Definición/Introducción
La evaluación cognitiva es útil para comprobar el deterioro cognitivo: una deficiencia en el conocimiento, el proceso de pensamiento o el juicio. Los psiquiatras suelen realizar las pruebas cognitivas durante el examen del estado mental. Sin embargo, cuando se sospecha de un deterioro cognitivo, la evaluación cognitiva puede obtener un análisis más detallado mediante el estudio de los dominios neuropsicológicos. Esta investigación detallada de la cognición puede diagnosticar el deterioro cognitivo mayor (es decir, la demencia) y el deterioro cognitivo leve, evaluar las lesiones cerebrales traumáticas, ayudar a determinar la capacidad de toma de decisiones y estudiar la disfunción intelectual.
Hay muchas herramientas establecidas que se utilizan para realizar evaluaciones cognitivas. Cada una de ellas está cuidadosamente construida para evaluar dominios neuropsicológicos como la memoria, el lenguaje, la función ejecutiva, el razonamiento abstracto, la atención y las habilidades visoespaciales. Las herramientas de evaluación disponibles van desde las diseñadas para evaluar un único dominio neuropsicológico, pasando por los exámenes del estado mental que analizan múltiples dominios neuropsicológicos, hasta la prueba más extensa: un examen neuropsicológico completo que evalúa cada uno de los dominios neuropsicológicos.
La mayoría de los médicos utilizarán una herramienta de cribado del estado mental establecida, como el Miniexamen del Estado Mental (MMSE) o la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), para determinar si existe un deterioro cognitivo. Los exámenes del estado mental son modalidades cortas, eficientes y bien investigadas, diseñadas para evaluar múltiples dominios cognitivos. Una evaluación cognitiva, junto con una buena anamnesis, un examen físico y las pruebas de laboratorio y de imagen apropiadas, puede establecer un diagnóstico o decidir si es necesaria una evaluación adicional.
Si una prueba de cribado no es concluyente o se requiere más información, una evaluación neuropsicológica completa es una opción. Una evaluación neuropsicológica completa identificaría idealmente los déficits específicos del paciente, diferenciaría entre etiologías neurológicas y psicológicas, diferenciaría entre la demencia de Alzheimer y otras demencias, localizaría los déficits y ayudaría a formular un plan de manejo personalizado. Este examen no es invasivo e incluye una batería de evaluaciones realizadas por un profesional capacitado. Esta evaluación exhaustiva puede durar hasta un día entero. Aunque la evaluación neuropsicológica completa es la más detallada, no es necesaria para todos los pacientes con diagnóstico o sospecha de deterioro cognitivo. Sin embargo, puede servir como un recurso útil si hay preguntas o preocupaciones sobre un diagnóstico o atención.
Cómo usar
Al realizar una evaluación cognitiva, el clínico debe hacer una buena historia clínica del paciente y realizar un examen físico; esto asegura que los pacientes reciban una evaluación completa mientras se fortalece la relación cuidador-paciente. Si se asume que el paciente tiene un deterioro cognitivo antes de considerar otros diagnósticos, el paciente puede sentir que el clínico lo ha descartado debido a su edad, nivel de educación u otras razones. Un examen minucioso también puede ayudar a identificar cualquier trastorno del comportamiento o de la personalidad que pueda contribuir a las quejas principales del paciente, ya que los deterioros cognitivos leves o la demencia suelen coexistir con alteraciones del comportamiento y de la personalidad. Los pacientes con deterioro cognitivo no pueden expresarse plenamente, por lo que es muy beneficioso que esté presente alguien con una relación estrecha con el paciente para ayudar a establecer los niveles de funcionamiento de referencia.
Antes de decidirse por una modalidad de prueba concreta, se deben comparar todas las pruebas disponibles para encontrar la que mejor se adapte tanto al administrador como al paciente. Hay que tener en cuenta que algunas instituciones pueden tener una modalidad de prueba preferida.
Existe una variedad de pantallas de evaluación cognitiva, y cada una de ellas tiene instrucciones, plantillas (si procede) y, a menudo, su propio sitio web. A continuación se presenta una lista de algunas de las herramientas de evaluación más populares que se utilizan y los puntos fuertes y débiles relativos.
Mini-Mental State Exam (MMSE)
El MMSE suele tardar menos de diez minutos en administrarse, es fácil de usar y se ha investigado a fondo desde 1975. Sin embargo, lo que una vez fue el estándar de oro en las evaluaciones cognitivas, el MMSE se utiliza ahora con menos frecuencia debido a las leyes de derechos de autor y a los costes adicionales.
Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA)
El MoCA es otra herramienta de detección popular que tarda aproximadamente diez minutos en completarse. Evalúa las habilidades visoespaciales, la atención, el lenguaje, el razonamiento abstracto, el recuerdo retardado, la función ejecutiva y la orientación. El MoCA cubre más dominios que el MMSE y, como consecuencia, tiene mayor sensibilidad y especificidad. El sitio web asociado incluye adaptaciones específicas para diferentes poblaciones, muchos idiomas diferentes, versiones imprimibles de la prueba y oportunidades de entrenamiento.
Mini-Cog
El Mini-Cog es una de las pantallas de evaluación cognitiva más rápidas que se utilizan. Consta de dos partes: un recuerdo de tres ítems y una prueba de dibujo de reloj. El recuerdo retardado de tres ítems pone a prueba la memoria, mientras que la prueba de dibujo del reloj evalúa la función cognitiva, el lenguaje, la función ejecutiva y las habilidades visoespaciales. El sitio web del Mini-Cog también ofrece instrucciones detalladas para los administradores.
Examen del estado mental de la Universidad de Saint Louis (SLUMS)
Desarrollado inicialmente para la población de veteranos, el SLUMS es otra herramienta con un formulario imprimible en línea para la prueba. Su sitio web tiene un esquema de instrucciones para los administradores, oportunidades de formación y una amplia gama de opciones de idioma entre las que elegir.
Otras modalidades incluyen, pero no se limitan, a la prueba de orientación-memoria-concentración de Blessed, la prueba corta de estado mental de Kokmen, la prueba de deterioro de la memoria, la prueba 3DY de Ottawa, la prueba breve de Alzheimer, la prueba AD8 completada por el cuidador y muchas otras escalas de detección de la demencia.
Los resultados de estas evaluaciones requieren una revisión en el contexto de cada paciente. Cada administrador debe recordar que una prueba de cribado no es un sustituto de un estudio de diagnóstico. Por último, cabe mencionar que ningún dato actual apoya el uso de evaluaciones cognitivas en pacientes asintomáticos.
Dominios neuropsicológicos
Las evaluaciones cognitivas valoran el deterioro cognitivo mediante la evaluación de los dominios neuropsicológicos. A continuación se ofrece una breve explicación de los dominios que se evalúan con frecuencia.
Lenguaje
El dominio del lenguaje implica nombrar, leer, escribir y repetir palabras. Algunos profesionales evaluarán el lenguaje anotando las habilidades comunicativas del paciente a lo largo de la entrevista. Hay muchas formas de evaluar el lenguaje. Dos pruebas neurocognitivas son el Test de Nombres de Boston y la Asociación Oral Controlada de Palabras. Hay que tener en cuenta que hay una parte del dominio del lenguaje que puede deteriorarse levemente con el envejecimiento normal. La afasia expresiva, que es la incapacidad de encontrar palabras, puede deteriorarse con el envejecimiento normal.
Función ejecutiva
Esta evaluación abarca la organización, la planificación, la memoria de trabajo, la flexibilidad mental, la elaboración de listas y la ejecución de tareas. Un ejemplo de deterioro de la función ejecutiva podría ser un paciente que no puede seguir recetas o cocinar tan bien como antes. A menudo, la prueba de la función ejecutiva consiste en nombrar el mayor número posible de elementos categóricos; por ejemplo: nombrar el mayor número posible de animales en un minuto. Otras pruebas neuropsicológicas son las Pruebas de Creación de Senderos A y B y la Prueba de Clasificación de Wisconsin.
Razonamiento abstracto
El razonamiento abstracto se refiere al análisis de la información, la detección de patrones y relaciones, o la resolución de problemas en un nivel intangible y teórico. Un ejemplo de habilidades de razonamiento abstracto sería la capacidad de identificar patrones y/o relaciones entre cosas que no parecen ser similares. Otro ejemplo sería la capacidad de resolver problemas sin los conocimientos que normalmente se necesitarían para resolverlos. El razonamiento abstracto suele evaluarse haciendo que el paciente describa símiles, analogías, proverbios o refranes. Por ejemplo, reconocer la relación entre un avión y una bicicleta es que ambos son medios de transporte. Algunas pruebas neuropsicológicas de razonamiento abstracto incluyen la prueba de abstracción Shipley-2, la prueba de proverbios de Gorham, la prueba de analogía de nivel conceptual y la prueba de logro de conceptos verbales.
Memoria
La memoria es el mecanismo que toma la información y luego la codifica, almacena y recupera para su uso posterior. Los diferentes tipos de memoria hacen que este ámbito sea muy complicado.
La memoria se divide en memoria a corto plazo y a largo plazo. La memoria a corto plazo es capaz de tomar pequeños fragmentos de información y utilizarlos durante un breve período. La memoria a largo plazo se subdivide en procedimental y declarativa, que a su vez se divide en episódica y semántica. La memoria procedimental es el almacenamiento de información que se utiliza para realizar o completar tareas que se hacen a menudo, como conducir un coche. La memoria declarativa es el almacenamiento y el recuerdo de hechos y acontecimientos, como el cumpleaños de un miembro de la familia. La memoria episódica es el almacenamiento de información contextual o el recuerdo de cosas de una experiencia específica. Un ejemplo de memoria episódica es que el paciente recuerde lo que hizo en su último cumpleaños. La memoria semántica es un conocimiento más general o una memoria basada en hechos e incluiría temas aprendidos como las matemáticas.
Debido a que la memoria es tan compleja, es esencial reconocer y documentar qué es exactamente lo que se está evaluando durante esta parte de la evaluación. El deterioro de la memoria puede ser fácil de identificar a partir de la historia del paciente, pero también puede disfrazarse de otras cosas, como tener problemas para aprender información nueva. También hay que tener en cuenta que el envejecimiento normal puede deteriorar ligeramente la memoria. Las actividades de la vida diaria de un paciente que envejece normalmente permanecerán intactas.
Atención/Concentración
Las pruebas de atención y concentración suelen realizarse conjuntamente. Con frecuencia se evalúan deletreando palabras hacia atrás y/o restando números en serie desde un punto de partida grande, como el MoCA, en el que el examinador pide al paciente que reste siete de 100 en cinco incrementos. Algunos clínicos observan al paciente y evalúan su nivel de atención a lo largo de la entrevista. Un ejemplo de prueba neuropsicológica que reconoce la atención y la concentración es el Test de Rendimiento Continuo de Connors.
Habilidades visoespaciales
Este concepto es la capacidad de una persona para conceptualizar y manipular objetos bidimensionales y tridimensionales. Las pruebas suelen consistir en la copia de figuras, el diseño de bloques o los dibujos de relojes. Este conjunto de habilidades puede ser difícil de evaluar mientras se realiza una historia clínica, pero podría presentarse como un paciente que de repente tiene dificultades para aparcar su coche en paralelo o para sufrir pequeños accidentes. En neuropsicología, un ejemplo de prueba utilizada para estas habilidades es la prueba de copia de figuras complejas de Rey-Osterrieth.