DISCUSIÓN
Aunque la FP es una lesión urológica poco frecuente, su incidencia está probablemente infravalorada, ya que los pacientes pueden no acudir a los servicios de urgencias por vergüenza. Este hecho, combinado con el deficiente sistema de salud pública en Brasil, puede explicar el largo lapso de tiempo observado en este estudio entre la ocurrencia del traumatismo y el ingreso hospitalario, que osciló entre 2 y 504 horas (media de 18,5 horas). Incluso con un retraso en el tratamiento de 21 días, no identificamos una diferencia estadística entre el tiempo de reparación de la FP y las complicaciones, como las tasas de urgencias o de curvatura del pene.
Hay varias causas de FP descritas en la literatura en diferentes regiones del mundo. La etiología más común en los países occidentales es la relación sexual (4, 7). En los países orientales, hay una mayor incidencia de casos asociados a la manipulación del pene debido a la práctica del «thagaandan», en la que los pacientes doblan la porción distal del eje del pene mientras mantienen la parte proximal en su lugar para lograr la detumescencia forzada (2). Otras prácticas, como la masturbación, las caídas sobre el pene erecto y rodar en la cama, también se han señalado como causas en estudios anteriores (8). El Atat et al. (9) describieron su experiencia con 300 casos de fracturas de pene y la etiología fue la masturbación en 180 casos (60%), rodar en la cama en 63 casos (21%) y las relaciones sexuales en 57 casos (19%). En nuestro estudio, observamos que la actividad sexual fue el mecanismo más común de traumatismo, representado principalmente por las relaciones sexuales (88,5%). Como se señaló en un artículo anterior de nuestro grupo, las posiciones «a lo perrito» y «hombre encima» mostraron más asociaciones con lesiones graves, como fracturas bilaterales del cuerpo cavernoso y lesiones uretrales (10).
La PF es más frecuente en individuos jóvenes, con edades medias situadas principalmente en la cuarta década (7, 11). En nuestra serie, la edad de los pacientes oscilaba entre los 18 y los 69 años (media de 38,2 años).
La recurrencia de la FP es aún más rara, con pocos casos descritos en la literatura internacional (12). Nosotros sólo encontramos tres (1%) pacientes con refractura. Todos presentaban el segundo episodio con lesión en el mismo punto de la reparación primaria, pero sólo se observó afectación contralateral en un caso.
Para la mayoría de los autores, el diagnóstico de la FP es eminentemente clínico, sin necesidad de pruebas adicionales al existir una presentación clínica típica. La tríada típica de hematoma, detumescencia y chasquido es un hallazgo diagnóstico clave en la evaluación inicial de estos pacientes. Según Zargooshi (2), teniendo en cuenta la excelente precisión del diagnóstico clínico, no es necesario realizar ninguna prueba diagnóstica auxiliar. De 362 pacientes operados, en 352 se demostró intraoperatoriamente que tenían FP y en 10 sólo había lesión venosa del pene. El diagnóstico de la FP en estos 10 casos fue realizado por nuestros residentes junior, que operaron ellos mismos a los pacientes. En un estudio realizado por Koifman et al. (4), los autores introdujeron el concepto de traumatismo peneano con baja sospecha de FP en la evaluación de los casos dudosos. Este nuevo concepto describe a los pacientes con un traumatismo romo del pene erecto y sin dolor o detumescencia peneana inmediata tras el evento traumático, la presencia de un hematoma de leve a moderado; y los resultados de la exploración física, incluida la palpación de los cuerpos cavernosos no lesionados. Un reciente metanálisis revela que 31 autores no utilizaron imágenes, 22 autores utilizaron varias modalidades de imagen para confirmar el diagnóstico: USG, cavernografía, RGU y RMN (13). En nuestro estudio, todos los pacientes presentaban hematoma peneano al ingreso, asociado a detumescencia en el 82,6% de los casos y sonido de chasquido en el 76,3%. Sólo en el 6,6% de los casos dudosos se realizó una USG y en el 0,7% una RMN de pene (Figura 4). La UGR puede mostrar resultados falsos negativos hasta en el 28,5% de los casos (14). Aunque la UGR se realizó en 25 de nuestros casos, creemos que la exploración complementaria no es necesaria en los casos de sospecha de lesión uretral en los que la técnica de degloving peneano proporciona una excelente exposición de la uretra y los cuerpos cavernosos en toda su extensión. Las lesiones uretrales se detectan fácilmente en el periodo intraoperatorio. Prueba de ello es que en los últimos 13 pacientes sólo se ha realizado RGU en un caso.
Figura 4 Paciente con cuadro clínico dudoso de FP sometido a RMN peneana que demuestra rotura de la base del cuerpo cavernoso derecho con hematoma moderado en imágenes axiales y sagitales (A+B). Ecografía que demuestra rotura de la base del cuerpo cavernoso derecho con hematoma leve en otro paciente con cuadro clínico dudoso de FP (C).
Aunque según la mayoría de las series el diagnóstico de FP se realiza sólo por los hallazgos clínicos, la USG puede utilizarse para confirmar el diagnóstico y localizar el lugar de la rotura de la albugínea y excluir la presencia de una lesión uretral.
Esto permite el acceso al punto exacto de la lesión a través de una pequeña incisión en la piel evitando las complicaciones del degloving y la postectomía (15) Mazaris (16), presentó su experiencia con la reparación quirúrgica inmediata de ocho pacientes con FP, utilizando una incisión ventral en la línea media del rafe del pene. En seis pacientes el diagnóstico fue confirmado por USG. Según los autores, este enfoque consigue buenos resultados tempranos y tardíos, tiene la ventaja de acceder directamente a los cuerpos cavernosos y a la uretra anterior, con una incisión cutánea mínima. Más recientemente, Mao (17), describió un estudio con 46 casos de FP tratados utilizando la incisión circular proximal coronal en 16 y la incisión longitudinal local en los otros 30, según la localización de la rotura en la USG. Catorce de los 16 casos de incisión circular degloving presentaron edema postoperatorio a corto plazo en el prepucio, pero no se observaron complicaciones postoperatorias en ninguno de los casos de incisión local. Los autores concluyeron que la incisión longitudinal local es suficiente para reparar la túnica albugínea, sin afectar al riego sanguíneo ni al reflujo linfático, con una baja tasa de complicaciones. Sin embargo, defienden el degloving cuando existen lesiones bilaterales de los cuerpos cavernosos y lesiones uretrales. La incisión circular subcoronal y el degloving del pene con postectomía en pacientes no circuncidados fue la técnica estandarizada en nuestro estudio. Encontramos necrosis cutánea postoperatoria en dos de los 288 casos, lo que supone sólo el 0,6% de nuestra muestra total.
La presencia de lesión uretral asociada a la FP se ha comunicado en un 3-38% (18). Generalmente se asocia a un traumatismo de alta energía que da lugar a una afectación bilateral de los cuerpos cavernosos. El-Ass-my et al. (19) informaron de 14 casos de lesión uretral y todas las lesiones estaban localizadas al mismo nivel que los cuerpos cavernosos, que fueron parciales en 11 casos y completas en tres. Todos los pacientes tuvieron un flujo urinario normal, excepto uno, que desarrolló un estrechamiento uretral relativo que requirió dilataciones periódicas durante un mes. Entre 312 casos de FP, Derouiche et al. (20) realizaron un estudio retrospectivo de una serie de 10 casos de lesión uretral en los que no se observó ninguna estenosis uretral tras la reconstrucción.
En nuestro estudio, se observaron lesiones uretrales en el 18,7% de los casos, incluyendo 39 (13,5%) lesiones parciales y 15 (5,2%) lesiones totales. La rotura completa de la uretra se asoció con una lesión bilateral en el cuerpo cavernoso en todos los casos. Sólo dos (3,7%) pacientes tuvieron complicaciones tras la reconstrucción de la uretra (fístula uretro-cutánea y absceso subcutáneo adyacente a la zona de anastomosis).
El tratamiento quirúrgico de la PF puede dar lugar a varias complicaciones sexuales a largo plazo. Zargooshi (2) evaluó a 352 pacientes operados de FP, y ocho tenían quejas sexuales en el seguimiento, incluyendo eyaculación precoz, disfunción eréctil, trastorno de hipodérmico, ansiedad, depresión y conflicto marital. El Atat et al. (9) describieron su experiencia con 300 casos de PF y observaron complicaciones en 40 pacientes (13,3%), de los cuales 14 (23,3%) desarrollaron curvatura del pene, 10 tenían nódulos penianos (3,34) y dos sufrían disfunción eréctil (0,6%). En nuestro estudio, de 61 pacientes que participaron en un seguimiento de al menos seis meses, nueve (14,7%) desarrollaron disfunción eréctil y ocho (13,1%) tuvieron curvatura del pene.
Hay que mencionar algunas limitaciones de este estudio: Los datos están limitados por la naturaleza retrospectiva del estudio, pero hasta donde sabemos, ésta es la cuarta serie de casos más grande publicada en la literatura.