La inscripción abierta en el mercado de la Ley de Asistencia Asequible de Nueva York se reanuda el 1 de noviembre. Y, en el décimo aniversario de la aprobación de la ACA, se puede decir que su supervivencia es poco menos que un milagro.

La ACA soportó un caso que desafiaba su constitucionalidad en el Tribunal Supremo en 2012; sobrevivió a la agresiva campaña de los republicanos del Congreso para derogar la ley después de que el presidente Donald Trump asumiera el cargo; e incluso soportó que el Congreso eliminara la penalización por no tener seguro (conocida como el mandato individual), que una vez se consideró esencial para que el mercado de seguros funcionara.

Este año, la administración Trump ha apoyado tenazmente la impugnación de Texas a la ACA que está pendiente en el Tribunal Supremo, a pesar de que derogar la ley sin un plan de contingencia dejaría a unos 20 millones de estadounidenses sin seguro en medio de una pandemia. La confirmación de la jueza conservadora del Tribunal Supremo Amy Coney Barrett esta semana ha aumentado la amenaza que el caso supone para quienes dependen de la ACA. (Los argumentos orales del caso se escucharán el 10 de noviembre.)

Nueva York ya era más generosa que la mayoría de los estados a la hora de proporcionar cobertura sanitaria a los residentes con bajos ingresos antes de que la ley entrara en vigor, y aun así la ACA ayudó a reducir a la mitad el porcentaje de neoyorquinos sin seguro. Alrededor del 5,4% de la población del estado no tenía seguro en 2018, por debajo del 10,7% en 2013, el año anterior a la entrada en vigor de la ACA. La ACA también proporcionó miles de millones de dólares en fondos federales adicionales para la cobertura de salud gratuita y de costo reducido, que sería difícil de reemplazar dado el enorme déficit presupuestario que el estado enfrenta actualmente.

Sin embargo, para todo el progreso que se ha hecho en la expansión y protección de la cobertura de salud bajo la ACA, no está exento de limitaciones.

Gothamist/WNYC ha pasado el último año colaborando con la empresa ClearHealthCosts para crear instantáneas de un sistema de salud que puede ser caro, impredecible y francamente estafador, incluso con la ACA en vigor. Nuestro proyecto de crowdsourcing PriceCheckNYC ha sido una pequeña contribución a un esfuerzo mayor de los periodistas en los últimos años para documentar la falta de transparencia o coherencia en los precios de la atención médica, la naturaleza enrevesada de la facturación de la atención médica, y la forma en que estos problemas con el sistema colocan a los pacientes en el temor constante de que ir al médico va a drenar sus cuentas bancarias, incluso si tienen seguro.

Mientras tanto, la pandemia del COVID-19 ha servido para poner de manifiesto la profunda desigualdad que persiste dentro de la atención sanitaria, así como los retos que supone abordar una crisis de salud pública en un sistema tan fracturado.

Con esto en mente, he aquí algunas cosas que la ACA ha hecho -y no ha hecho- por los neoyorquinos:

La ACA amplió el acceso al seguro de salud.

Uno de cada tres neoyorquinos en todo el estado está inscrito en Medicaid, que es un plan de salud público y gratuito que ocasionalmente cobra, si es que lo hace, copagos muy bajos. Nueva York ya era más generosa con Medicaid que la mayoría de los estados antes de que se aprobara la ACA, pero ésta permitió ampliar aún más la elegibilidad y que el gobierno federal asumiera una mayor parte del coste. Nueva York es también uno de los dos estados que aprovechó la opción de la ACA para crear un plan de salud básico -conocido como el Plan Esencial- para las personas con menores ingresos que no cumplen los requisitos para recibir Medicaid.

El Plan Esencial, pagado con fondos federales, proporcionó cobertura gratuita o de 20 dólares al mes a casi 800.000 neoyorquinos hasta febrero de este año, y añadió más de 16.000 miembros en los primeros meses de la pandemia.

El mercado de seguros de salud en línea de la ACA también proporciona subsidios a las primas para las personas con mayores ingresos y, sin la ley, es probable que más personas optaran por no asegurarse por falta de asequibilidad. Gracias a la ACA, la mayoría de los que perdieron el seguro patrocinado por el empleador durante la pandemia tienen derecho a Medicaid o a un seguro médico subvencionado.

Sin embargo, la ACA no ha hecho que la asistencia sanitaria sea asequible para todos.

Aunque la ACA ha ampliado el acceso a los seguros médicos en Nueva York, algunos siguen considerándolos demasiado caros, sobre todo porque los planes más baratos suelen ofrecer la peor cobertura. Algunos neoyorquinos -típicamente los que ganan alrededor de 50.000 dólares al año- han caído en lo que la Kaiser Family Foundation denomina el «precipicio de los subsidios», lo que significa que ganan demasiado para la ayuda del gobierno y demasiado poco para poder pagar cómodamente las primas incluso de los planes más baratos con los deducibles más altos.

Varias de las personas que hablaron con Gothamist/WNYC sobre su cobertura médica durante el año pasado estaban inscritas en un plan de la ACA porque eran trabajadores autónomos. La ACA impidió que se quedaran sin seguro, pero algunos dijeron que sus ingresos fluctuantes dificultaron la búsqueda y el pago de la cobertura.

Muchos de los que están asegurados se encuentran con que siguen siendo responsables de facturas médicas exageradas cuando buscan atención médica, sin saber lo que van a pagar por adelantado. Un neoyorquino, cuya historia no apareció en la cobertura de PriceCheckNYC, se cortó la mano y acudió a urgencias del hospital Mount Sinai Morningside el año pasado, pensando que la herida era más grave de lo que realmente era. Su corte fue sellado con una venda líquida, cuyo precio es inferior a 5 dólares en CVS. El paciente, miembro de Oscar Health, recibió entonces una factura de 1.430,96 dólares.

Gothamist/WNYC determinó que la mayor parte de esa tarifa -1.220,04 dólares- era la tarifa básica que Oscar había negociado para que un miembro visitara las urgencias del Mount Sinai (el cargo por «servicio médico» era aparte). Por supuesto, estas tarifas negociadas se consideran información reservada y, por tanto, se mantienen en secreto. La falta de transparencia es normal.

La ACA creó nuevos requisitos de cobertura para las aseguradoras de salud, a las que Nueva York ha añadido mayores protecciones.

Quizás la protección del consumidor más importante y conocida puesta en marcha bajo la ACA fue el requisito de que los planes de salud proporcionen cobertura a las personas con condiciones preexistentes, como la diabetes o las enfermedades del corazón, sin hacerles pagar primas más altas (dados sus posibles efectos a largo plazo, el COVID-19 pronto podría también ser considerado una condición preexistente).

Pero la ACA también puso en marcha una serie de otros requisitos de cobertura que han mejorado el acceso a la atención y promovido la salud pública. Estos incluyen la cobertura de cosas como el control de la natalidad gratuito (algo que la administración de Trump ha astillado) y los exámenes de cáncer.

El gobernador Andrew Cuomo y la legislatura estatal han puesto en marcha medidas para reforzar y fortalecer estos mandatos en los últimos años para protegerlos de una potencial derogación de la ACA y para señalar la resistencia a la administración de Trump. Sin embargo, estos dispositivos de seguridad tienen sus limitaciones. Debido a que la ley estatal no se aplica a todos los planes de salud, la ACA sigue llegando a más personas.

Pero los mandatos de seguros, incluidos los relacionados con la COVID-19, pueden tener resultados irregulares.

En el sistema actual, en el que todo el mundo está cubierto por un plan de salud diferente y algunas personas siguen sin seguro, es difícil crear normas universales para el acceso a la atención médica. Los mandatos de cobertura suelen ir acompañados de advertencias, lo que dificulta que los pacientes sepan si la factura que han recibido es válida.

Por poner un ejemplo de los archivos de PriceCheckNYC, una prueba de detección de cáncer de mama es gratuita según la ACA, a menos que incluya una prueba que no sea una mamografía. Nueva York exige ahora que las aseguradoras cubran también otras pruebas, pero algunos planes de salud no tienen que hacerlo porque se rigen por la ley federal y no por la estatal. Los proveedores de atención médica no tienen que decir a los pacientes lo que podría costar un procedimiento por adelantado y, si se les pregunta, a menudo no lo sabrán legítimamente.

Debido a que las normas de facturación de la atención médica son tan complicadas, cada aseguradora y proveedor de atención médica puede interpretarlas de manera diferente, o hacer caso omiso de ellas, sin mayores consecuencias. Cuando hay una desconexión, tienden a culparse mutuamente, dejando al paciente en el medio.

El hecho de que sea tan difícil rastrear y hacer cumplir los mandatos de los seguros los ha convertido en una herramienta relativamente débil para tratar de mejorar el acceso a la atención médica durante una crisis como la pandemia de COVID-19. Sin embargo, estos mandatos son la principal herramienta en la que los legisladores federales y estatales han tenido que confiar porque gran parte de la financiación de la atención sanitaria se canaliza a través de las aseguradoras.

Por ejemplo, Cuomo ordenó el acceso a las visitas gratuitas de telesalud al principio de la pandemia para permitir que más personas recibieran atención sin salir de sus casas. Pero la forma de pagar cada visita sin hacer recaer la carga sobre el paciente quedó en manos de las aseguradoras y los médicos. Inevitablemente, algunos pacientes seguían cobrando. Los resultados han sido igualmente irregulares con la ley aprobada por el Congreso para dar a los pacientes acceso a las pruebas gratuitas del coronavirus.

Muchos de los que hablaron con Gothamist/WNYC sobre sus facturas de salud han dicho que la confusión y la incertidumbre inherente al sistema de salud les desanima a buscar atención.

La ACA ha creado nuevas fuentes de ingresos para los hospitales que atienden a pacientes de bajos ingresos.

Con la ACA, los pacientes de bajos ingresos tienen menos probabilidades de no estar asegurados, lo que significa que los llamados hospitales de «red de seguridad» que a menudo los atienden reciben reembolsos de los seguros por una mayor parte de la atención que prestan. En general, la ACA mejoró la estabilidad financiera de las instituciones de la red de seguridad en los estados que optaron por ampliar el acceso a Medicaid.

Pero los hospitales de la red de seguridad siguen estando en desventaja.

En la ciudad de Nueva York todavía hay más de 500.000 personas que no pueden acceder a un seguro de salud debido a su estatus migratorio, muchas de las cuales dependen del sistema de hospitales públicos y otras instalaciones de la red de seguridad para recibir atención. Mientras tanto, los pacientes asegurados a través de Medicaid siguen sin aportar tantos fondos a los hospitales como los pacientes con seguro privado, porque Medicaid paga tarifas más bajas por la misma atención. Por lo general, cuantos más pacientes con seguro privado atiende un hospital, más estable es financieramente y mejor dotado de recursos.

Eso significa que, incluso con más personas aseguradas en virtud de la ACA, sigue existiendo una profunda desigualdad estructural dentro del sistema sanitario, algo que se ha puesto de manifiesto con toda su fuerza durante la pandemia.

La lucha por la reforma sanitaria continúa.

En definitiva, la ACA ha hecho mucho por mejorar la cobertura sanitaria y la protección de los consumidores en Estados Unidos y en Nueva York, concretamente, en los últimos años. Incluso muchos republicanos se muestran reacios a apoyar un caso que elimine la ACA por completo.

Pero también hay muchos problemas profundamente arraigados en el sistema sanitario que se han dejado enconar. Tanto los republicanos como los demócratas han reconocido la necesidad de un cambio radical en el sistema de salud, aunque con diferentes estrategias en mente.

El senador estadounidense Bernie Sanders y otros demócratas progresistas han impulsado Medicare para todos, un modelo que tiene muchas variaciones (incluida una versión estatal conocida como la Ley de Salud de Nueva York), pero que en su forma más pura, crearía un plan de salud único del gobierno para todos.

Mientras tanto, la administración Trump y los legisladores republicanos, que prefieren una solución basada en el mercado, han tratado de desplazar los esfuerzos de la reforma sanitaria hacia la creación de una transparencia total en los precios de la salud, una medida a la que se resisten los hospitales y las aseguradoras. Argumentan que un verdadero mercado sanitario permitiría a los consumidores buscar los mejores precios y fomentaría la competencia, con lo que se reducirían los costes (aunque lo que ocurriría en realidad sigue sin estar claro).

El candidato presidencial demócrata Joe Biden se ha limitado a prometer que protegerá la ACA y la ampliará, en parte mediante la creación de una opción de seguro público a la que cualquiera podría optar.

La próxima vista del Tribunal Supremo sobre el caso que cuestiona la ACA se celebrará el 10 de noviembre.