Discusión
Los vasos linfáticos desempeñan un papel central en el mantenimiento del equilibrio de los fluidos intersticiales. El desarrollo del sistema vascular linfático humano comienza en la sexta o séptima semana de vida embrionaria, casi un mes después del desarrollo de los primeros vasos sanguíneos. La angiogénesis y la linfangiogénesis están estrechamente reguladas por factores de crecimiento y mecanismos de señalización intercelular y célula-ECM. El destino de las células endoteliales, por otra parte, está determinado por un gran número de señales diferentes, entre las cuales algunas son transducidas simultáneamente por numerosos sistemas de receptores ligando-tirosina quinasa como las familias del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), angiopoyetina, PDGF y TGF-β (23).
El linfedema se caracteriza por una hinchazón crónica e incapacitante de las extremidades causada por un aumento del líquido intersticial rico en proteínas, que posteriormente da lugar a un transporte y drenaje linfático insuficientes (15, 20, 24). La mayoría de los pacientes con linfedema pueden ser diagnosticados mediante una anamnesis exhaustiva, una exploración física y una ecografía. La visualización linfática puede estar indicada para confirmar el diagnóstico. La linfoescintigrafía isotópica se considera generalmente el patrón de oro para el diagnóstico del linfedema, ya que el procedimiento es mínimamente invasivo, fácil de realizar e inocuo para el endotelio linfático (24, 25). La microlinfografía de fluorescencia es una técnica prácticamente atraumática utilizada para visualizar la red cutánea superficial de los linfáticos iniciales a través de la piel intacta del hombre y también puede medir la presión y la velocidad microlinfática (26). La linfografía directa es esencial para proporcionar más detalles anatómicos (24). La TC ha demostrado ser altamente sensible (97%) y específica (100%). Aunque es más costosa, la RM ofrece un mayor detalle de la arquitectura linfática y no confiere exposición a la radiación.
Existen dos grandes categorías de linfedema: primario (idiopático) y secundario (adquirido), este último con una alteración patogénica conocida (20). En el linfedema primario, que puede ser aislado o estar asociado a otros problemas clínicos, así como formar parte de un síndrome definido, los vasos linfáticos pueden ser hipoplásicos o hiperplásicos, pero no son funcionales. En todos los tipos de linfedema hay una acumulación anormal de líquido intersticial rico en proteínas causada por una malformación congénita (linfedema primario) o como resultado de una obstrucción o interrupción linfática (linfedema secundario) de los vasos linfáticos (22-24). Como nuestra paciente tenía un linfedema congénito, se diagnosticó un linfedema primario.
En nuestro paciente, se identificó una mutación c.3109G>C en el exón 23 del gen FLT4. Se trata de una mutación conocida que sustituye un ácido aspártico por una histidina en la posición aminoácida 1037 de la proteína resultante (p.D1037H) situada en el dominio TK II del receptor. Esta mutación también se ha descrito en otra familia (18), y también se ha descrito una familia con otra sustitución del mismo aminoácido (18).
Ambos padres de nuestro probando eran fenotípicamente normales y carecían de cualquier linfedema. Sin embargo, la mutación c.3109G>C también estaba presente en el padre del probando. La penetrancia incompleta o la resolución precoz del edema en el primer año de vida que da lugar a pacientes aparentemente asintomáticos se ha descrito previamente (8, 9).
En conclusión, comunicamos aquí la identificación de una mutación c.3109G>C en el exón 23 del gen FLT4 en un paciente con diagnóstico clínico de enfermedad de Milroy y su padre asintomático. Se trata de una mutación conocida que sustituye un ácido aspártico por una histidina en la posición aminoácida 1037 de la proteína resultante (p.Asp1037His). La literatura aporta datos sobre la base genética, la patogénesis, la variabilidad clínica y las complicaciones a largo plazo de la enfermedad de Milroy. Una evaluación clínica genética exhaustiva y una investigación molecular contribuyen a ofrecer un asesoramiento adecuado a los padres de un niño afectado. El manejo óptimo de los pacientes requiere la colaboración de genetistas, neonatólogos, pediatras, dermatólogos y cirujanos con conciencia y conocimiento del amplio espectro de la enfermedad de Milroy.