el 30% de las muestras contaminadas enmascaran verdaderas ITU. Las tasas de contaminación notificadas difieren significativamente según el enfoque y varían ampliamente entre las fuentes. Las tasas publicadas se recopilan en la Tabla 1 para facilitar la comparación.
NICE recomienda el muestreo de captura limpia y el SPA como los métodos de muestreo más precisos desde el punto de vista del diagnóstico. Como se muestra en la Tabla 1, hay varias fuentes que demuestran que el cateterismo tiene una tasa de contaminación menor que la reportada para el muestreo de captura limpia, pero en la comparación directa la captura limpia se compara bien con el muestreo de catéter con una tasa de contaminación del 5%, en comparación con el 8% para las muestras de catéter . En fuentes sin comparación directa, la limpieza perineal también puede reducir la tasa de contaminación, comparable a la publicada para el muestreo de catéteres, como se discute más adelante.
Las tasas de contaminación parecen diferir según el género, con un 10,5% de muestras masculinas y un 16,4% de muestras femeninas contaminadas . Otras fuentes también encuentran que la contaminación es significativamente mayor en las mujeres y en las personas de 0 a 3 meses y de más de 12 años o si la muestra de orina se recoge en casa.
SPA se utiliza generalmente como comparador de las tasas de contaminación ya que implica la menor exposición a sitios no estériles como la uretra distal. Cuando el muestreo de capturas limpias se compara directamente con la SPA, la sensibilidad oscila entre el 75 y el 100% y la especificidad entre el 57 y el 100% . Un examen separado del muestreo de capturas limpias comparado con la SPA como estándar de oro informó de una sensibilidad del 88,9% y una especificidad del 95,0%, dando tasas de falsos positivos del 5% y tasas de falsos negativos del 12% en comparación con la SPA.
Por su naturaleza, el muestreo de capturas limpias requiere mucho tiempo, con una mediana de tiempo para la toma de muestras de 30,5 minutos y un rango intercuartil de 11 a 66 minutos. El 75% de las UCC se obtienen en 1 h y el 25% de ellas en 7 min . También es relativamente fácil «perder» la recogida de una muestra de un evento de vaciado, lo que ocurre en alrededor del 16% de los intentos . Una combinación de estos factores puede contribuir al fracaso de la recogida, ya que las familias abandonan los intentos en el 20% de los casos. Si no se consigue una muestra antes de 1 hora, es poco probable que el tiempo adicional empleado conduzca a un éxito en la toma de muestras, un parámetro útil a tener en cuenta en departamentos muy concurridos en los que se puede impedir que los pacientes se vayan a casa mientras esperan una muestra.
Las muestras de capturas limpias, como era de esperar, son más fáciles de obtener en niños mayores. El estudio DUTY (Diagnosis of UTI in Young Children) encontró una diferencia significativa en el método de recogida según la edad en los casos de atención primaria del Reino Unido: de 2884 niños de < 3 años, el 26,3% de las muestras se recogieron utilizando clean catch frente al 96,7% de los niños de 3 a 5 años.
Limpieza perineal
La práctica difiere entre los centros en cuanto a si se debe limpiar el perineo antes de recoger una muestra de clean catch y cómo hacerlo, ya que algunos centros utilizan suero fisiológico, jabón o clorhexidina.
Los estudios de intervención han demostrado que un paquete de educación del personal que destaca la importancia de la limpieza no cambió las tasas de contaminación en un servicio de urgencias, pero a medida que aumentaba la actividad clínica mensual, también lo hacía la probabilidad de contaminación, lo que sugiere que es un hecho evitable . Un ensayo aleatorio sobre la limpieza con jabón frente a la no limpieza en 350 pacientes encontró tasas de contaminación significativamente menores en el grupo de limpieza (7,8%) frente al grupo de no limpieza (23,9%) . En un estudio diferente, la limpieza perineal supuestamente mejoró las tasas de contaminación, con una tasa de contaminación del 5% después de la limpieza, inferior a la mayoría de las tasas notificadas.
Un estudio centrado en la limpieza selectiva en niños no circuncidados no encontró cambios en las tasas de contaminación . Sin embargo, una revisión sistemática apoyó en general la limpieza perineal y la recogida de una muestra a mitad del chorro en lugar del chorro inicial.
El muestreo con bolsa
El muestreo con bolsa consiste en fijar una bolsa de plástico estéril al perineo, normalmente con un adhesivo alrededor de la abertura de la bolsa, de forma que la orina vaciada caiga dentro de la bolsa.
Aunque la AAP lo desaconseja activamente, el muestreo con bolsa sigue siendo un método de muestreo muy utilizado, especialmente en la comunidad. Es el método de recogida preferido en Europa: de 1129 pediatras encuestados, el 53% seleccionó la bolsa como primera opción para los lactantes < de 3 meses y el 59% para los niños de 4 a 36 meses de edad , mientras que en los EE.UU., el 25% de las muestras de 3066 lactantes se recogieron por bolsa, el 70% por catéter, el 3% por SPA y el 2% por captura limpia . La facilidad de la toma de muestras por bolsa se presta bien a un entorno comunitario.
Existe una preocupación por parte de los médicos de que la adhesión de la bolsa a la piel sensible cause un dolor de moderado a severo cuando se evalúa en escalas de dolor visual . Un estudio de médicos franceses señaló que la retirada de la bolsa era «igual o más dolorosa» que la retirada del catéter en el caso de las mujeres e «igual o menos dolorosa» en el caso de los hombres. Los informes sobre los aspectos prácticos de la toma de muestras señalan que la bolsa se separa de la piel cuando está llena y pesa, lo que provoca la pérdida de la muestra.
Las tasas de contaminación de la tabla 1 son más altas que las de la toma de muestras de captura limpia, pero las tasas no están correlacionadas con el tiempo que se tarda en obtener la muestra. La directriz de la AAP afirma que los cultivos de bolsa tienen «una tasa de falsos positivos inaceptablemente alta y sólo son válidos cuando dan resultados negativos», afirmando que la tasa de falsos positivos oscila entre el 88 y el 99% de las pruebas .
En los centros en los que la aspiración suprapúbica se realiza raramente, las muestras de catéter pueden utilizarse como estándar de referencia. Cuando se comparan directamente con las muestras de catéter en los mismos niños, el 7,5% de las muestras de bolsa fueron falsos positivos y el 29% falsos negativos , en comparación con una tasa de falsos positivos del 18% y una tasa de falsos negativos del 24% en otro estudio .
La toma de muestras de almohadilla
La toma de muestras de almohadilla implica la inserción de un material absorbente en el pañal del niño del que se aspira posteriormente la orina después de la micción. Existen almohadillas diseñadas a medida para este fin, como la almohadilla de recogida de orina de Newcastle (UCP).
Las principales ventajas de la recogida en almohadilla son que el proceso es pasivo y requiere menos esfuerzo por parte de los padres, con menos trastornos para el niño. Existe una menor probabilidad de que se pierda una muestra en comparación con la recogida limpia, con un éxito de muestreo global del 96% . Es el método de recogida preferido por los padres.
En comparación directa, el tiempo que se tarda en obtener una muestra de almohadilla es menor que el de la captura limpia, con una mediana de 30 frente a 107,5 minutos, sin embargo, esta duración es comparable a la mediana de 30,5 minutos de recogida de muestras de captura limpia comunicada por otras publicaciones. Una fuente informa de una mediana de tiempo de recogida más larga para el muestreo de almohadillas de 45 minutos.
Las UCPs atrapan y retienen una cantidad sustancial de material celular, reduciendo los recuentos de células en la microscopía, pero las pruebas con varilla de medición para la sangre y la esterasa leucocitaria siguen siendo fiables. Varias fuentes han demostrado que la microscopía de las muestras de las almohadillas da un menor recuento de glóbulos blancos.
Algunos centros utilizan algodón en lugar de UCP específicas. Esto es problemático ya que las bolas de algodón tienen propiedades antibacterianas. En un estudio, se demostró que E. coli no se veía afectada por el algodón, pero el recuento de colonias de Enterococcus faecalis se redujo hasta en un 75% después de 30 minutos de contacto, con una eliminación completa del organismo después de 2 h . El algodón también influye en los estudios víricos: la absorción del CMV en el algodón y el efecto inhibidor de la formalina reducen los recuentos de CMV en el cultivo rápido, pero no alteran los resultados de la PCR.
La contaminación es la principal preocupación en el uso de los UCP, ya que se cree que el contacto prolongado entre la almohadilla y el perineo aumenta la probabilidad de contaminación con la piel o la flora intestinal. Se han probado medidas para reducir este riesgo, como el uso de alarmas sensibles a la humedad, que no reducen la contaminación, y el cambio de la compresa cada 30 minutos. En un ensayo controlado aleatorio, el cambio de la almohadilla cada 30 minutos dio lugar a una tasa de contaminación del 3%, en comparación con el 29% cuando se dejó una sola almohadilla en su lugar.
Se ha encontrado que la probabilidad de contaminación de la muestra es significativamente mayor en las almohadillas cuando se comparan directamente con las muestras de captura limpia, con almohadillas contaminadas en el 12,2-26,3% de los casos frente al 1,8-6,4% para la captura limpia . En el estudio DUTY de 2.740 muestras de capturas limpias frente a 2.277 muestras de absorbentes, el ratio de riesgo de contaminación fue de 6,66 para los absorbentes . La probabilidad de contaminación de la muestra no aumentó por el retraso en el tiempo de llegada de las muestras a los laboratorios ni por la presencia de una erupción en el pañal. Sin embargo, aumentó en pacientes femeninos o con padres que recogían las muestras en casa por cualquiera de los dos métodos . En el mismo estudio, la tasa de contaminación con estafilococos coagulasa-negativos en los pañales fue 1,8 veces superior a la de la orina de recogida limpia, pero la contaminación con organismos fecales (E. coli y Enterococcus) no aumentó significativamente . La contaminación con E. coli es especialmente problemática, ya que es tanto un contaminante común como el patógeno más común de las ITU.
La prevalencia de ITU diagnosticada fue menor en las muestras de pañales (1,3%) que en las de orina limpia (2,3%), lo que sugiere que las ITU no se detectan en las muestras de pañales debido a la contaminación. La presencia de células epiteliales escamosas en la microscopía ayuda a predecir la contaminación en la orina de captura limpia (que indica el paso de la orina sobre la piel), pero no en las muestras de pañales (donde hay un contacto sostenido con la piel) y, como tal, la presencia o ausencia de células escamosas debe ser ignorada en el muestreo de pañales .
Análisis de muestras de pañales
Aunque la práctica pediátrica suele requerir la recogida de orina estéril para un posible cultivo bacteriano, hay otras razones por las que se puede recoger orina. Si no se requiere esterilidad, la recogida de almohadillas puede ser ventajosa.
Se ha demostrado que las almohadillas no afectan clínicamente a los niveles de nitritos, glucosa, cetonas, urea, electrolitos, creatinina, osmolalidad, calcio, fosfato, magnesio, urato, oxalato, pH, toxicología de drogas de abuso, catecolaminas, aminoácidos, ácidos orgánicos y glucosaminoglicanos. Los absorbentes muestran una buena concordancia con otros métodos de toma de muestras para el diagnóstico de metabolitos urinarios en pacientes con trastornos metabólicos, como la fenilcetonuria, la cistinuria, las mucopolisacaridosis II y III, los trastornos de ácidos orgánicos y la orina alterada que simula trastornos del ciclo de la urea.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que algunos materiales de pañales y bolas de algodón absorben selectivamente la creatinina y las proteínas . La unión de la albúmina a los pañales es muy variable y puede ser de hasta el 10-40% del contenido de la muestra, y la proteína de unión a la retina también se adhiere a los pañales a los 15 minutos del contacto . La retención de proteínas aumenta cuanto más tiempo se deja la orina en una almohadilla, alcanzando el 20-30% después de 90 minutos.
Cateterización dentro-fuera
La cateterización dentro-fuera describe la inserción temporal de un catéter urinario para obtener una muestra, retirándose después el catéter. Las ventajas teóricas son que así se evita cierta contaminación por bacterias colonizadoras en la uretra distal en comparación con las muestras vaciadas y puede ser menos probable que se produzcan complicaciones que la aspiración suprapúbica. La mejor práctica es descartar las primeras gotas de orina, que se considera que tienen una mayor probabilidad de contaminación por bacterias uretrales, pero esto no se describe en la mayoría de las fuentes revisadas. Una comparación aleatoria de la toma de muestras temprana o tardía encontró una contaminación de la muestra significativamente mayor si se cultivaban las primeras gotas de orina recogidas.
El rendimiento de las pruebas para los cultivos a partir del cateterismo dentro-fuera es mejor que el de los métodos no invasivos, y la orina obtenida para el cultivo por catéter tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%, en comparación con la orina obtenida a través de SPA.
Un estudio examinó el impacto clínico de una tasa de contaminación del 9,1% en la toma de muestras por catéter. Encontraron que los odds ratios de los eventos adversos fueron de 4,9 para la retirada innecesaria para más pruebas, 4,8 para el tratamiento innecesario, 15,6 para el tratamiento prolongado innecesario, 4,1 para la investigación radiológica innecesaria y 12,4 para el ingreso hospitalario innecesario . Cuando se realiza el SPA para confirmar los organismos cultivados a partir de una muestra de catéter, se ha identificado una tasa de falsos positivos del 71% de las muestras de catéteres.
Rara vez se describen complicaciones significativas, con hematuria microscópica transitoria en el 17% . Un estudio encontró que el cateterismo previo era un factor de riesgo de septicemia en neonatos .
La percepción de los profesionales es que el cateterismo es doloroso y la mayoría de los centros europeos encuestados utilizan alguna forma de analgesia . Sin embargo, el autosondaje intermitente es bien tolerado por los niños con sensibilidad intacta, lo que sugiere que no es intrínsecamente doloroso. La confianza del personal es baja, ya que la mitad de los médicos y enfermeras encuestados no han recibido formación sobre cómo cateterizar a los niños.
Aspiración suprapúbica
La aspiración suprapúbica se lleva a cabo mediante la inserción de una aguja 22G a través de la pared abdominal anterior y hasta la vejiga, normalmente con la ayuda de una guía ecográfica, y la orina se aspira en una jeringa.
El muestreo suprapúbico se describe a menudo como el estándar de oro para el muestreo de orina debido a la probabilidad teórica mínima de contaminación , evitando las bacterias que colonizan la uretra distal como flora normal .
Sin embargo, el SPA también se considera el método más invasivo y doloroso por los profesionales y los padres . En una puntuación contemporánea realizada por padres y enfermeras en lactantes < de 60 días, se calificó como más dolorosa que el sondaje .
La selección y la preparación del paciente también son importantes. En un estudio no se observaron diferencias en el éxito con o sin guía si los pacientes estaban prehidratados y presentaban una matidez identificable a la percusión suprapúbica: el éxito en el primer intento fue del 60% en ambos grupos, aumentando al 87% con guía frente al 80% sin ella si se realizaban 3 intentos . En un estudio en el que se emplearon mediciones de la vejiga, no hubo intentos con éxito si el diámetro anteroposterior de la vejiga en la ecografía era de < 2 cm.
En pacientes neonatales, un enfoque no guiado dio un 64,7% de éxito en la primera punción . La guía puede ser menos beneficiosa en la población neonatal con una tasa de éxito del 75% guiada frente al 74% no guiada en los menores de 28 días.
Las complicaciones son raras, ocurriendo con una tasa de sólo 0.El 22% de las 4985 ASP realizadas en un estudio. Sin embargo, otros estudios han observado la aspiración del contenido de la luz intestinal en 1 de cada 140 aspiraciones . Se ha observado hematuria microscópica durante las 24 horas posteriores a la aspiración en el 3,6% de los pacientes.
Cualquier crecimiento en la orina cultivada a partir de un SPA puede considerarse significativo dada la naturaleza estéril del procedimiento , pero algunos centros siguen aplicando un umbral de cultivo, pero a un nivel más bajo que para la toma de muestras por otras vías. La Sociedad Italiana de Nefrología Pediátrica recomienda un umbral de 1 × 104 ufc/ml de las muestras de catéter o SPA, 5 × 104 ufc/ml de las capturas limpias y 1 × 105 ufc/ml de las muestras de bolsa . La Academia Americana de Pediatría sugiere 5 × 104 ufc/ml como umbral para la ITU en niños (independientemente del método de recogida) menores de 2 años , utilizado en combinación con la piuria para determinar si el organismo es un verdadero cultivo, o un contaminante si la piuria está ausente. Las normas de laboratorio para el Reino Unido aconsejan que 103 ufc/mL de una sola especie «pueden ser diagnósticos de ITU» y que 104-105 ufc/mL «son indicativos de ITU en una muestra tomada cuidadosamente».
Estimulación del vaciado
Las pruebas no invasivas se basan en el vaciado espontáneo del niño. La estimulación de la micción podría ayudar a obtener muestras de manera oportuna, permitiendo que se produzca menos tiempo para la contaminación.
En los neonatos, en los que la inhibición central de los arcos reflejos espinales está menos desarrollada, la micción puede estimularse sujetando al bebé en posición vertical bajo ambas axilas con las piernas colgando, dando golpecitos suprapúbicos en el abdomen a 100 golpecitos/min durante 30 s, seguidos de un masaje lumbosacro circular durante 30 s, alternando hasta 5 min. Se ha demostrado que esto favorece la micción, especialmente si se realiza 30 minutos después de la alimentación. El uso de esta técnica en los lactantes de 7 días de edad condujo a la micción en 5 minutos en el 90% de los lactantes.
En una población con una edad media de 6-7 días, esta técnica proporcionó una mediana de tiempo de recogida de 45 s con éxito en el 86,3%. En una comparación directa de lactantes < de 10 días de edad, el 78% vaciaron en 5 min con estimulación frente al 33% de los controles sin estimulación .
La eficacia de la técnica disminuye con la edad. En una población mayor de < 6 meses, el 49% orinó en 5 min de estimulación con una mediana de tiempo de recogida de 45 s . Un estudio diferente encontró que en una población con una mediana de edad de 10 meses, la tasa de éxito fue del 27%, con la mayoría de los intentos exitosos ocurriendo en 2 min . También encontraron que la probabilidad de éxito disminuía a medida que aumentaba el peso del niño.
La estimulación suprapúbica y lumbosacra no es el único método de estimulación miccional que se ha investigado. Se ha informado de la técnica «Quick-Wee», en la que se frota una gasa empapada en solución salina y enfriada (2,8°) en la zona suprapúbica. En niños de 1 a 12 meses, si se estimula hasta un periodo de 5 minutos, el 31% de los niños orinan frente al 12% de los pacientes de control no estimulados. Se perdieron menos oportunidades de recogida: sólo 2 en el grupo de estimulación frente a 5 en el grupo de control . No se observaron diferencias en la tasa de contaminación, que se situó en torno al 27%, lo que es similar a otros estudios de muestras de captación limpias . El uso de la ecografía para determinar la plenitud de la vejiga antes de intentar la estimulación no mejoró la recogida de muestras en 5 minutos.